Penanda untuk Gangguan Bipolar dan Gangguan Terkait

Tentukan jika:

Dengan Distres Kecemasan

Adanya setidaknya dua gejala berikut selama sebagian besar hari dalam episode manik, hipomanik, atau depresi mayor saat ini pada gangguan bipolar I (atau episode yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I berada dalam remisi parsial atau penuh); atau selama episode hipomanik atau depresi mayor saat ini pada gangguan bipolar II (atau episode yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar II berada dalam remisi parsial atau penuh); atau selama sebagian besar hari ketika gejala muncul pada gangguan siklotimik:

1. Merasa sangat tegang atau berada dalam keadaan siaga yang berlebihan.
2.  Merasa gelisah secara tidak biasa.
3. Kesulitan berkonsentrasi karena kekhawatiran.
4. Ketakutan bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi.
5. Merasa bahwa individu mungkin akan kehilangan kendali atas dirinya sendiri.

Tentukan tingkat keparahan saat ini:

Ringan: Dua gejala.

Sedang: Tiga gejala.

Sedang–berat: Empat atau lima gejala.

Berat: Empat atau lima gejala yang disertai agitasi motorik.

Catatan: Distres kecemasan telah diketahui sebagai karakteristik yang menonjol pada gangguan bipolar maupun gangguan depresi mayor, baik dalam pelayanan kesehatan primer maupun layanan kesehatan mental khusus. Tingkat kecemasan yang tinggi telah dikaitkan dengan risiko bunuh diri yang lebih tinggi, durasi penyakit yang lebih panjang, dan kemungkinan yang lebih besar untuk tidak memberikan respons terhadap pengobatan. Oleh karena itu, penentuan secara akurat mengenai keberadaan dan tingkat keparahan distres kecemasan memiliki manfaat klinis dalam perencanaan pengobatan serta pemantauan respons terhadap pengobatan.

Dengan Karakteristik Campuran

Penanda karakteristik campuran dapat diterapkan pada episode manik, hipomanik, atau depresi mayor saat ini dalam gangguan bipolar I (atau episode yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I berada dalam remisi parsial atau penuh), atau pada episode hipomanik atau depresi mayor saat ini dalam gangguan bipolar II (atau episode yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar II berada dalam remisi parsial atau penuh):

Episode Manik atau Hipomanik dengan Karakteristik Campuran

1. Kriteria lengkap untuk episode manik atau episode hipomanik terpenuhi, dan setidaknya tiga gejala berikut muncul selama sebagian besar hari dalam episode mania atau hipomania saat ini atau yang paling baru terjadi: (1) Disforia yang menonjol atau suasana perasaan depresif sebagaimana ditunjukkan melalui laporan subjektif (misalnya, merasa sedih atau hampa) atau pengamatan orang lain (misalnya, tampak mudah menangis). (2) Penurunan minat atau kesenangan terhadap semua atau hampir semua aktivitas (sebagaimana ditunjukkan melalui laporan subjektif atau pengamatan orang lain). (3) Perlambatan psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati oleh orang lain; bukan sekadar perasaan subjektif bahwa gerakan menjadi lebih lambat). (4) Kelelahan atau kehilangan energi. (5) Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (bukan sekadar menyalahkan diri sendiri atau merasa bersalah karena sedang sakit). (6) Pikiran berulang tentang kematian (bukan hanya ketakutan akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana khusus, atau percobaan bunuh diri maupun rencana khusus untuk melakukan bunuh diri.
2. Gejala campuran tersebut dapat diamati oleh orang lain dan menunjukkan perubahan dari perilaku individu yang biasanya.
3. Pada individu yang gejalanya secara bersamaan memenuhi kriteria lengkap untuk episode mania dan depresi, diagnosis yang harus ditegakkan adalah episode manik dengan karakteristik campuran, karena gangguan keberfungsian yang nyata dan tingkat keparahan klinis dari mania yang memenuhi kriteria lengkap.
4. Gejala campuran tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya, zat yang disalahgunakan, obat-obatan, atau pengobatan lainnya).

