Agoraphobia
Ketakutan atau kecemasan yang nyata terhadap dua (atau lebih) dari lima situasi berikut: (1) Menggunakan transportasi umum (misalnya, mobil, bus, kereta api, kapal, atau pesawat terbang). (2) Berada di ruang terbuka (misalnya, tempat parkir, pasar, atau jembatan). (3) Berada di tempat tertutup (misalnya, toko, gedung pertunjukan, atau bioskop). (4) Berdiri dalam antrean atau berada di tengah kerumunan. (5) Berada di luar rumah seorang diri.
Individu takut atau menghindari situasi-situasi tersebut karena adanya pemikiran bahwa melarikan diri mungkin sulit atau bantuan mungkin tidak tersedia apabila muncul gejala menyerupai panik atau gejala lain yang menyebabkan ketidakmampuan atau rasa malu (misalnya, ketakutan terhadap jatuh pada individu usia lanjut; ketakutan terhadap inkontinensia).
Situasi agorafobik hampir selalu menimbulkan ketakutan atau kecemasan.
Situasi agorafobik secara aktif dihindari, mengharuskan kehadiran seorang pendamping, atau dihadapi dengan ketakutan atau kecemasan yang sangat intens.
Ketakutan atau kecemasan tersebut tidak sebanding dengan bahaya nyata yang ditimbulkan oleh situasi agorafobik maupun dengan konteks sosiokultural.
Ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar tersebut bersifat menetap, biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih.
Ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar tersebut menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.
Apabila terdapat kondisi medis lainnya (misalnya, penyakit radang usus atau penyakit Parkinson), ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar tersebut jelas bersifat berlebihan.
Ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gejala gangguan mental lainnya. Sebagai contoh, gejala-gejala tersebut tidak terbatas pada fobia spesifik tipe situasional; tidak hanya melibatkan situasi sosial (seperti pada gangguan kecemasan sosial); dan tidak secara eksklusif berkaitan dengan obsesi (seperti pada gangguan obsesif-kompulsif), kekurangan atau cacat yang dirasakan pada penampilan fisik (seperti pada gangguan dismorfik tubuh), pengingat terhadap peristiwa traumatis (seperti pada gangguan stres pascatrauma), atau ketakutan terhadap perpisahan (seperti pada gangguan kecemasan perpisahan).
Catatan: Agorafobia didiagnosis tanpa bergantung pada ada atau tidaknya gangguan panik. Apabila gambaran klinis individu memenuhi kriteria gangguan panik dan agorafobia, kedua diagnosis tersebut harus ditegakkan.
Karakteristik utama agorafobia adalah ketakutan atau kecemasan yang nyata yang dipicu oleh paparan nyata atau antisipasi terhadap berbagai situasi (Kriteria A). Diagnosis mengharuskan adanya gejala yang muncul dalam setidaknya dua dari lima situasi berikut: 1) menggunakan transportasi umum, seperti mobil, bus, kereta api, kapal, atau pesawat terbang; 2) berada di ruang terbuka, seperti tempat parkir, pasar, atau jembatan; 3) berada di tempat tertutup, seperti toko, gedung pertunjukan, atau bioskop; 4) berdiri dalam antrean atau berada di tengah kerumunan; atau 5) berada di luar rumah seorang diri. Contoh-contoh pada setiap situasi tersebut tidak mencakup seluruh kemungkinan; situasi lainnya juga dapat menjadi sumber ketakutan. Ketika mengalami ketakutan dan kecemasan yang dipicu oleh situasi-situasi tersebut, individu biasanya memiliki pemikiran bahwa sesuatu yang buruk mungkin akan terjadi (Kriteria B). Individu sering kali meyakini bahwa melarikan diri dari situasi tersebut mungkin sulit (misalnya, “Saya tidak bisa keluar dari sini”) atau bahwa bantuan mungkin tidak tersedia (misalnya, “Tidak ada seorang pun yang dapat membantu saya”) apabila muncul gejala menyerupai panik atau gejala lain yang menyebabkan ketidakmampuan atau rasa malu. “Gejala menyerupai panik” mengacu pada salah satu dari 13 gejala yang termasuk dalam kriteria serangan panik, seperti pusing, perasaan hampir pingsan, dan ketakutan akan kematian. “Gejala lain yang menyebabkan ketidakmampuan atau rasa malu” mencakup gejala seperti muntah dan gejala penyakit radang usus, serta ketakutan terhadap jatuh pada orang dewasa usia lanjut atau perasaan disorientasi dan tersesat pada anak-anak.
