___.__ 3_04

Gangguan Bipolar dan Gangguan Terkait yang Diinduksi Zat/Obat

Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder

DSM-5-TR 4x dibaca

Kriteria Diagnostik

Gangguan suasana perasaan yang menonjol dan menetap, yang mendominasi gambaran klinis dan ditandai oleh suasana perasaan yang meningkat secara abnormal, ekspansif, atau mudah tersinggung, serta peningkatan aktivitas atau energi yang abnormal.
Terdapat bukti dari riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium yang menunjukkan kedua kondisi berikut, yaitu (1) dan (2): (1) Gejala-gejala dalam Kriteria A berkembang selama atau segera setelah intoksikasi zat atau putus zat, atau setelah paparan terhadap suatu obat maupun penghentian penggunaan obat tersebut. (2) Zat atau obat yang terlibat memiliki kemampuan untuk menimbulkan gejala-gejala dalam Kriteria A.
Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan bipolar atau gangguan terkait yang tidak diinduksi zat/obat. Bukti yang menunjukkan adanya gangguan bipolar atau gangguan terkait yang berdiri sendiri dapat mencakup hal-hal berikut: Gejala-gejala muncul sebelum dimulainya penggunaan zat/obat; gejala menetap selama periode waktu yang cukup lama (misalnya, sekitar 1 bulan) setelah berakhirnya putus zat akut atau intoksikasi berat; atau terdapat bukti lain yang menunjukkan adanya gangguan bipolar dan gangguan terkait yang berdiri sendiri serta tidak diinduksi zat/obat (misalnya, riwayat episode berulang yang tidak berkaitan dengan penggunaan zat/obat).
Gangguan tersebut tidak terjadi secara eksklusif selama berlangsungnya delirium.
Gangguan tersebut menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

Catatan: Diagnosis ini sebaiknya ditegakkan sebagai pengganti diagnosis intoksikasi zat atau putus zat hanya apabila gejala-gejala dalam Kriteria A mendominasi gambaran klinis dan memiliki tingkat keparahan yang cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis.

Catatan pengodean:

Kode ICD-10-CM untuk gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi oleh [zat/obat tertentu] ditunjukkan dalam tabel berikut. Perlu diperhatikan bahwa kode ICD-10-CM bergantung pada ada atau tidaknya gangguan penggunaan zat komorbid dari golongan zat yang sama. Dalam keadaan apa pun, diagnosis tambahan yang terpisah untuk gangguan penggunaan zat tidak diberikan. Jika gangguan penggunaan zat ringan terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat, karakter pada posisi keempat adalah “1”, dan klinisi harus mencatat “gangguan penggunaan [zat] ringan” sebelum gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat (misalnya, “gangguan penggunaan kokain ringan dengan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi kokain”). Jika gangguan penggunaan zat sedang atau berat terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat, karakter pada posisi keempat adalah “2”, dan klinisi harus mencatat “gangguan penggunaan [zat] sedang” atau “gangguan penggunaan [zat] berat”, bergantung pada tingkat keparahan gangguan penggunaan zat komorbid tersebut. Jika tidak terdapat gangguan penggunaan zat komorbid (misalnya, setelah satu kali penggunaan zat dalam jumlah besar), karakter pada posisi keempat adalah “9”, dan klinisi hanya perlu mencatat gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat.

Tabel Kode ICD-10-CM

Zat/Obat	Dengan gangguan penggunaan ringan	Dengan gangguan penggunaan sedang atau berat	Tanpa gangguan penggunaan
Alkohol	F10.14	F10.24	F10.94
Fensiklidin	F16.14	F16.24	F16.94
Halusinogen lainnya	F16.14	F16.24	F16.94
Sedatif, hipnotik, atau ansiolitik	F13.14	F13.24	F13.94
Zat jenis amfetamin (atau stimulan lainnya)	F15.14	F15.24	F15.94
Kokain	F14.14	F14.24	F14.94
Zat lainnya (atau tidak diketahui)	F19.14	F19.24	F19.94

Tentukan

Tentukan (lihat Tabel 1 dalam bab “Gangguan Terkait Zat dan Gangguan Adiktif”, yang menunjukkan apakah penanda “dengan onset selama intoksikasi” dan/atau “dengan onset selama putus zat” berlaku untuk golongan zat tertentu; atau tentukan “dengan onset setelah penggunaan obat”):

Dengan onset selama intoksikasi: Jika kriteria intoksikasi akibat zat tersebut terpenuhi dan gejala berkembang selama intoksikasi.