Episode Depresif dengan Karakteristik Campuran

1. Kriteria lengkap untuk episode depresi mayor terpenuhi, dan setidaknya tiga gejala manik atau hipomanik berikut muncul selama sebagian besar hari dalam episode depresi saat ini atau yang paling baru terjadi: (1) Suasana perasaan yang meningkat atau ekspansif. (2) Harga diri yang meningkat secara berlebihan atau grandiositas. (3) Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau adanya dorongan untuk terus berbicara. (4) Lompatan gagasan atau pengalaman subjektif bahwa pikiran bergerak dengan sangat cepat. (5) Peningkatan energi atau aktivitas yang berorientasi pada tujuan (baik dalam bidang sosial, pekerjaan atau sekolah, maupun aktivitas seksual). (6) Peningkatan atau keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang memiliki potensi tinggi menimbulkan konsekuensi merugikan (misalnya, berbelanja secara berlebihan tanpa kendali, perilaku seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang ceroboh). (7) Berkurangnya kebutuhan tidur (merasa cukup beristirahat meskipun tidur lebih sedikit daripada biasanya; perlu dibedakan dari insomnia).
2. Gejala campuran tersebut dapat diamati oleh orang lain dan menunjukkan perubahan dari perilaku individu yang biasanya.
3. Pada individu yang gejalanya secara bersamaan memenuhi kriteria lengkap untuk episode mania dan depresi, diagnosis yang harus ditegakkan adalah episode manik dengan karakteristik campuran.
4. Gejala campuran tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya, zat yang disalahgunakan, obat-obatan, atau pengobatan lainnya).

Catatan: Karakteristik campuran yang berkaitan dengan episode depresi mayor telah ditemukan sebagai faktor risiko yang bermakna terhadap perkembangan gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II. Oleh karena itu, pencatatan keberadaan penanda ini memiliki manfaat klinis untuk perencanaan pengobatan dan pemantauan respons terhadap pengobatan.

Dengan Siklus Cepat

Adanya setidaknya empat episode suasana perasaan selama 12 bulan sebelumnya yang memenuhi kriteria episode manik, hipomanik, atau depresi mayor pada gangguan bipolar I, atau yang memenuhi kriteria episode hipomanik atau depresi mayor pada gangguan bipolar II.

Catatan: Episode-episode tersebut dipisahkan oleh periode remisi parsial atau penuh selama setidaknya 2 bulan atau oleh peralihan ke episode dengan polaritas yang berlawanan (misalnya, dari episode depresi mayor menjadi episode manik).

Catatan: Karakteristik utama gangguan bipolar dengan siklus cepat adalah terjadinya setidaknya empat episode suasana perasaan selama 12 bulan sebelumnya. Episode-episode tersebut dapat terjadi dalam kombinasi dan urutan apa pun. Episode harus memenuhi kriteria durasi dan jumlah gejala untuk episode depresi mayor, manik, atau hipomanik, serta harus dipisahkan oleh periode remisi penuh atau peralihan ke episode dengan polaritas yang berlawanan. Episode manik dan hipomanik dihitung sebagai episode yang berada pada kutub yang sama. Selain frekuensi kejadiannya yang lebih tinggi, episode yang muncul dalam pola siklus cepat tidak berbeda dari episode yang terjadi dalam pola tanpa siklus cepat. Episode suasana perasaan yang diperhitungkan dalam penentuan pola siklus cepat tidak mencakup episode yang secara langsung disebabkan oleh suatu zat (misalnya, kokain atau kortikosteroid) atau kondisi medis lainnya.