Tingkat ketakutan yang dialami dapat bervariasi bergantung pada kedekatan individu dengan situasi yang ditakuti dan dapat muncul ketika mengantisipasi maupun ketika benar-benar berada dalam situasi agorafobik. Selain itu, ketakutan atau kecemasan dapat muncul dalam bentuk serangan panik dengan gejala lengkap atau gejala terbatas (yaitu, serangan panik yang dapat diperkirakan). Ketakutan atau kecemasan muncul hampir setiap kali individu berhadapan dengan situasi yang ditakuti (Kriteria C). Dengan demikian, individu yang hanya sesekali mengalami kecemasan dalam situasi agorafobik (misalnya, merasa cemas ketika berdiri dalam antrean hanya pada satu dari setiap lima kesempatan) tidak akan didiagnosis mengalami agorafobia. Individu secara aktif menghindari situasi tersebut, membutuhkan kehadiran seorang pendamping, atau apabila tidak mampu atau memutuskan untuk tidak menghindarinya, situasi tersebut menimbulkan ketakutan atau kecemasan yang sangat intens (Kriteria D). Penghindaran aktif berarti individu melakukan perilaku yang secara sengaja dirancang untuk mencegah atau meminimalkan kontak dengan situasi agorafobik. Penghindaran dapat bersifat perilaku (misalnya, mengubah rutinitas sehari-hari, memilih pekerjaan yang dekat dengan rumah agar tidak perlu menggunakan transportasi umum, atau mengatur pengantaran makanan agar tidak perlu memasuki toko dan supermarket) maupun kognitif (misalnya, menggunakan pengalihan perhatian untuk menghadapi situasi agorafobik). Perilaku menghindar dapat menjadi begitu berat sehingga individu sama sekali tidak dapat meninggalkan rumah. Sering kali, individu lebih mampu menghadapi situasi yang ditakuti apabila didampingi oleh seseorang, seperti pasangan, teman, atau tenaga kesehatan. Selain itu, individu mungkin menggunakan perilaku pengamanan (misalnya, duduk di dekat pintu keluar ketika menggunakan transportasi umum atau menonton film di bioskop) agar lebih mampu bertahan dalam situasi tersebut.
Ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar harus tidak sebanding dengan bahaya nyata yang ditimbulkan oleh situasi agorafobik maupun dengan konteks sosiokultural (Kriteria E). Membedakan ketakutan agorafobik yang tidak proporsional dan bermakna secara klinis dari ketakutan yang wajar (misalnya, tidak ingin meninggalkan rumah ketika terjadi badai besar) atau dari situasi yang dianggap berbahaya (misalnya, berjalan di tempat parkir atau menggunakan transportasi umum di wilayah dengan tingkat kriminalitas tinggi) merupakan hal yang penting karena beberapa alasan. Pertama, perilaku yang dianggap sebagai penghindaran mungkin sulit dinilai dalam berbagai budaya dan konteks sosiokultural (misalnya, dalam beberapa wilayah di dunia, menghindari keluar rumah seorang diri dianggap sesuai secara sosiokultural bagi perempuan Muslim yang ortodoks sehingga perilaku menghindar tersebut tidak dianggap sebagai indikasi agorafobia). Kedua, orang dewasa usia lanjut cenderung terlalu mengaitkan ketakutan mereka dengan keterbatasan akibat pertambahan usia dan lebih kecil kemungkinannya untuk menilai bahwa ketakutan mereka tidak sebanding dengan risiko yang sebenarnya. Ketiga, individu dengan agorafobia cenderung melebih-lebihkan bahaya yang berkaitan dengan gejala menyerupai panik atau gejala fisik lainnya. Agorafobia hanya boleh didiagnosis apabila ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar bersifat menetap (Kriteria F) dan menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya (Kriteria G). Ketentuan durasi “biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih” dimaksudkan untuk mengecualikan individu yang mengalami masalah sementara dalam jangka waktu singkat.