Dengan onset selama putus zat: Jika kriteria putus zat terpenuhi dan gejala berkembang selama atau segera setelah putus zat.

Dengan onset setelah penggunaan obat: Jika gejala berkembang pada saat dimulainya penggunaan obat, ketika terjadi perubahan dalam penggunaan obat, atau selama penghentian penggunaan obat.

Prosedur Pencatatan

Nama gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat diawali dengan nama zat tertentu (misalnya, kokain atau deksametason) yang diduga menyebabkan gejala suasana perasaan bipolar. Kode diagnostik dipilih dari tabel yang tercantum dalam kumpulan kriteria diagnostik berdasarkan golongan obat serta ada atau tidaknya gangguan penggunaan zat komorbid. Untuk zat yang tidak termasuk dalam golongan mana pun (misalnya, deksametason), kode untuk “zat lainnya (atau tidak diketahui)” harus digunakan; demikian pula, dalam kasus ketika suatu zat dinilai sebagai faktor etiologis tetapi golongan zat tertentu tidak diketahui, kode yang sama juga harus digunakan.

Ketika mencatat nama gangguan, gangguan penggunaan zat komorbid (jika ada) dicantumkan terlebih dahulu, diikuti dengan kata “dengan”, kemudian nama gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat, serta diikuti dengan penentuan onset (yaitu, onset selama intoksikasi atau onset selama putus zat). Sebagai contoh, pada kasus gejala mudah tersinggung yang terjadi selama intoksikasi pada seorang laki-laki dengan gangguan penggunaan kokain berat, diagnosisnya adalah F14.24 gangguan penggunaan kokain berat dengan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi kokain, dengan onset selama intoksikasi. Diagnosis terpisah untuk gangguan penggunaan kokain berat yang menjadi komorbiditas tidak diberikan. Jika gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat terjadi tanpa disertai gangguan penggunaan zat komorbid (misalnya, setelah satu kali penggunaan zat dalam jumlah besar), tidak perlu dicantumkan gangguan penggunaan zat yang menyertainya (misalnya, F15.94 gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi amfetamin, dengan onset selama intoksikasi). Ketika lebih dari satu zat dinilai memiliki peran yang bermakna dalam perkembangan gejala suasana perasaan bipolar, setiap zat harus dicantumkan secara terpisah (misalnya, F15.24 gangguan penggunaan metilfenidat berat dengan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi metilfenidat, dengan onset selama intoksikasi; F19.94 gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi deksametason, dengan onset selama intoksikasi).

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat adalah gangguan suasana perasaan yang menonjol dan menetap, yang mendominasi gambaran klinis serta ditandai oleh suasana perasaan yang meningkat secara abnormal, ekspansif, atau mudah tersinggung, dan peningkatan aktivitas atau energi yang abnormal (Kriteria A); gejala-gejala tersebut dinilai disebabkan oleh efek suatu zat (misalnya, zat yang disalahgunakan, obat-obatan, atau paparan toksin) (Kriteria B).

Untuk memenuhi kriteria diagnosis, suasana perasaan yang meningkat secara abnormal, ekspansif, atau mudah tersinggung serta peningkatan aktivitas atau energi harus berkembang selama atau segera setelah intoksikasi zat atau putus zat, atau setelah paparan terhadap suatu obat maupun penghentian penggunaan obat, sebagaimana dibuktikan melalui riwayat klinis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium (Kriteria B1). Selain itu, zat atau obat yang terlibat harus memiliki kemampuan untuk menyebabkan suasana perasaan yang meningkat secara abnormal, ekspansif, atau mudah tersinggung serta peningkatan aktivitas atau energi (Kriteria B2). Di samping itu, suasana perasaan yang meningkat secara abnormal, ekspansif, atau mudah tersinggung serta peningkatan aktivitas atau energi tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan bipolar dan gangguan terkait yang tidak diinduksi zat/obat.

