___.__ 2_06

Gangguan Psikotik yang Diinduksi Zat/Obat

Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Adanya salah satu atau kedua gejala berikut: (1). Waham. (2) Halusinasi.
Terdapat bukti dari riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium mengenai kedua hal berikut, yaitu (1) dan (2): (1) Gejala dalam Kriteria A berkembang selama atau segera setelah intoksikasi atau putus zat, atau setelah paparan terhadap atau penghentian penggunaan suatu obat. (2) Zat/obat yang terlibat memiliki kemampuan untuk menimbulkan gejala dalam Kriteria A.
Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan psikotik yang tidak diinduksi zat/obat. Bukti yang menunjukkan adanya gangguan psikotik independen dapat mencakup hal-hal berikut: Gejala telah muncul sebelum dimulainya penggunaan zat/obat; gejala menetap selama periode waktu yang cukup lama (misalnya, sekitar 1 bulan) setelah berakhirnya kondisi putus zat akut atau intoksikasi berat; atau terdapat bukti lain mengenai adanya gangguan psikotik independen yang tidak diinduksi zat/obat (misalnya, riwayat episode berulang yang tidak berkaitan dengan zat/obat).
Gangguan tersebut tidak terjadi secara eksklusif selama berlangsungnya delirium.
Gangguan tersebut menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

Catatan: Diagnosis ini hanya boleh ditegakkan sebagai pengganti diagnosis intoksikasi zat atau putus zat apabila gejala dalam Kriteria A mendominasi gambaran klinis dan memiliki tingkat keparahan yang cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis.

Catatan pengodean: Kode ICD-10-CM untuk gangguan psikotik yang diinduksi [zat/obat tertentu] ditunjukkan dalam tabel di bawah ini. Perhatikan bahwa kode ICD-10-CM bergantung pada ada atau tidaknya gangguan penggunaan zat komorbid dari golongan zat yang sama. Dalam keadaan apa pun, diagnosis tambahan yang terpisah untuk gangguan penggunaan zat tidak diberikan. Jika gangguan penggunaan zat ringan merupakan komorbid dari gangguan psikotik yang diinduksi zat, karakter pada posisi keempat adalah “1”, dan klinisi harus mencatat “gangguan penggunaan [zat] ringan” sebelum gangguan psikotik yang diinduksi zat (misalnya, “gangguan penggunaan kokain ringan dengan gangguan psikotik yang diinduksi kokain”). Jika gangguan penggunaan zat sedang atau berat merupakan komorbid dari gangguan psikotik yang diinduksi zat, karakter pada posisi keempat adalah “2”, dan klinisi harus mencatat “gangguan penggunaan [zat] sedang” atau “gangguan penggunaan [zat] berat”, bergantung pada tingkat keparahan gangguan penggunaan zat komorbid tersebut. Jika tidak terdapat gangguan penggunaan zat komorbid (misalnya, setelah penggunaan zat dalam jumlah besar pada satu kesempatan), karakter pada posisi keempat adalah “9”, dan klinisi hanya perlu mencatat gangguan psikotik yang diinduksi zat.

Tabel Kode ICD-10-CM:

Golongan zat	Dengan gangguan penggunaan ringan	Dengan gangguan penggunaan sedang atau berat	Tanpa gangguan penggunaan zat
Alkohol	F10.159	F10.259	F10.959
Kanabis	F12.159	F12.259	F12.959
Fensiklidin	F16.159	F16.259	F16.959
Halusinogen lainnya	F16.159	F16.259	F16.959
Inhalansia	F18.159	F18.259	F18.959
Sedatif, hipnotik, atau ansiolitik	F13.159	F13.259	F13.959
Zat jenis amfetamin (atau stimulan lainnya)	F15.159	F15.259	F15.959
Kokain	F14.159	F14.259	F14.959
Zat lainnya (atau tidak diketahui)	F19.159	F19.259	F19.959

Tentukan (lihat Tabel 1 dalam bab “Gangguan Terkait Zat dan Adiktif”, yang menunjukkan apakah “dengan onset selama intoksikasi” dan/atau “dengan onset selama putus zat” berlaku untuk suatu golongan zat tertentu; atau tentukan “dengan onset setelah penggunaan obat”):

Dengan onset selama intoksikasi: Jika kriteria intoksikasi zat terpenuhi dan gejala berkembang selama intoksikasi.

