Sindrom Neuroleptik Maligna

G21.0 Sindrom Neuroleptik Maligna

Individu dengan sindrom neuroleptik maligna umumnya telah terpapar antagonis dopamin dalam waktu 72 jam sebelum munculnya gejala. Hipertermia (suhu >100,4°F atau >38,0°C pada sekurang-kurangnya dua kali pengukuran melalui mulut), yang disertai diaforesis atau keringat berlebihan, merupakan karakteristik pembeda sindrom neuroleptik maligna dari efek samping neurologis lainnya akibat obat antipsikotik dan agen penghambat reseptor dopamin lainnya. Peningkatan suhu tubuh yang sangat tinggi, yang mencerminkan gangguan pada mekanisme termoregulasi pusat, semakin mendukung diagnosis sindrom neuroleptik maligna. Rigiditas menyeluruh, yang dalam bentuk paling berat digambarkan sebagai rigiditas “pipa timbal” dan biasanya tidak memberikan respons terhadap obat antiparkinson, merupakan karakteristik utama gangguan ini dan dapat disertai gejala neurologis lainnya (misalnya, tremor, sialorea, akinesia, distonia, trismus, mioklonus, disartria, disfagia, dan rabdomiolisis). Peningkatan kadar kreatin kinase hingga sekurang-kurangnya empat kali batas atas nilai normal sering ditemukan. Perubahan status mental, yang ditandai dengan delirium atau perubahan kesadaran mulai dari stupor hingga koma, sering kali merupakan tanda awal sindrom neuroleptik maligna. Individu yang mengalami kondisi ini mungkin tampak terjaga, tetapi terlihat kebingungan dan tidak memberikan respons, sesuai dengan gambaran stupor katatonik. Aktivasi dan ketidakstabilan sistem saraf otonom, yang dimanifestasikan melalui takikardia (frekuensi denyut jantung >25% di atas nilai dasar), diaforesis, peningkatan tekanan darah (sistolik atau diastolik ≥25% di atas nilai dasar) atau fluktuasi tekanan darah (perubahan tekanan diastolik ≥20 mmHg atau perubahan tekanan sistolik ≥25 mmHg dalam waktu 24 jam), inkontinensia urine, dan pucat, dapat ditemukan kapan saja, tetapi memberikan petunjuk awal yang penting untuk diagnosis. Takipnea (frekuensi pernapasan >50% di atas nilai dasar) sering terjadi, dan distres pernapasan akibat asidosis metabolik, hipermetabolisme, keterbatasan gerakan dinding dada, pneumonia aspirasi, atau emboli paru dapat muncul dan menyebabkan henti napas mendadak.

Meskipun beberapa kelainan laboratorium berkaitan dengan sindrom neuroleptik maligna, tidak ada satu pun kelainan yang bersifat spesifik untuk diagnosis tersebut. Individu dengan sindrom neuroleptik maligna mungkin mengalami leukositosis, asidosis metabolik, hipoksia, penurunan konsentrasi zat besi dalam serum, serta peningkatan kadar enzim otot dan katekolamin dalam serum. Hasil analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan pencitraan saraf umumnya normal, sedangkan elektroensefalografi menunjukkan perlambatan aktivitas secara menyeluruh. Temuan autopsi pada kasus yang berakibat fatal bersifat tidak spesifik dan bervariasi, bergantung pada komplikasi yang terjadi.

Bukti dari berbagai penelitian berbasis basis data menunjukkan bahwa angka kejadian sindrom neuroleptik maligna berkisar antara 0,01%–0,02% pada individu yang menerima pengobatan antipsikotik. Suatu penelitian berbasis populasi yang dilakukan di Hong Kong menemukan risiko kejadian sebesar 0,11% pada individu yang menerima pengobatan antipsikotik.