Dalam bentuk yang paling berat, agorafobia dapat menyebabkan individu sama sekali tidak mampu meninggalkan rumah, sehingga mereka tidak dapat keluar dari tempat tinggalnya dan bergantung pada orang lain untuk memperoleh layanan atau bantuan, bahkan untuk memenuhi kebutuhan dasar. Perasaan kehilangan semangat atau keyakinan diri, gejala depresif, serta penyalahgunaan alkohol dan obat penenang sebagai strategi pengobatan diri sendiri yang tidak tepat merupakan hal yang umum ditemukan.
Setiap tahun, sekitar 1%–1,7% remaja dan orang dewasa di seluruh dunia mengalami gejala yang memenuhi kriteria diagnostik agorafobia. Perempuan memiliki kemungkinan dua kali lebih besar dibandingkan laki-laki untuk mengalami agorafobia. Agorafobia dapat terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi angka kejadian mencapai puncaknya pada masa remaja akhir dan masa dewasa awal. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi selama 12 bulan pada individu berusia di atas 65 tahun yang tinggal di Amerika Serikat adalah 0,4%, sedangkan pada individu berusia di atas 55 tahun di Eropa dan Amerika Utara adalah 0,5%. Sekitar 0,2%–0,8% populasi orang dewasa di berbagai negara memiliki diagnosis agorafobia tanpa gangguan panik dalam 12 bulan terakhir.
Persentase individu dengan agorafobia yang melaporkan bahwa serangan panik atau gangguan panik telah terjadi sebelum onset agorafobia berkisar antara 30% pada sampel komunitas hingga lebih dari 50% pada sampel klinis.
Pada dua pertiga dari seluruh kasus agorafobia, onset awal terjadi sebelum usia 35 tahun, dengan rata-rata usia onset 21 tahun. Namun, usia onset agorafobia yang tidak didahului oleh serangan panik atau gangguan panik adalah 25–29 tahun. Onset pertama pada masa kanak-kanak jarang terjadi. Terdapat risiko kejadian yang cukup besar pada masa remaja dan dewasa awal, dengan indikasi adanya fase kedua peningkatan risiko kejadian setelah usia 40 tahun. Sekitar 10% orang dewasa usia lanjut dengan agorafobia melaporkan bahwa episode agorafobia pertama mereka terjadi setelah usia 65 tahun.
Perjalanan agorafobia biasanya bersifat menetap dan kronis. Remisi penuh jarang terjadi (10%), kecuali apabila agorafobia mendapatkan pengobatan. Individu dengan gangguan panik dan agorafobia yang muncul sebagai komorbid lebih mungkin mengalami kekambuhan gejala setelah periode remisi apabila memiliki usia onset yang lebih dini (kurang dari 20 tahun). Pada agorafobia yang lebih berat, angka remisi penuh menurun, sedangkan angka kekambuhan dan kronisitas meningkat. Sekitar 36% individu dengan agorafobia yang mencapai remisi pada akhirnya mengalami kekambuhan. Berbagai gangguan lainnya, terutama gangguan kecemasan lainnya, gangguan depresif, gangguan penggunaan zat, dan gangguan kepribadian, dapat memperumit perjalanan agorafobia. Perjalanan dan hasil jangka panjang agorafobia berkaitan dengan peningkatan risiko yang substansial terhadap munculnya gangguan depresi mayor sekunder, gangguan depresif persisten, dan gangguan penggunaan zat.
Karakteristik klinis agorafobia relatif konsisten sepanjang rentang kehidupan, meskipun jenis situasi agorafobik yang memicu ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar, serta jenis kognisi yang dialami, dapat bervariasi. Sebagai contoh, pada anak-anak, berada di luar rumah seorang diri merupakan situasi yang paling sering ditakuti, sedangkan pada orang dewasa usia lanjut, situasi yang paling sering ditakuti adalah berada di toko, berdiri dalam antrean, dan berada di ruang terbuka. Selain itu, kognisi yang muncul sering berkaitan dengan kemungkinan tersesat (pada anak-anak), mengalami gejala menyerupai panik (pada orang dewasa), atau terjatuh (pada orang dewasa usia lanjut).