Dengan onset selama putus zat: Jika kriteria putus zat terpenuhi dan gejala berkembang selama atau segera setelah putus zat.

Dengan onset setelah penggunaan obat: Jika gejala berkembang pada saat dimulainya penggunaan obat, ketika terjadi perubahan dalam penggunaan obat, atau selama penghentian penggunaan obat.

Tentukan tingkat keparahan saat ini:

Tingkat keparahan dinilai melalui penilaian kuantitatif terhadap gejala utama psikosis, termasuk waham, halusinasi, perilaku psikomotor abnormal, dan gejala negatif. Setiap gejala tersebut dapat dinilai berdasarkan tingkat keparahannya saat ini (kondisi paling berat dalam 7 hari terakhir) menggunakan skala 5 poin, mulai dari 0 (tidak ada) hingga 4 (ada dan berat). (Lihat Dimensi Tingkat Keparahan Gejala Psikosis yang Dinilai oleh Klinisi dalam bab “Instrumen Penilaian.”)

Catatan: Diagnosis gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat dapat ditegakkan tanpa menggunakan penanda tingkat keparahan ini.

Prosedur Pencatatan

Nama gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat diawali dengan nama zat tertentu (misalnya, kokain atau deksametason) yang diduga menyebabkan waham atau halusinasi. Kode diagnostik dipilih dari tabel yang disertakan dalam kumpulan kriteria diagnostik, yang didasarkan pada golongan obat dan ada atau tidaknya gangguan penggunaan zat komorbid. Untuk zat yang tidak termasuk dalam golongan mana pun (misalnya, deksametason), kode untuk “zat lainnya (atau tidak diketahui)” harus digunakan; dan dalam kasus ketika suatu zat dinilai sebagai faktor etiologis tetapi golongan zat tertentu tidak diketahui, kode yang sama juga harus digunakan.

Ketika mencatat nama gangguan, gangguan penggunaan zat komorbid (jika ada) dicantumkan terlebih dahulu, diikuti dengan kata “dengan”, kemudian nama gangguan psikotik yang diinduksi zat, lalu penentuan onset (yaitu, onset selama intoksikasi atau onset selama putus zat). Sebagai contoh, dalam kasus waham yang muncul selama intoksikasi pada seorang laki-laki dengan gangguan penggunaan kokain berat, diagnosisnya adalah F14.259 gangguan penggunaan kokain berat dengan gangguan psikotik yang diinduksi kokain, dengan onset selama intoksikasi. Diagnosis terpisah untuk gangguan penggunaan kokain berat yang merupakan komorbid tidak diberikan. Jika gangguan psikotik yang diinduksi zat terjadi tanpa adanya gangguan penggunaan zat komorbid (misalnya, setelah penggunaan zat dalam jumlah besar pada satu kesempatan), tidak dicantumkan gangguan penggunaan zat yang menyertainya (misalnya, F16.959 gangguan psikotik yang diinduksi fensiklidin, dengan onset selama intoksikasi). Ketika lebih dari satu zat dinilai memiliki peran yang signifikan dalam perkembangan gejala psikotik, masing-masing zat harus dicantumkan secara terpisah (misalnya, F12.259 gangguan penggunaan kanabis berat dengan gangguan psikotik yang diinduksi kanabis, dengan onset selama intoksikasi; F16.159 gangguan penggunaan fensiklidin ringan dengan gangguan psikotik yang diinduksi fensiklidin, dengan onset selama intoksikasi).

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat adalah adanya waham dan/atau halusinasi yang menonjol (Kriteria A), yang dinilai disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat/obat (yaitu, obat yang disalahgunakan, obat-obatan medis, atau paparan zat beracun) (Kriteria B). Halusinasi yang disadari oleh individu sebagai akibat dari zat/obat tidak termasuk dalam kategori ini dan sebagai gantinya akan didiagnosis sebagai intoksikasi zat atau putus zat dengan penanda tambahan “dengan gangguan persepsi” (berlaku untuk putus alkohol; intoksikasi kanabis; putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; serta intoksikasi stimulan).

Gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat dibedakan dari gangguan psikotik independen dengan mempertimbangkan onset, perjalanan gangguan, dan faktor-faktor lainnya. Untuk obat yang disalahgunakan, harus terdapat bukti dari riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium mengenai penggunaan zat, intoksikasi, atau putus zat. Gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat muncul selama atau segera setelah paparan terhadap atau penghentian suatu obat, atau setelah intoksikasi atau putus zat, tetapi dapat menetap selama berminggu-minggu, sedangkan gangguan psikotik independen mungkin telah muncul sebelum dimulainya penggunaan zat/obat atau dapat terjadi selama periode abstinensi yang berkelanjutan. Setelah gejala psikotik mulai muncul, gejala tersebut dapat terus berlangsung selama penggunaan zat/obat berlanjut. Pertimbangan lainnya adalah adanya karakteristik yang tidak lazim untuk suatu gangguan psikotik independen (misalnya, usia onset atau perjalanan gangguan yang tidak lazim). Sebagai contoh, kemunculan waham yang baru pertama kali terjadi pada seorang laki-laki berusia lebih dari 35 tahun tanpa riwayat gangguan psikotik independen yang diketahui seharusnya mengarahkan pada pertimbangan kemungkinan gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat. Bahkan adanya riwayat gangguan psikotik independen sebelumnya tidak menyingkirkan kemungkinan gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat. Sebaliknya, faktor-faktor yang menunjukkan bahwa gejala psikotik lebih tepat dijelaskan oleh gangguan psikotik independen meliputi menetapnya gejala psikotik selama periode waktu yang cukup lama (yaitu, 1 bulan atau lebih) setelah berakhirnya intoksikasi zat atau putus zat akut, atau setelah penghentian penggunaan obat; atau adanya riwayat gangguan psikotik independen yang berulang sebelumnya. Penyebab lain dari gejala psikotik tetap harus dipertimbangkan, bahkan pada individu yang mengalami intoksikasi atau putus zat, karena masalah penggunaan zat tidak jarang ditemukan pada individu dengan gangguan psikotik yang tidak diinduksi zat/obat.

Selain kedua domain gejala yang diidentifikasi dalam kriteria diagnostik (yaitu, waham dan halusinasi), penilaian terhadap domain gejala kognisi, depresi, dan mania sangat penting untuk membuat pembedaan yang krusial antara berbagai gangguan dalam spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya.

Karakteristik Penyerta

Gangguan psikotik dapat terjadi berkaitan dengan intoksikasi dari golongan zat berikut: alkohol; kanabis; halusinogen, termasuk fensiklidin dan zat terkait; inhalansia; sedatif, hipnotik, dan ansiolitik; stimulan (termasuk kokain); serta zat lainnya (atau yang tidak diketahui). Gangguan psikotik juga dapat terjadi berkaitan dengan putus zat dari golongan berikut: alkohol; sedatif, hipnotik, dan ansiolitik; serta zat lainnya (atau yang tidak diketahui).

Beberapa obat yang dilaporkan dapat menimbulkan gejala psikotik meliputi anestetik dan analgesik, agen antikolinergik, antikonvulsan, antihistamin, obat antihipertensi dan kardiovaskular, obat antimikroba, obat antiparkinson, agen kemoterapi (misalnya, siklosporin dan prokarbazin), kortikosteroid, obat saluran pencernaan, relaksan otot, obat antiinflamasi nonsteroid, obat bebas lainnya (misalnya, fenilefrin dan pseudoefedrin), obat antidepresan, serta disulfiram. Zat beracun yang dilaporkan dapat menginduksi gejala psikotik meliputi antikolinesterase, insektisida organofosfat, sarin dan gas saraf lainnya, karbon monoksida, karbon dioksida, serta zat yang mudah menguap seperti bahan bakar atau cat.