Perkembangan tanda dan gejala dari waktu ke waktu memberikan petunjuk penting untuk diagnosis dan prognosis sindrom neuroleptik maligna. Perubahan status mental dan tanda-tanda neurologis lainnya biasanya mendahului munculnya tanda-tanda sistemik. Awitan gejala bervariasi, mulai dari beberapa jam hingga beberapa hari setelah dimulainya penggunaan obat. Beberapa kasus berkembang dalam waktu 24 jam setelah dimulainya penggunaan obat, sebagian besar terjadi dalam minggu pertama, dan hampir seluruh kasus muncul dalam waktu 30 hari. Setelah sindrom ini didiagnosis dan obat antipsikotik oral serta agen penghambat reseptor dopamin lainnya dihentikan, sindrom neuroleptik maligna umumnya bersifat dapat membaik dengan sendirinya pada sebagian besar kasus. Rata-rata waktu pemulihan setelah penghentian obat adalah 7–10 hari, dengan sebagian besar individu pulih dalam waktu 1 minggu dan hampir seluruhnya pulih dalam waktu 30 hari. Durasi gangguan dapat berlangsung lebih lama apabila melibatkan obat antipsikotik kerja panjang. Terdapat laporan mengenai individu yang masih mengalami tanda-tanda neurologis residual selama beberapa minggu setelah gejala hipermetabolik akut menghilang. Pemulihan gejala secara menyeluruh dapat dicapai pada sebagian besar kasus sindrom neuroleptik maligna. Namun, angka kematian sebesar 10%–20% telah dilaporkan ketika gangguan ini tidak dikenali. Meskipun banyak individu tidak mengalami kekambuhan sindrom neuroleptik maligna ketika kembali diberikan obat antipsikotik, sebagian individu mengalaminya, terutama apabila obat antipsikotik diberikan kembali dalam waktu singkat setelah suatu episode.

Sindrom neuroleptik maligna merupakan risiko potensial bagi setiap individu setelah pemberian obat antipsikotik atau agen penghambat reseptor dopamin lainnya. Sindrom ini tidak spesifik terhadap diagnosis neuropsikiatri tertentu dan dapat terjadi pada individu tanpa gangguan mental yang dapat didiagnosis apabila mereka menerima antagonis dopamin. Faktor klinis, sistemik, dan metabolik yang berkaitan dengan peningkatan risiko sindrom neuroleptik maligna meliputi agitasi, kelelahan berat, dehidrasi, dan defisiensi zat besi. Riwayat episode sebelumnya yang berkaitan dengan penggunaan obat antipsikotik dan agen penghambat reseptor dopamin lainnya telah dilaporkan pada 15%–20% kasus indeks, yang menunjukkan adanya kerentanan mendasar pada sebagian individu. Namun, temuan genetik berdasarkan polimorfisme reseptor neurotransmiter belum berhasil direplikasi secara konsisten.

Hampir seluruh obat antipsikotik dan agen penghambat reseptor dopamin lainnya telah dikaitkan dengan sindrom neuroleptik maligna, meskipun antipsikotik berpotensi tinggi memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan obat berpotensi rendah dan antipsikotik atipikal. Bentuk gangguan yang parsial atau lebih ringan mungkin berkaitan dengan penggunaan antipsikotik yang lebih baru, tetapi tingkat keparahan sindrom neuroleptik maligna juga bervariasi pada penggunaan obat-obatan yang lebih lama. Agen penghambat reseptor dopamin yang digunakan dalam lingkungan medis (misalnya, metoklopramid dan proklorperazin) juga telah dikaitkan dengan sindrom ini. Rute pemberian parenteral, peningkatan dosis secara cepat, dan dosis total obat yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko. Namun, sindrom neuroleptik maligna biasanya terjadi pada rentang dosis terapeutik obat antipsikotik dan agen penghambat reseptor dopamin lainnya.

Diagnosis Banding

Sindrom neuroleptik maligna harus dibedakan dari kondisi neurologis atau medis serius lainnya, termasuk infeksi sistem saraf pusat, kondisi inflamasi atau autoimun, status epileptikus, lesi struktural subkortikal, dan kondisi sistemik (misalnya, feokromositoma, tirotoksikosis, tetanus, dan sengatan panas).

Sindrom neuroleptik maligna juga harus dibedakan dari sindrom serupa yang disebabkan oleh penggunaan zat atau obat-obatan lainnya, seperti sindrom serotonin; sindrom hipertermia parkinsonisme setelah penghentian agonis dopamin secara mendadak; sindrom putus alkohol atau sedatif; hipertermia maligna yang terjadi selama anestesi; hipertermia yang berkaitan dengan penyalahgunaan stimulan dan halusinogen; serta keracunan atropin akibat penggunaan antikolinergik.

Dalam kasus yang jarang terjadi, individu dengan skizofrenia atau gangguan suasana perasaan mungkin menunjukkan katatonia maligna, yang dapat sulit dibedakan dari sindrom neuroleptik maligna. Beberapa peneliti menganggap sindrom neuroleptik maligna sebagai bentuk katatonia maligna yang diinduksi oleh obat.