Dengan Karakteristik Melankolis

1. Salah satu dari karakteristik berikut muncul selama periode paling berat dari episode depresi mayor saat ini (atau episode depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh): (1) Hilangnya kemampuan untuk merasakan kesenangan dalam semua atau hampir semua aktivitas. (2) Tidak adanya respons terhadap stimulus yang biasanya menyenangkan (tidak merasa jauh lebih baik, bahkan untuk sementara waktu, ketika sesuatu yang baik terjadi).
2. Tiga (atau lebih) dari gejala berikut: (1) Kualitas suasana perasaan depresif yang khas, ditandai oleh kesedihan mendalam, keputusasaan, dan/atau kemurungan yang berat, atau oleh apa yang disebut sebagai suasana perasaan hampa. (2) Depresi yang secara teratur lebih buruk pada pagi hari. (3) Terbangun terlalu pagi (yaitu, setidaknya 2 jam lebih awal daripada waktu bangun biasanya). (4) Agitasi atau perlambatan psikomotor yang nyata. (5) Anoreksia atau penurunan berat badan yang bermakna. (6) Rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai.

Catatan: Penanda “dengan karakteristik melankolis” diterapkan apabila karakteristik tersebut muncul pada tahap episode yang paling berat. Terdapat kehilangan kemampuan untuk merasakan kesenangan yang hampir sepenuhnya, bukan sekadar penurunan kemampuan tersebut. Pedoman untuk mengevaluasi tidak adanya reaktivitas suasana perasaan adalah bahwa bahkan peristiwa yang sangat diinginkan sekalipun tidak berkaitan dengan peningkatan suasana perasaan yang nyata. Suasana perasaan mungkin sama sekali tidak membaik atau hanya membaik sebagian (misalnya, hingga 20%–40% dari keadaan normal selama beberapa menit saja). “Kualitas khas” suasana perasaan yang menjadi karakteristik penanda “dengan karakteristik melankolis” dialami sebagai sesuatu yang secara kualitatif berbeda dari suasana perasaan selama episode depresif nonmelankolis. Suasana perasaan depresif yang hanya digambarkan sebagai lebih berat, berlangsung lebih lama, atau muncul tanpa alasan tidak dianggap memiliki kualitas yang khas. Perubahan psikomotor hampir selalu ditemukan dan dapat diamati oleh orang lain.

Karakteristik melankolis hanya menunjukkan kecenderungan yang relatif kecil untuk muncul kembali pada episode-episode yang berbeda dalam individu yang sama. Karakteristik tersebut lebih sering ditemukan pada pasien rawat inap dibandingkan pasien rawat jalan; lebih kecil kemungkinannya muncul pada episode depresi mayor yang ringan dibandingkan episode yang lebih berat; dan lebih mungkin ditemukan pada individu dengan gejala psikotik.

Dengan Karakteristik Atipikal

Penanda ini diterapkan apabila karakteristik berikut mendominasi selama sebagian besar hari dalam episode depresi mayor saat ini (atau episode depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh).

1. Reaktivitas suasana perasaan (yaitu, suasana perasaan membaik sebagai respons terhadap peristiwa positif yang benar-benar terjadi atau berpotensi terjadi).
2. Dua (atau lebih) dari gejala berikut: (1) Peningkatan berat badan atau peningkatan nafsu makan yang bermakna. (2) Hipersomnia. (3) Paralisis timbal (yaitu, perasaan berat seperti timbal pada lengan atau tungkai). (4) Pola sensitivitas terhadap penolakan interpersonal yang berlangsung lama (tidak terbatas pada episode gangguan suasana perasaan) dan menyebabkan gangguan keberfungsian sosial atau pekerjaan yang bermakna.
3. Kriteria untuk “dengan karakteristik melankolis” atau “dengan katatonia” tidak terpenuhi selama episode yang sama.