Prevalensi

Prevalensi gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat pada populasi umum belum diketahui. Antara 7% hingga 25% individu yang datang dengan episode psikosis pertama di berbagai tempat pelayanan dilaporkan mengalami gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Awal munculnya gejala psikotik dapat sangat bervariasi bergantung pada jenis zat. Sebagai contoh, mengisap kokain dalam dosis tinggi dapat menimbulkan psikosis dalam hitungan menit, sedangkan penggunaan alkohol atau sedatif dalam dosis tinggi selama berhari-hari atau berminggu-minggu mungkin diperlukan untuk menimbulkan psikosis. Gangguan psikotik yang diinduksi alkohol, dengan halusinasi, biasanya hanya terjadi setelah konsumsi alkohol dalam jumlah besar dan berkepanjangan pada individu yang mengalami gangguan penggunaan alkohol sedang hingga berat, dan halusinasinya umumnya bersifat auditorik.

Gangguan psikotik yang diinduksi zat jenis amfetamin dan kokain memiliki karakteristik klinis yang serupa. Waham persekutorik dapat berkembang dengan cepat segera setelah penggunaan amfetamin atau zat simpatomimetik dengan cara kerja serupa. Halusinasi berupa serangga atau hewan kecil pengganggu yang merayap di dalam atau di bawah kulit (formikasi) dapat menyebabkan perilaku menggaruk dan ekskoriasi kulit yang luas. Gangguan psikotik yang diinduksi kanabis dapat berkembang segera setelah penggunaan kanabis dosis tinggi dan biasanya melibatkan waham persekutorik, kecemasan yang nyata, labilitas emosional, dan depersonalisasi. Gangguan tersebut biasanya mengalami remisi dalam waktu 1 hari, tetapi pada beberapa kasus dapat menetap lebih lama.

Gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat terkadang dapat menetap setelah zat penyebabnya dihentikan, sehingga pada awalnya mungkin sulit dibedakan dari gangguan psikotik independen. Zat seperti golongan amfetamin, fensiklidin, dan kokain telah dilaporkan dapat menimbulkan keadaan psikotik sementara yang terkadang menetap selama berminggu-minggu atau lebih lama meskipun zat tersebut telah dihentikan dan pengobatan dengan obat neuroleptik telah diberikan. Pada usia lanjut, penggunaan banyak obat secara bersamaan untuk kondisi medis dan paparan terhadap obat untuk parkinsonisme, penyakit kardiovaskular, serta gangguan medis lainnya mungkin berkaitan dengan kemungkinan yang lebih besar terjadinya psikosis akibat obat resep dibandingkan akibat zat yang disalahgunakan.

Menurut data dari sebuah penelitian registri di Denmark yang mengikuti kasus psikosis yang diinduksi zat secara longitudinal selama 20 tahun, sekitar sepertiga (32%) individu dengan psikosis yang diinduksi zat kemudian didiagnosis mengalami gangguan spektrum skizofrenia (26%) atau gangguan bipolar (8%), dengan angka tertinggi (44%) ditemukan pada gangguan psikotik yang diinduksi kanabis.

Penanda Diagnostik

Untuk zat yang kadar relevannya dalam darah dapat diperiksa (misalnya, kadar alkohol dalam darah atau kadar zat lain yang dapat diukur secara kuantitatif dalam darah, seperti digoksin), keberadaan kadar yang sesuai dengan kondisi toksisitas dapat meningkatkan kepastian diagnostik.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Psikotik yang Diinduksi Zat/Obat

Gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat biasanya menyebabkan gangguan keberfungsian yang berat dan akibatnya paling sering ditemukan di unit gawat darurat, karena individu sering kali dibawa ke fasilitas pelayanan akut ketika kondisi tersebut terjadi. Namun, gangguan keberfungsian ini biasanya bersifat terbatas dalam durasinya dan akan menghilang setelah zat penyebabnya dihentikan.