Prevalensi agorafobia yang tampaknya rendah pada anak-anak mungkin mencerminkan kesulitan dalam melaporkan gejala. Oleh karena itu, asesmen pada anak-anak usia dini mungkin memerlukan pengumpulan informasi dari berbagai sumber, termasuk orang tua atau guru. Remaja, terutama laki-laki, mungkin kurang bersedia dibandingkan orang dewasa untuk membicarakan secara terbuka ketakutan dan perilaku menghindar yang berkaitan dengan agorafobia. Namun, agorafobia dapat terjadi sebelum masa dewasa dan perlu dinilai pada anak-anak serta remaja. Pada orang dewasa usia lanjut, gangguan gejala somatik yang muncul sebagai komorbid, adanya komplikasi medis, dan gangguan motorik (misalnya, sensasi akan terjatuh) sering disebutkan oleh individu sebagai alasan ketakutan dan perilaku menghindar mereka. Dalam keadaan tersebut, penilaian harus dilakukan secara hati-hati untuk menentukan apakah ketakutan dan perilaku menghindar tidak sebanding dengan bahaya nyata yang ada.
Inhibisi perilaku, afektivitas negatif (neurotisisme), sensitivitas terhadap kecemasan, dan kecemasan sebagai sifat kepribadian memiliki hubungan yang erat dengan agorafobia, tetapi juga relevan dengan sebagian besar gangguan kecemasan (fobia spesifik, gangguan kecemasan sosial, gangguan panik, dan gangguan kecemasan menyeluruh). Sensitivitas terhadap kecemasan (yaitu, kecenderungan untuk meyakini bahwa gejala kecemasan berbahaya) juga merupakan karakteristik individu dengan agorafobia.
Peristiwa negatif pada masa kanak-kanak (misalnya, perpisahan atau kematian orang tua) dan peristiwa lain yang menimbulkan stres, seperti mengalami penyerangan atau perampokan, berkaitan dengan onset agorafobia. Selain itu, individu dengan agorafobia menggambarkan suasana keluarga dan perilaku pengasuhan anak sebagai kondisi yang ditandai oleh berkurangnya kehangatan dan meningkatnya sikap terlalu protektif.
Heritabilitas agorafobia adalah 61%. Di antara berbagai jenis fobia, agorafobia memiliki hubungan yang paling kuat dan paling spesifik dengan faktor genetik yang mencerminkan kecenderungan untuk mengalami fobia. Riwayat keluarga dengan gangguan kecemasan berkaitan dengan usia onset agorafobia yang lebih dini (kurang dari 27 tahun), dan riwayat keluarga dengan gangguan panik secara khusus berkaitan dengan agorafobia.
Perempuan memiliki pola gangguan komorbid yang berbeda dibandingkan laki-laki. Sejalan dengan perbedaan berdasarkan gender dalam prevalensi gangguan mental, laki-laki memiliki angka gangguan penggunaan zat komorbid yang lebih tinggi.
Sekitar 15% individu dengan agorafobia melaporkan pikiran atau perilaku bunuh diri. Pada individu dengan gangguan panik, gejala agorafobia dapat menjadi faktor risiko munculnya pikiran bunuh diri.
Seperti sebagian besar gangguan kecemasan lainnya, agorafobia berkaitan dengan gangguan keberfungsian dan disabilitas yang cukup besar dalam pelaksanaan peran, produktivitas kerja, dan jumlah hari ketika individu tidak dapat menjalankan aktivitas akibat disabilitas. Tingkat keparahan agorafobia merupakan faktor penentu yang kuat terhadap derajat disabilitas, terlepas dari keberadaan gangguan panik, serangan panik, maupun kondisi komorbid lainnya. Individu dengan agorafobia dapat mengalami kondisi ketika mereka sama sekali tidak mampu meninggalkan rumah atau tidak mampu bekerja. Individu dengan gangguan panik yang disertai agorafobia dan memiliki onset dini (sebelum usia 20 tahun) memiliki kemungkinan yang lebih rendah untuk menikah.
Membedakan agorafobia dari fobia spesifik tipe situasional dapat menjadi tantangan dalam beberapa kasus karena kedua kondisi tersebut memiliki sejumlah karakteristik gejala dan kriteria yang serupa. Diagnosis fobia spesifik tipe situasional, bukan agorafobia, harus ditegakkan apabila ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar hanya terbatas pada satu situasi agorafobik. Persyaratan adanya ketakutan terhadap dua atau lebih situasi agorafobik merupakan cara yang kuat untuk membedakan agorafobia dari fobia spesifik, khususnya subtipe situasional. Karakteristik pembeda tambahan mencakup isi kognisi individu. Dengan demikian, apabila suatu situasi ditakuti karena alasan selain gejala menyerupai panik atau gejala lain yang menyebabkan ketidakmampuan atau rasa malu (misalnya, ketakutan akan mengalami bahaya secara langsung akibat situasi itu sendiri, seperti ketakutan pesawat jatuh pada individu yang takut terbang), maka diagnosis fobia spesifik mungkin lebih tepat.
Gangguan kecemasan perpisahan paling baik dibedakan dari agorafobia dengan memeriksa kognisi individu. Pada gangguan kecemasan perpisahan, pemikiran individu berkaitan dengan perpisahan dari orang-orang yang memiliki hubungan penting dengannya dan dari lingkungan rumah (yaitu, orang tua atau figur kelekatan lainnya). Sebaliknya, pada agorafobia, fokus pemikiran individu adalah kemungkinan munculnya gejala menyerupai panik atau gejala lain yang menyebabkan ketidakmampuan atau rasa malu dalam situasi yang ditakuti.
Agorafobia harus dibedakan dari gangguan kecemasan sosial terutama berdasarkan kelompok situasi yang memicu ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar, serta kognisi individu. Pada gangguan kecemasan sosial, fokus ketakutan adalah kemungkinan mendapatkan penilaian negatif dari orang lain.
Apabila kriteria gangguan panik terpenuhi, agorafobia tidak boleh didiagnosis jika perilaku menghindar yang berkaitan dengan serangan panik tidak meluas hingga mencakup penghindaran terhadap dua atau lebih situasi agorafobik.
Gangguan stres akut dan gangguan stres pascatrauma dapat dibedakan dari agorafobia dengan memeriksa apakah ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar hanya berkaitan dengan situasi yang mengingatkan individu pada suatu peristiwa traumatis. Apabila ketakutan, kecemasan, atau perilaku menghindar terbatas pada pengingat trauma, dan perilaku menghindar tidak meluas hingga mencakup dua atau lebih situasi agorafobik, maka diagnosis agorafobia tidak tepat untuk ditegakkan.
Pada gangguan depresi mayor, individu mungkin menghindari meninggalkan rumah karena apati, kehilangan energi, harga diri yang rendah, dan anhedonia. Apabila perilaku menghindar tersebut tidak berkaitan dengan ketakutan terhadap gejala menyerupai panik atau gejala lain yang menyebabkan ketidakmampuan atau rasa malu, maka agorafobia tidak boleh didiagnosis.
Individu dengan kondisi medis tertentu mungkin menghindari berbagai situasi karena adanya kekhawatiran yang realistis mengenai kemungkinan mengalami ketidakmampuan (misalnya, pingsan pada individu dengan serangan iskemik transien) atau mengalami rasa malu (misalnya, diare pada individu dengan penyakit Crohn). Diagnosis agorafobia hanya boleh ditegakkan apabila ketakutan atau perilaku menghindar tersebut jelas berlebihan dibandingkan dengan ketakutan atau penghindaran yang biasanya berkaitan dengan kondisi medis tersebut.
Sekitar 90% individu dengan agorafobia juga mengalami gangguan mental lainnya. Diagnosis tambahan yang paling sering ditemukan adalah gangguan kecemasan lainnya (misalnya, fobia spesifik, gangguan panik, dan gangguan kecemasan sosial), gangguan depresif (gangguan depresi mayor), gangguan stres pascatrauma, dan gangguan penggunaan alkohol. Sementara gangguan kecemasan lainnya (misalnya, gangguan kecemasan perpisahan, fobia spesifik, dan gangguan panik) sering mendahului onset agorafobia, gangguan depresif dan gangguan penggunaan zat biasanya muncul sebagai kondisi sekunder setelah agorafobia. Pada sebagian individu, gangguan penggunaan zat muncul sebelum agorafobia. Individu dengan agorafobia dan gangguan depresi mayor yang muncul sebagai komorbid cenderung memiliki perjalanan agorafobia yang lebih resistan terhadap pengobatan dibandingkan individu yang hanya mengalami agorafobia.
Pilih alat psikotes yang sesuai kebutuhan Anda — untuk pengembangan diri, seleksi kandidat, maupun pemetaan psikologis di lingkungan pendidikan.