Catatan: “Depresi atipikal” memiliki makna historis (yaitu, disebut atipikal sebagai pembeda dari gambaran depresi yang lebih klasik, bersifat agitasi dan “endogen”, yang merupakan gambaran umum ketika depresi jarang didiagnosis pada pasien rawat jalan dan hampir tidak pernah didiagnosis pada remaja atau orang dewasa muda). Saat ini, istilah tersebut tidak menunjukkan gambaran klinis yang jarang atau tidak biasa sebagaimana mungkin tersirat dari istilahnya.

Reaktivitas suasana perasaan adalah kemampuan untuk menjadi lebih gembira ketika dihadapkan pada peristiwa positif (misalnya, kunjungan anak-anak atau pujian dari orang lain). Suasana perasaan dapat menjadi eutimik (tidak sedih), bahkan selama periode waktu yang cukup panjang, apabila keadaan eksternal tetap menguntungkan. Peningkatan nafsu makan dapat terlihat melalui peningkatan konsumsi makanan yang nyata atau peningkatan berat badan. Hipersomnia dapat mencakup periode tidur malam yang lebih panjang atau tidur siang yang jika dijumlahkan mencapai setidaknya 10 jam tidur per hari (atau setidaknya 2 jam lebih lama dibandingkan ketika tidak mengalami depresi). Paralisis timbal didefinisikan sebagai perasaan berat, seperti timbal, atau seolah-olah tubuh terbebani, biasanya pada lengan atau tungkai. Sensasi ini umumnya muncul selama setidaknya satu jam setiap hari, tetapi sering berlangsung selama berjam-jam sekaligus. Berbeda dari karakteristik atipikal lainnya, sensitivitas patologis terhadap penolakan interpersonal yang dirasakan merupakan suatu sifat yang memiliki onset dini dan menetap sepanjang sebagian besar kehidupan dewasa. Sensitivitas terhadap penolakan terjadi baik ketika individu sedang mengalami depresi maupun ketika tidak mengalami depresi, meskipun dapat memburuk selama periode depresif.

Dengan Gejala Psikotik

Waham atau halusinasi muncul kapan saja selama episode manik atau depresi mayor saat ini pada gangguan bipolar I (atau episode manik atau depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh), atau selama episode depresi mayor saat ini pada gangguan bipolar II (atau episode depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar II saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh). Jika terdapat gejala psikotik, tentukan apakah gejala tersebut selaras atau tidak selaras dengan suasana perasaan:

Jika diterapkan pada episode manik saat ini atau yang paling baru terjadi (pada gangguan bipolar I):

Jika diterapkan pada episode depresi mayor saat ini atau yang paling baru terjadi (pada gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II):

Dengan Katatonia

Penanda ini diterapkan pada episode manik atau depresi mayor saat ini dalam gangguan bipolar I (atau episode manik atau depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh), atau pada episode depresi mayor saat ini dalam gangguan bipolar II (atau episode depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar II saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh), apabila karakteristik katatonik muncul selama sebagian besar episode. Lihat kriteria katatonia yang berkaitan dengan gangguan mental dalam bab “Gangguan Spektrum Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Lainnya”.

Dengan Onset Peripartum

Penanda ini diterapkan pada episode manik, hipomanik, atau depresi mayor saat ini dalam gangguan bipolar I (atau episode manik, hipomanik, atau depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar I saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh), atau pada episode hipomanik atau depresi mayor saat ini dalam gangguan bipolar II (atau episode hipomanik atau depresi mayor yang paling baru terjadi jika gangguan bipolar II saat ini berada dalam remisi parsial atau penuh), apabila onset gejala suasana perasaan terjadi selama kehamilan atau dalam waktu 4 minggu setelah persalinan.

Catatan: Episode suasana perasaan dapat memiliki onset selama kehamilan atau setelah persalinan. Sekitar 50% episode depresi mayor pascapersalinan dimulai sebelum persalinan. Oleh karena itu, episode-episode ini secara keseluruhan disebut sebagai episode peripartum.

Antara masa konsepsi dan kelahiran, sekitar 9% perempuan akan mengalami episode depresi mayor. Estimasi terbaik untuk prevalensi episode depresi mayor antara kelahiran hingga 12 bulan pascapersalinan adalah sedikit di bawah 7%.

Episode suasana perasaan dengan onset peripartum dapat muncul dengan atau tanpa gejala psikotik. Pembunuhan bayi oleh orang tuanya (suatu kejadian yang jarang) paling sering berkaitan dengan episode psikotik pascapersalinan yang ditandai oleh halusinasi berupa perintah untuk membunuh bayi atau waham bahwa bayi tersebut dirasuki, tetapi gejala psikotik juga dapat terjadi pada episode gangguan suasana perasaan pascapersalinan yang berat tanpa adanya waham atau halusinasi spesifik tersebut.

Episode suasana perasaan pascapersalinan (depresi mayor atau manik) yang disertai gejala psikotik tampaknya terjadi pada sekitar 1 dari 500 hingga 1 dari 1.000 persalinan dan mungkin lebih umum ditemukan pada perempuan yang baru pertama kali melahirkan. Risiko episode pascapersalinan dengan gejala psikotik meningkat secara khusus pada perempuan yang memiliki riwayat episode suasana perasaan psikotik pascapersalinan sebelumnya, tetapi juga meningkat pada mereka yang memiliki riwayat gangguan depresif atau gangguan bipolar sebelumnya (terutama gangguan bipolar I), serta mereka yang memiliki riwayat gangguan bipolar dalam keluarga.

Setelah seorang perempuan pernah mengalami episode pascapersalinan dengan gejala psikotik, risiko kekambuhan pada setiap persalinan berikutnya berkisar antara 30% hingga 50%. Episode pascapersalinan harus dibedakan dari delirium yang terjadi selama periode pascapersalinan, yang ditandai oleh tingkat kesadaran atau perhatian yang berfluktuasi.

Gangguan depresif dengan onset peripartum harus dibedakan dari kondisi yang jauh lebih umum, yaitu “maternity blues”, atau yang dalam istilah sehari-hari dikenal sebagai “baby blues”. Maternity blues tidak dianggap sebagai gangguan mental dan ditandai oleh perubahan suasana perasaan yang mendadak (misalnya, munculnya tangisan secara tiba-tiba tanpa adanya depresi), yang tidak menyebabkan gangguan keberfungsian dan kemungkinan disebabkan oleh perubahan fisiologis yang terjadi setelah persalinan. Kondisi ini bersifat sementara dan dapat membaik dengan sendirinya, biasanya mengalami perbaikan dengan cepat (dalam waktu satu minggu) tanpa memerlukan pengobatan. Gejala lain dari maternity blues mencakup gangguan tidur dan bahkan kebingungan yang dapat terjadi segera setelah persalinan.

Perempuan pada periode perinatal mungkin memiliki risiko lebih tinggi mengalami gangguan depresif akibat kelainan tiroid serta kondisi medis lainnya yang dapat menyebabkan gejala depresif. Jika gejala depresif dinilai disebabkan oleh kondisi medis lainnya yang berkaitan dengan periode perinatal, diagnosis gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya harus ditegakkan sebagai pengganti episode depresi mayor dengan onset peripartum.

Dengan Pola Musiman

Penanda ini berlaku untuk pola episode suasana perasaan sepanjang hidup. Karakteristik utamanya adalah adanya pola musiman yang teratur pada setidaknya satu jenis episode (yaitu, mania, hipomania, atau depresi). Jenis episode lainnya mungkin tidak mengikuti pola tersebut. Sebagai contoh, seorang individu dapat mengalami episode mania yang bersifat musiman, tetapi mengalami episode depresi yang tidak secara teratur terjadi pada waktu tertentu dalam satu tahun.

1. Terdapat hubungan waktu yang teratur antara onset episode manik, hipomanik, atau depresi mayor dengan waktu tertentu dalam satu tahun (misalnya, pada musim gugur atau musim dingin) pada gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II. Catatan: Jangan memasukkan kasus ketika terdapat pengaruh yang jelas dari stresor psikososial yang berkaitan dengan musim (misalnya, secara teratur mengalami pengangguran setiap musim dingin).
2. Remisi penuh (atau perubahan dari depresi mayor menjadi mania atau hipomania, atau sebaliknya) juga terjadi pada waktu tertentu yang khas dalam satu tahun (misalnya, depresi menghilang pada musim semi).
3. Selama 2 tahun terakhir, episode manik, hipomanik, atau depresi mayor pada individu menunjukkan hubungan waktu yang bersifat musiman sebagaimana didefinisikan di atas, dan tidak terdapat episode nonmusiman dengan polaritas yang sama selama periode 2 tahun tersebut.
4. Jumlah episode mania, hipomania, atau depresi yang bersifat musiman (sebagaimana dijelaskan di atas) secara substansial lebih banyak daripada episode mania, hipomania, atau depresi nonmusiman yang mungkin pernah terjadi sepanjang hidup individu.

Catatan: Penanda “dengan pola musiman” dapat diterapkan pada pola episode depresi mayor dalam gangguan bipolar I dan gangguan bipolar II, pada pola episode manik dan hipomanik dalam gangguan bipolar I, serta pada pola episode hipomanik dalam gangguan bipolar II. Karakteristik utamanya adalah onset dan remisi episode depresi mayor, manik, atau hipomanik pada waktu-waktu tertentu yang khas dalam satu tahun. Dalam sebagian besar kasus, episode depresi mayor yang bersifat musiman dimulai pada musim gugur atau musim dingin dan mengalami remisi pada musim semi. Episode depresi berulang yang terjadi pada musim panas lebih jarang ditemukan. Pola onset dan remisi episode tersebut harus terjadi selama setidaknya periode 2 tahun, tanpa adanya episode nonmusiman selama periode tersebut. Selain itu, jumlah episode depresif, manik, atau hipomanik yang bersifat musiman harus secara substansial lebih banyak dibandingkan episode depresif, manik, atau hipomanik nonmusiman sepanjang hidup individu.

Penanda ini tidak berlaku pada situasi ketika pola tersebut dapat dijelaskan secara lebih baik oleh stresor psikososial yang berkaitan dengan musim (misalnya, pengangguran musiman atau jadwal sekolah). Belum jelas apakah pola musiman pada episode depresi mayor lebih mungkin ditemukan pada gangguan depresi mayor berulang atau pada gangguan bipolar. Namun, dalam kelompok gangguan bipolar, pola musiman pada episode depresi mayor tampaknya lebih mungkin ditemukan pada gangguan bipolar II dibandingkan gangguan bipolar I. Pada sebagian individu, onset episode manik atau hipomanik juga dapat berkaitan dengan musim tertentu, dengan puncak kejadian mania atau hipomania berlangsung dari musim semi hingga musim panas.

Prevalensi pola musiman tipe musim dingin tampaknya bervariasi berdasarkan garis lintang, usia, dan jenis kelamin. Prevalensi meningkat pada wilayah dengan garis lintang yang lebih tinggi. Usia juga merupakan prediktor yang kuat terhadap pola musiman, dengan individu yang lebih muda memiliki risiko lebih tinggi mengalami episode depresif pada musim dingin.

Tentukan jika:

• Dalam remisi parsial: Gejala dari episode manik, hipomanik, atau depresi mayor yang baru saja berakhir masih muncul, tetapi kriteria lengkap tidak terpenuhi, atau terdapat periode tanpa gejala bermakna dari episode manik, hipomanik, atau depresi mayor yang berlangsung kurang dari 2 bulan setelah berakhirnya episode tersebut.
• Dalam remisi penuh: Selama 2 bulan terakhir, tidak terdapat tanda atau gejala gangguan yang bermakna.

Tentukan Tingkat Keparahan Episode Manik Saat Ini

Tingkat keparahan didasarkan pada jumlah gejala yang memenuhi kriteria, tingkat keparahan gejala tersebut, dan derajat gangguan keberfungsian.

• Ringan: Kriteria jumlah gejala minimum untuk episode manik terpenuhi.
• Sedang: Terdapat peningkatan aktivitas yang sangat bermakna atau gangguan kemampuan penilaian.
• Berat: Pengawasan yang hampir terus-menerus diperlukan untuk mencegah bahaya fisik terhadap diri sendiri atau orang lain.

Tentukan Tingkat Keparahan Episode Depresi Mayor Saat Ini

Tingkat keparahan didasarkan pada jumlah gejala yang memenuhi kriteria, tingkat keparahan gejala tersebut, dan derajat gangguan keberfungsian.

• Ringan: Hanya terdapat sedikit gejala tambahan, jika ada, di luar gejala yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis; intensitas gejala menimbulkan distres tetapi masih dapat dikelola; dan gejala menyebabkan gangguan ringan dalam keberfungsian sosial atau pekerjaan.
• Sedang: Jumlah gejala, intensitas gejala, dan/atau gangguan keberfungsian berada di antara tingkat yang ditentukan untuk kategori “ringan” dan “berat”.
• Berat: Jumlah gejala jauh melebihi jumlah yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis; intensitas gejala menimbulkan distres yang berat dan sulit dikendalikan; serta gejala secara nyata mengganggu keberfungsian sosial dan pekerjaan.

Catatan Kaki:

Dalam membedakan kedukaan dari episode depresi mayor, penting untuk mempertimbangkan bahwa pada kedukaan, afek yang dominan adalah perasaan hampa dan kehilangan, sedangkan pada episode depresi mayor, afek yang dominan adalah suasana perasaan depresif yang menetap dan ketidakmampuan untuk mengantisipasi kebahagiaan atau kesenangan. Disforia dalam kedukaan cenderung berkurang intensitasnya dalam hitungan hari hingga minggu dan muncul secara bergelombang, yang disebut sebagai gelombang rasa duka. Gelombang tersebut cenderung berkaitan dengan pikiran atau pengingat mengenai orang yang telah meninggal. Suasana perasaan depresif pada episode depresi mayor lebih menetap dan tidak berkaitan dengan pikiran atau perhatian tertentu. Rasa sakit akibat kedukaan dapat disertai emosi positif dan humor, yang tidak khas pada ketidakbahagiaan dan penderitaan yang meluas sebagaimana ditemukan pada episode depresi mayor. Isi pikiran yang berkaitan dengan kedukaan umumnya ditandai oleh perhatian yang terpusat pada pikiran dan kenangan mengenai orang yang telah meninggal, bukan pada perenungan yang mengkritik diri sendiri atau bersifat pesimistis sebagaimana ditemukan pada episode depresi mayor. Dalam kedukaan, harga diri umumnya tetap terpelihara, sedangkan pada episode depresi mayor, perasaan tidak berharga dan kebencian terhadap diri sendiri umum ditemukan. Jika terdapat pikiran yang merendahkan diri sendiri dalam kedukaan, pikiran tersebut biasanya berkaitan dengan persepsi mengenai kegagalan diri terhadap orang yang telah meninggal (misalnya, merasa tidak cukup sering mengunjunginya atau tidak pernah menyampaikan seberapa besar rasa cinta kepadanya). Jika individu yang sedang berduka memikirkan kematian dan proses meninggal dunia, pikiran tersebut umumnya berpusat pada orang yang telah meninggal dan mungkin mengenai keinginan untuk “bergabung” dengannya, sedangkan pada episode depresi mayor, pikiran tersebut berpusat pada keinginan untuk mengakhiri hidup sendiri karena merasa tidak berharga, tidak pantas untuk hidup, atau tidak mampu menghadapi penderitaan akibat depresi.