Diagnosis Banding

Intoksikasi Zat atau Putus Zat

Individu yang mengalami intoksikasi stimulan, kanabis, opioid meperidin, atau fensiklidin, maupun mereka yang mengalami putus alkohol atau sedatif, dapat mengalami perubahan persepsi yang mereka sadari sebagai efek obat. Jika kemampuan menguji realitas terhadap pengalaman tersebut tetap utuh (yaitu, individu menyadari bahwa persepsi tersebut diinduksi zat dan tidak memercayainya maupun bertindak berdasarkan persepsi tersebut), diagnosisnya bukan gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat. Sebagai gantinya, diagnosis yang ditegakkan adalah intoksikasi zat atau putus zat, dengan gangguan persepsi (misalnya, intoksikasi kokain, dengan gangguan persepsi). Halusinasi berupa “kilas balik” yang dapat terjadi jauh setelah penggunaan halusinogen dihentikan didiagnosis sebagai gangguan persepsi menetap akibat halusinogen. Jika gejala psikotik yang diinduksi zat/obat terjadi secara eksklusif selama berlangsungnya delirium, seperti pada bentuk putus alkohol yang berat, gejala psikotik tersebut dianggap sebagai karakteristik penyerta delirium dan tidak didiagnosis secara terpisah. Waham dalam konteks gangguan neurokognitif mayor atau ringan akan didiagnosis sebagai gangguan neurokognitif mayor atau ringan, dengan gangguan perilaku.

Gangguan Psikotik Independen

Gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat dibedakan dari gangguan psikotik independen, seperti skizofrenia, gangguan skizoafektif, gangguan waham, gangguan psikotik singkat, gangguan spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya yang ditentukan, atau gangguan spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya yang tidak ditentukan, berdasarkan kenyataan bahwa suatu zat dinilai memiliki hubungan etiologis dengan gejala-gejala tersebut.

Gangguan Psikotik Akibat Kondisi Medis Lainnya

Gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat akibat pengobatan yang diresepkan untuk gangguan mental atau kondisi medis harus memiliki onset ketika individu sedang menerima pengobatan tersebut (atau selama penghentian obat, jika terdapat sindrom putus obat yang berkaitan dengan obat tersebut). Karena individu dengan kondisi medis sering kali menggunakan obat untuk mengatasi kondisi tersebut, klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa gejala psikotik disebabkan oleh konsekuensi fisiologis dari kondisi medis itu sendiri, bukan oleh obat yang digunakan. Dalam keadaan tersebut, diagnosis yang ditegakkan adalah gangguan psikotik akibat kondisi medis lainnya. Riwayat kesehatan sering kali menjadi dasar utama untuk membuat penilaian tersebut. Terkadang, perubahan dalam pengobatan kondisi medis (misalnya, penggantian atau penghentian obat) mungkin diperlukan untuk menentukan secara empiris pada individu tersebut apakah obat merupakan agen penyebabnya. Jika klinisi telah memastikan bahwa gangguan tersebut disebabkan oleh kondisi medis sekaligus penggunaan zat/obat, kedua diagnosis (yaitu, gangguan psikotik akibat kondisi medis lainnya dan gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat) dapat diberikan.

Gangguan Spektrum Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Lainnya yang Ditentukan atau Tidak Ditentukan

Gejala psikotik yang termasuk dalam diagnosis gangguan psikotik yang diinduksi zat/obat terbatas pada waham atau halusinasi. Individu dengan gejala psikotik lain yang diinduksi zat (misalnya, perilaku yang tidak terorganisasi atau katatonik; pembicaraan yang tidak terorganisasi; ketidakkoherenan atau isi pembicaraan yang tidak rasional) harus diklasifikasikan dalam kategori gangguan spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya yang ditentukan atau tidak ditentukan.

Diagnostic Criteria

Presence of one or both of the following symptoms: (1) Delusions. (2). Hallucinations.
There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings of both (1) and (2): (1). The symptoms in Criterion A developed during or soon after substance intoxication or withdrawal or after exposure to or withdrawal from a medication. (2) The involved substance/medication is capable of producing the symptoms in Criterion A.
The disturbance is not better explained by a psychotic disorder that is not substance/medication-induced. Such evidence of an independent psychotic disorder could include the following: The symptoms preceded the onset of the substance/medication use; the symptoms persist for a substantial period of time (e.g., about 1 month) after the cessation of acute withdrawal or severe intoxication; or there is other evidence of an independent non-substance/medication-induced psychotic disorder (e.g., a history of recurrent non-substance/medication-related episodes).
The disturbance does not occur exclusively during the course of a delirium.
The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

Note: This diagnosis should be made instead of a diagnosis of substance intoxication or substance withdrawal only when the symptoms in Criterion A predominate in the clinical picture and when they are sufficiently severe to warrant clinical attention.