Bukti adanya gangguan bipolar dan gangguan terkait yang berdiri sendiri mencakup pengamatan bahwa suasana perasaan yang meningkat secara abnormal, ekspansif, atau mudah tersinggung serta peningkatan aktivitas atau energi telah muncul sebelum dimulainya penggunaan zat/obat, gejala menetap selama periode waktu yang cukup lama setelah berakhirnya putus zat akut atau intoksikasi berat (yaitu, biasanya lebih dari 1 bulan), atau terdapat bukti lain yang menunjukkan keberadaan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang berdiri sendiri serta tidak diinduksi zat/obat (Kriteria C), seperti riwayat episode manik berulang yang tidak diinduksi zat. Diagnosis gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat tidak boleh ditegakkan ketika gejala hanya terjadi selama berlangsungnya delirium (Kriteria D). Terakhir, diagnosis ini mensyaratkan bahwa gejala yang diinduksi zat/obat menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya (Kriteria E). Diagnosis gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat harus ditegakkan sebagai pengganti diagnosis intoksikasi zat atau putus zat hanya apabila gejala-gejala dalam Kriteria A mendominasi gambaran klinis dan cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis secara tersendiri.

Pengecualian penting dalam diagnosis gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat adalah kasus hipomania atau mania yang terjadi setelah penggunaan obat antidepresan atau pengobatan lainnya dan tetap berlangsung setelah efek fisiologis obat tersebut berakhir. Menetapnya hipomania atau mania dianggap sebagai indikator adanya gangguan bipolar yang sebenarnya, bukan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat. Demikian pula, individu dengan episode manik atau hipomanik yang tampaknya diinduksi oleh terapi elektrokonvulsif dan tetap berlangsung setelah efek fisiologis pengobatan tersebut berakhir didiagnosis mengalami gangguan bipolar, bukan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat. Selain itu, gejala bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat dapat menunjukkan adanya predisposisi yang mendasari terhadap gangguan bipolar pada individu yang sebelumnya belum pernah didiagnosis mengalami gangguan bipolar.

Efek samping beberapa antidepresan dan obat psikotropika lainnya (misalnya, perasaan tegang atau mudah tersinggung dan agitasi) dapat menyerupai gejala utama sindrom manik, tetapi secara mendasar berbeda dari gejala bipolar dan tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Artinya, gejala yang menjadi kriteria mania atau hipomania memiliki karakteristik yang spesifik (agitasi sederhana tidak sama dengan keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang memiliki tujuan), dan jumlah gejala yang memadai harus muncul (bukan hanya satu atau dua gejala) untuk menegakkan diagnosis tersebut. Secara khusus, kemunculan satu atau dua gejala yang tidak spesifik—iritabilitas, perasaan tegang atau mudah tersinggung, atau agitasi selama pengobatan antidepresan—tanpa adanya sindrom manik atau hipomanik yang lengkap tidak boleh dianggap sebagai bukti yang mendukung diagnosis gangguan bipolar.

Karakteristik Penyerta

Zat atau obat yang biasanya dianggap berkaitan dengan gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat mencakup golongan obat stimulan, serta fensiklidin dan steroid; namun, sejumlah zat potensial terus bermunculan seiring dengan disintesisnya senyawa-senyawa baru (misalnya, zat yang dikenal sebagai bath salts).

Prevalensi

Data epidemiologis mengenai prevalensi mania atau gangguan bipolar yang diinduksi zat/obat masih terbatas. Prevalensi gangguan bipolar yang diinduksi zat akan bergantung pada ketersediaan zat dan tingkat penggunaan zat dalam suatu masyarakat; sebagai contoh, negara-negara dengan larangan budaya terhadap penggunaan alkohol atau zat lainnya mungkin memiliki prevalensi gangguan terkait zat yang lebih rendah.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Pada mania yang diinduksi fensiklidin, gambaran klinis awal dapat berupa delirium dengan karakteristik afektif, yang kemudian berkembang menjadi keadaan manik atau manik campuran dengan gambaran yang tidak lazim. Kondisi ini muncul dengan cepat setelah zat ditelan atau dihirup, biasanya dalam hitungan jam atau paling lama beberapa hari. Pada keadaan manik atau hipomanik yang diinduksi stimulan, respons muncul dalam beberapa menit hingga 1 jam setelah satu atau beberapa kali konsumsi atau penyuntikan zat. Episode tersebut berlangsung sangat singkat dan biasanya menghilang dalam 1–2 hari. Pada penggunaan kortikosteroid dan beberapa obat imunosupresan, mania (atau keadaan campuran maupun depresif) biasanya muncul setelah beberapa hari penggunaan, dan dosis yang lebih tinggi tampaknya memiliki kemungkinan yang jauh lebih besar untuk menimbulkan gejala bipolar.

Penanda Diagnostik

Penentuan zat yang digunakan dapat dilakukan melalui pemeriksaan penanda dalam darah atau urine untuk mendukung diagnosis.

Diagnosis Banding

Gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat harus dibedakan dari gangguan bipolar lainnya, intoksikasi zat, putus zat, delirium yang diinduksi zat, serta efek samping obat (sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya). Episode manik penuh yang muncul selama pengobatan antidepresan (misalnya, obat-obatan atau terapi elektrokonvulsif), tetapi tetap berlangsung dengan seluruh gejala sindrom yang memenuhi kriteria setelah efek fisiologis pengobatan tersebut berakhir, merupakan bukti yang cukup untuk menegakkan diagnosis gangguan bipolar I. Episode hipomanik penuh yang muncul selama pengobatan antidepresan (misalnya, obat-obatan atau terapi elektrokonvulsif), tetapi tetap berlangsung dengan seluruh gejala sindrom yang memenuhi kriteria setelah efek fisiologis pengobatan tersebut berakhir, merupakan bukti yang cukup untuk menegakkan diagnosis gangguan bipolar II hanya jika sebelumnya telah terjadi episode depresi mayor.

Intoksikasi Zat dan Putus Zat

Euforia, iritabilitas, dan peningkatan energi dapat terjadi selama intoksikasi zat (misalnya, intoksikasi stimulan) atau putus zat (misalnya, putus kanabis). Diagnosis intoksikasi akibat zat tertentu atau putus zat tertentu biasanya sudah cukup untuk mengategorikan gambaran gejala yang muncul. Diagnosis gangguan bipolar dan gangguan terkait yang diinduksi zat/obat, baik dengan onset selama intoksikasi maupun dengan onset selama putus zat, harus ditegakkan sebagai pengganti diagnosis intoksikasi zat atau putus zat apabila gejala suasana perasaan euforik atau mudah tersinggung, atau peningkatan energi, mendominasi gambaran klinis dan memiliki tingkat keparahan yang cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis.

Komorbiditas

Komorbiditas yang ditemukan adalah kondisi-kondisi yang berkaitan dengan penggunaan zat ilegal (dalam kasus stimulan ilegal atau fensiklidin) atau penyalahgunaan stimulan yang diresepkan dengan mengalihkannya dari penggunaan yang semestinya. Komorbiditas yang berkaitan dengan obat steroid atau imunosupresan merupakan kondisi medis yang menjadi indikasi penggunaan obat-obatan tersebut. Delirium dapat terjadi sebelum atau bersamaan dengan gejala manik pada individu yang mengonsumsi fensiklidin atau pada individu yang mendapatkan resep obat steroid maupun obat imunosupresan lainnya.

Diagnostic Criteria

A prominent and persistent disturbance in mood that predominates in the clinical picture and is characterized by abnormally elevated, expansive, or irritable mood and abnormally increased activity or energy.
There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings of both (1) and (2): (1) The symptoms in Criterion A developed during or soon after substance intoxication or withdrawal or after exposure to or withdrawal from a medication. (2) The involved substance/medication is capable of producing the symptoms in Criterion A.
The disturbance is not better explained by a bipolar or related disorder that is not substance/medication-induced. Such evidence of an independent bipolar or related disorder could include the following: The symptoms precede the onset of the substance/medication use; the symptoms persist for a substantial period of time (e.g., about 1 month) after the cessation of acute withdrawal or severe intoxication; or there is other evidence suggesting the existence of an independent nonsubstance/medication-induced bipolar and related disorder (e.g., a history of recurrent non-substance/medication-related episodes).
D. The disturbance does not occur exclusively during the course of a delirium.
E. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

Note: This diagnosis should be made instead of a diagnosis of substance intoxication or substance withdrawal only when the symptoms in Criterion A predominate in the clinical picture and when they are sufficiently severe to warrant clinical attention.

Coding note:

The ICD-10-CM codes for the [specific substance/medication]-induced bipolar and related disorders are indicated in the table below. Note that the ICD-10-CM code depends on whether or not there is a comorbid substance use disorder present for the same class of substance. In any case, an additional separate diagnosis of a substance use disorder is not given. If a mild substance use disorder is comorbid with the substance-induced bipolar and related disorder, the 4th position character is “1,” and the clinician should record “mild [substance] use disorder” before the substance-induced bipolar and related disorder (e.g., “mild cocaine use disorder with cocaine-induced bipolar and related disorder”). If a moderate or severe substance use disorder is comorbid with the substance-induced bipolar and related disorder, the 4th position character is “2,” and the clinician should record “moderate [substance] use disorder” or “severe [substance] use disorder,” depending on the severity of the comorbid substance use disorder. If there is no comorbid substance use disorder (e.g., after a one-time heavy use of the substance), then the 4th position character is “9,” and the clinician should record only the substance-induced bipolar and related disorder.

ICD-10-CM

Substance/Medication	With mild use disorder	With moderate or severe use disorder	Without use disorder
Alcohol	F10.14	F10.24	F10.94
Phencyclidine	F16.14	F16.24	F16.94
Other hallucinogen	F16.14	F16.24	F16.94
Sedative, hypnotic, or anxiolytic	F13.14	F13.24	F13.94
Amphetamine-type substance (or other stimulant)	F15.14	F15.24	F15.94
Cocaine	F14.14	F14.24	F14.94
Other (or unknown) substance	F19.14	F19.24	F19.94

Specify

Specify (see Table 1 in the chapter “Substance-Related and Addictive Disorders,” which indicates whether “with onset during intoxication” and/or “with onset during withdrawal” applies to a given substance class; or specify “with onset after medication use”):

With onset during intoxication: If criteria are met for intoxication with the substance and the symptoms develop during intoxication.

With onset during withdrawal: If criteria are met for withdrawal from the substance and the symptoms develop during, or shortly after, withdrawal.

With onset after medication use: If symptoms developed at initiation of medication, with a change in use of medication, or during withdrawal of medication.

Recording Procedures

The name of the substance/medication-induced bipolar and related disorder begins with the specific substance (e.g., cocaine, dexamethasone) that is presumed to be causing the bipolar mood symptoms. The diagnostic code is selected from the table included in the criteria set, which is based on the drug class and presence or absence of a comorbid substance use disorder. For substances that do not fit into any of the classes (e.g., dexamethasone), the code for “other (or unknown) substance” should be used; and in cases in which a substance is judged to be an etiological factor but the specific class of substance is unknown, the same code should also be used.

When recording the name of the disorder, the comorbid substance use disorder (if any) is listed first, followed by the word “with,” followed by the name of the substance-induced bipolar and related disorder, followed by the specification of onset (i.e., onset during intoxication, onset during withdrawal). For example, in the case of irritable symptoms occurring during intoxication in a man with a severe cocaine use disorder, the diagnosis is F14.24 severe cocaine use disorder with cocaine-induced bipolar and related disorder, with onset during intoxication. A separate diagnosis of the comorbid severe cocaine use disorder is not given. If the substance-induced bipolar and related disorder occurs without a comorbid substance use disorder (e.g., after a one-time heavy use of the substance), no accompanying substance use disorder is noted (e.g., F15.94 amphetamine-induced bipolar and related disorder, with onset during intoxication). When more than one substance is judged to play a significant role in the development of bipolar mood symptoms, each should be listed separately (e.g., F15.24 severe methylphenidate use disorder with methylphenidate-induced bipolar and related disorder, with onset during intoxication; F19.94 dexamethasone-induced bipolar and related disorder, with onset during intoxication).

Diagnostic Features

The essential feature of substance/medication-induced bipolar and related disorder is a prominent and persistent disturbance in mood that predominates in the clinical picture and is characterized by abnormally elevated, expansive, or irritable mood and abnormally increased activity or energy (Criterion A); these symptoms are judged to be attributable to the effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, or a toxin exposure) (Criterion B).

To meet criteria for the diagnosis, the abnormally elevated, expansive, or irritable mood and increased activity or energy must have developed during or soon after substance intoxication or withdrawal or after exposure to or withdrawal from a medication, as evidenced by clinical history, physical examination, or laboratory findings (Criterion B1), and the involved substance/medication must be capable of producing the abnormally elevated, expansive, or irritable mood and increased activity or energy (Criterion B2). In addition, the abnormally elevated, expansive, or irritable mood and increased activity or energy are not better explained by a non-substance/medication-induced bipolar and related disorder.

Evidence of an independent bipolar and related disorder includes the observation that the abnormally elevated, expansive, or irritable mood and increased activity or energy preceded the onset of substance/medication use, the symptoms persist beyond a substantial period of time after the cessation of acute withdrawal or severe intoxication (i.e., usually longer than 1 month), or there is other evidence that suggests the existence of an independent non-substance/medication-induced bipolar and related disorder (Criterion C), such as a history of recurrent non-substance-induced manic episodes. Diagnosis of substance/medication-induced bipolar and related disorder should not be made when symptoms occur exclusively during the course of a delirium (Criterion D). Finally, the diagnosis requires that the substance/medication-induced symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning (Criterion E). The substance-induced bipolar and related disorder diagnosis should be made instead of a diagnosis of substance intoxication or substance withdrawal only when the symptoms in Criterion A predominate in the clinical picture and are sufficiently severe to warrant independent clinical attention.