Coding note: The ICD-10-CM codes for the [specific substance/medication]-induced psychotic disorders are indicated in the table below. Note that the ICD-10-CM code depends on whether or not there is a comorbid substance use disorder present for the same class of substance. In any case, an additional separate diagnosis of a substance use disorder is not given. If a mild substance use disorder is comorbid with the substance-induced psychotic disorder, the 4th position character is “1,” and the clinician should record “mild [substance] use disorder” before the substance-induced psychotic disorder (e.g., “mild cocaine use disorder with cocaine-induced psychotic disorder”). If a moderate or severe substance use disorder is comorbid with the substance-induced psychotic disorder, the 4th position character is “2,” and the clinician should record “moderate [substance] use disorder” or “severe [substance] use disorder,” depending on the severity of the comorbid substance use disorder. If there is no comorbid substance use disorder (e.g., after a one-time heavy use of the substance), then the 4th position character is “9,” and the clinician should record only the substance-induced psychotic disorder.

ICD-10-CM:

Substance	With mild use disorder	With moderate or severe use disorder	Without use disorder
Alcohol	F10.159	F10.259	F10.959
Cannabis	F12.159	F12.259	F12.959
Phencyclidine	F16.159	F16.259	F16.959
Other hallucinogen	F16.159	F16.259	F16.959
Inhalant	F18.159	F18.259	F18.959
Sedative, hypnotic, or anxiolytic	F13.159	F13.259	F13.959
Amphetamine-type substance (or other stimulant)	F15.159	F15.259	F15.959
Cocaine	F14.159	F14.259	F14.959
Other (or unknown) substance	F19.159	F19.259	F19.959

Specify (see Table 1 in the chapter “Substance-Related and Addictive Disorders,” which indicates whether “with onset during intoxication” and/or “with onset during withdrawal” applies to a given substance class; or specify “with onset after medication use”):

With onset during intoxication: If criteria are met for intoxication with the substance and the symptoms develop during intoxication.

With onset during withdrawal: If criteria are met for withdrawal from the substance and the symptoms develop during, or shortly after, withdrawal.

With onset after medication use: If symptoms developed at initiation of medication, with a change in use of medication, or during withdrawal of medication.

Specify current severity:

Severity is rated by a quantitative assessment of the primary symptoms of psychosis, including delusions, hallucinations, abnormal psychomotor behavior, and negative symptoms. Each of these symptoms may be rated for its current severity (most severe in the last 7 days) on a 5-point scale ranging from 0 (not present) to 4 (present and severe). (See Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity in the chapter “Assessment Measures.”)

Note: Diagnosis of substance/medication-induced psychotic disorder can be made without using this severity specifier.

Recording Procedures

The name of the substance/medication-induced psychotic disorder begins with the specific substance (e.g., cocaine, dexamethasone) that is presumed to be causing the delusions or hallucinations. The diagnostic code is selected from the table included in the criteria set, which is based on the drug class and presence or absence of a comorbid substance use disorder. For substances that do not fit into any of the classes (e.g., dexamethasone), the code for “other (or unknown) substance” should be used; and in cases in which a substance is judged to be an etiological factor but the specific class of substance is unknown, the same code should also be used.

When recording the name of the disorder, the comorbid substance use disorder (if any) is listed first, followed by the word “with,” followed by the name of the substance-induced psychotic disorder, followed by the specification of onset (i.e., onset during intoxication, onset during withdrawal). For example, in the case of delusions occurring during intoxication in a man with a severe cocaine use disorder, the diagnosis is F14.259 severe cocaine use disorder with cocaine-induced psychotic disorder, with onset during intoxication. A separate diagnosis of the comorbid severe cocaine use disorder is not given. If the substance-induced psychotic disorder occurs without a comorbid substance use disorder (e.g., after a one-time heavy use of the substance), no accompanying substance use disorder is noted (e.g., F16.959 phencyclidine-induced psychotic disorder, with onset during intoxication). When more than one substance is judged to play a significant role in the development of psychotic symptoms, each should be listed separately (e.g., F12.259 severe cannabis use disorder with cannabis-induced psychotic disorder, with onset during intoxication; F16.159 mild phencyclidine use disorder with phencyclidine-induced psychotic disorder, with onset during intoxication).

Diagnostic Features

The essential features of substance/medication-induced psychotic disorder are prominent delusions and/or hallucinations (Criterion A) that are judged to be due to the physiological effects of a substance/medication (i.e., a drug of abuse, a medication, or a toxin exposure) (Criterion B). Hallucinations that the individual realizes are substance/medication-induced are not included here and instead would be diagnosed as substance intoxication or substance withdrawal with the accompanying specifier “with perceptual disturbances” (applies to alcohol withdrawal; cannabis intoxication; sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal; and stimulant intoxication).

A substance/medication-induced psychotic disorder is distinguished from an independent psychotic disorder by considering the onset, course, and other factors. For drugs of abuse, there must be evidence from the history, physical examination, or laboratory findings of substance use, intoxication, or withdrawal. Substance/medication-induced psychotic disorders arise during or soon after exposure to or withdrawal from a medication or after substance intoxication or withdrawal but can persist for weeks, whereas independent psychotic disorders may precede the onset of substance/medication use or may occur during times of sustained abstinence. Once initiated, the psychotic symptoms may continue as long as the substance/medication use continues. Another consideration is the presence of features that are atypical of an independent psychotic disorder (e.g., atypical age at onset or course). For example, the appearance of delusions de novo in a male person older than 35 years without a known history of an independent psychotic disorder should suggest the possibility of a substance/medication-induced psychotic disorder. Even a prior history of an independent psychotic disorder does not rule out the possibility of a substance/medication-induced psychotic disorder. In contrast, factors that suggest that the psychotic symptoms are better accounted for by an independent psychotic disorder include persistence of psychotic symptoms for a substantial period of time (i.e., a month or more) after the end of substance intoxication or acute substance withdrawal or after cessation of medication use; or a history of prior recurrent independent psychotic disorders. Other causes of psychotic symptoms must be considered even in an individual with substance intoxication or withdrawal, because substance use problems are not uncommon among individuals with non-substance/medication-induced psychotic disorders.

In addition to the two symptom domain areas identified in the diagnostic criteria (i.e., delusions and hallucinations), the assessment of cognition, depression, and mania symptom domains is vital for making critically important distinctions between the various schizophrenia spectrum and other psychotic disorders.

Associated Features

Psychotic disorders can occur in association with intoxication with the following classes of substances: alcohol; cannabis; hallucinogens, including phencyclidine and related substances; inhalants; sedatives, hypnotics, and anxiolytics; stimulants (including cocaine); and other (or unknown) substances. Psychotic disorders can occur in association with withdrawal from the following classes of substances: alcohol; sedatives, hypnotics, and anxiolytics; and other (or unknown) substances.

Some of the medications reported to evoke psychotic symptoms include anesthetics and analgesics, anticholinergic agents, anticonvulsants, antihistamines, antihypertensive and cardiovascular medications, antimicrobial medications, antiparkinsonian medications, chemotherapeutic agents (e.g., cyclosporine, procarbazine), corticosteroids, gastrointestinal medications, muscle relaxants, nonsteroidal anti-inflammatory medications, other over-the-counter medications (e.g., phenylephrine, pseudoephedrine), antidepressant medication, and disulfiram. Toxins reported to induce psychotic symptoms include anticholinesterase, organophosphate insecticides, sarin and other nerve gases, carbon monoxide, carbon dioxide, and volatile substances such as fuel or paint.

Prevalence

Prevalence of substance/medication-induced psychotic disorder in the general population is unknown. Between 7% and 25% of individuals presenting with a first episode of psychosis in different settings are reported to have substance/medication-induced psychotic disorder.

Development and Course

The initiation of the psychotic symptoms may vary considerably with the substance. For example, smoking a high dose of cocaine may produce psychosis within minutes, whereas days or weeks of high-dose alcohol or sedative use may be required to produce psychosis. Alcohol-induced psychotic disorder, with hallucinations, usually occurs only after prolonged, heavy ingestion of alcohol in individuals who have moderate to severe alcohol use disorder, and the hallucinations are generally auditory in nature.