A key exception to the diagnosis of substance/medication-induced bipolar and related disorder is the case of hypomania or mania that occurs after antidepressant medication use or other treatments and persists beyond the physiological effects of the medication. The persistence of hypomania or mania is considered an indicator of true bipolar disorder, not substance/medication-induced bipolar and related disorder. Similarly, individuals with apparent electroconvulsive therapy–induced manic or hypomanic episodes that persist beyond the physiological effects of the treatment are diagnosed with bipolar disorder, not substance/medication-induced bipolar and related disorder. Furthermore, substance/medication-induced bipolar and related symptoms may suggest an underlying bipolar diathesis in individuals previously not diagnosed with bipolar disorders.

Side effects of some antidepressants and other psychotropic drugs (e.g., edginess, agitation) may resemble the primary symptoms of a manic syndrome, but they are fundamentally distinct from bipolar symptoms and are insufficient for the diagnosis. That is, the criterion symptoms of mania/hypomania have specificity (simple agitation is not the same as excess involvement in purposeful activities), and a sufficient number of symptoms must be present (not just one or two symptoms) to make these diagnoses. In particular, the appearance of one or two nonspecific symptoms—irritability, edginess, or agitation during antidepressant treatment—in the absence of a full manic or hypomanic syndrome should not be taken to support a diagnosis of a bipolar disorder.

Associated Features

Substances/medications that are typically considered to be associated with substance/medication-induced bipolar and related disorder include the stimulant class of drugs, as well as phencyclidine and steroids; however, a number of potential substances continue to emerge as new compounds are synthesized (e.g., so-called bath salts).

Prevalence

Limited epidemiological data exist regarding the prevalence of substance/medication-induced mania or bipolar disorder. Prevalence of substance-induced bipolar disorder will depend on substance availability and level of substance use in a society; for example, countries with cultural prohibitions against alcohol or other substance use may have a lower prevalence of substance-related disorders.

Development and Course

In phencyclidine-induced mania, the initial presentation may be one of a delirium with affective features, which then becomes an atypically appearing manic or mixed manic state. This condition follows the ingestion or inhalation quickly, usually within hours or, at the most, a few days. In stimulant-induced manic or hypomanic states, the response is in minutes to 1 hour after one or several ingestions or injections. The episode is very brief and typically resolves over 1–2 days. With corticosteroids and some immunosuppressant medications, the mania (or mixed or depressed state) usually follows several days of ingestion, and the higher doses appear to have a much greater likelihood of producing bipolar symptoms.

Diagnostic Markers

Determination of the substance of use can be made through markers in the blood or urine to corroborate diagnosis.

Differential Diagnosis

Substance/medication-induced bipolar and related disorder should be differentiated from other bipolar disorders, substance intoxication, substance withdrawal, substance-induced delirium, and medication side effects (as noted earlier). A full manic episode that emerges during antidepressant treatment (e.g., medication, electroconvulsive therapy) but persists at a fully syndromal level beyond the physiological effect of that treatment is sufficient evidence for a bipolar I diagnosis. A full hypomanic episode that emerges during antidepressant treatment (e.g., medication, electroconvulsive therapy) but persists at a fully syndromal level beyond the physiological effect of that treatment is sufficient evidence for a bipolar II diagnosis only if preceded by a major depressive episode.

Substance intoxication and substance withdrawal.

Euphoria, irritability, and increased energy may occur in substance intoxication (e.g., stimulant intoxication) or substance withdrawal (e.g., cannabis withdrawal). The diagnosis of the substance-specific intoxication or substance-specific withdrawal will usually suffice to categorize the symptom presentation. A diagnosis of substance/medication-induced bipolar and related disorder either with onset during intoxication or with onset during withdrawal should be made instead of a diagnosis of substance intoxication or substance withdrawal when the euphoric or irritable mood or increased energy symptoms are predominant in the clinical picture and are sufficiently severe to warrant clinical attention.

Comorbidity

Comorbidities are those associated with the use of illicit substances (in the case of illegal stimulants or phencyclidine) or diversion of prescribed stimulants. Comorbidities related to steroid or immunosuppressant medications are those medical indications for these preparations. Delirium can occur before or along with manic symptoms in individuals ingesting phencyclidine or those who are prescribed steroid medications or other immunosuppressant medications.