Psychotic disorders induced by amphetamine-type substances and cocaine share similar clinical features. Persecutory delusions may rapidly develop shortly after use of amphetamine or a similarly acting sympathomimetic. The hallucination of bugs or vermin crawling in or under the skin (formication) can lead to scratching and extensive skin excoriations. Cannabis-induced psychotic disorder may develop shortly after high-dose cannabis use and usually involves persecutory delusions, marked anxiety, emotional lability, and depersonalization. The disorder usually remits within a day but in some cases may persist longer.

Substance/medication-induced psychotic disorder may at times persist when the offending agent is removed, such that it may be difficult initially to distinguish it from an independent psychotic disorder. Agents such as amphetamine-type substances, phencyclidine, and cocaine have been reported to evoke temporary psychotic states that can sometimes persist for weeks or longer despite removal of the agent and treatment with neuroleptic medication. In later life, polypharmacy for medical conditions and exposure to medications for parkinsonism, cardiovascular disease, and other medical disorders may be associated with a greater likelihood of psychosis induced by prescription medications as opposed to substances of abuse.

According to data from a Danish registry study that followed cases of substance-induced psychosis longitudinally over 20 years, roughly one-third (32%) of individuals with substance-induced psychosis are later diagnosed with a schizophrenia spectrum disorder (26%) or a bipolar disorder (8%), with the highest rate (44%) for cannabis-induced psychotic disorder.

Diagnostic Markers

With substances for which relevant blood levels are available (e.g., blood alcohol level, other quantifiable blood levels such as digoxin), the presence of a level consistent with toxicity may increase diagnostic certainty.

Functional Consequences of Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder

Substance/medication-induced psychotic disorder is typically severely disabling and consequently is observed most frequently in emergency departments, as individuals are often brought to the acute-care setting when it occurs. However, the disability is typically self-limited and resolves upon removal of the offending agent.

Differential Diagnosis

Substance intoxication or substance withdrawal

Individuals intoxicated with stimulants, cannabis, the opioid meperidine, or phencyclidine, or those withdrawing from alcohol or sedatives, may experience altered perceptions that they recognize as drug effects. If reality testing for these experiences remains intact (i.e., the individual recognizes that the perception is substance induced and neither believes in nor acts on it), the diagnosis is not substance/medication-induced psychotic disorder. Instead, substance intoxication or substance withdrawal, with perceptual disturbances, is diagnosed (e.g., cocaine intoxication, with perceptual disturbances). “Flashback” hallucinations that can occur long after the use of hallucinogens has stopped are diagnosed as hallucinogen persisting perception disorder. If substance/medication-induced psychotic symptoms occur exclusively during the course of a delirium, as in severe forms of alcohol withdrawal, the psychotic symptoms are considered to be an associated feature of the delirium and are not diagnosed separately. Delusions in the context of a major or mild neurocognitive disorder would be diagnosed as major or mild neurocognitive disorder, with behavioral disturbance.

Independent psychotic disorder

A substance/medication-induced psychotic disorder is distinguished from an independent psychotic disorder, such as schizophrenia, schizoaffective disorder, delusional disorder, brief psychotic disorder, other specified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder, or unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder, by the fact that a substance is judged to be etiologically related to the symptoms.

Psychotic disorder due to another medical condition

A substance/medication-induced psychotic disorder due to a prescribed treatment for a mental disorder or medical condition must have its onset while the individual is receiving the medication (or during withdrawal, if there is a withdrawal syndrome associated with the medication). Because individuals with medical conditions often take medications for those conditions, the clinician must consider the possibility that the psychotic symptoms are caused by the physiological consequences of the medical condition itself rather than the medication, in which case psychotic disorder due to another medical condition is diagnosed. The history often provides the primary basis for such a judgment. At times, a change in the treatment for the medical condition (e.g., medication substitution or discontinuation) may be needed to determine empirically for that individual whether the medication is the causative agent. If the clinician has ascertained that the disturbance is attributable to both a medical condition and substance/medication use, both diagnoses (i.e., psychotic disorder due to another medical condition and substance/medication-induced psychotic disorder) may be given.

Other specified or unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder

The psychotic symptoms included in the diagnosis of substance/medication-induced psychotic disorder are limited to either delusions or hallucinations. Individuals with other substance-induced psychotic symptoms (e.g., disorganized or catatonic behavior; disorganized speech; incoherence or irrational content) should be classified in the category other specified or unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder.