F32.0 F32.1 F32.2 F32.3 F32.4 F32.5 F32.9 F33.0 F33.1 F33.2 F33.3 F33.41 F33.42 F33.9 4_01

Gangguan Depresi Mayor

Major Depressive Disorder

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Lima (atau lebih) dari gejala berikut telah muncul selama periode 2 minggu yang sama dan menunjukkan perubahan dari tingkat keberfungsian sebelumnya; setidaknya salah satu gejala tersebut adalah (1) suasana perasaan depresif atau (2) hilangnya minat atau kesenangan. Catatan: Jangan memasukkan gejala yang secara jelas disebabkan oleh kondisi medis lainnya. (1) Suasana perasaan depresif hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, sebagaimana ditunjukkan melalui laporan subjektif (misalnya, merasa sedih, hampa, atau putus asa) atau pengamatan orang lain (misalnya, tampak mudah menangis). (Catatan: Pada anak-anak dan remaja, gejala ini dapat berupa suasana perasaan yang mudah tersinggung). (2) Penurunan minat atau kesenangan yang sangat nyata terhadap semua atau hampir semua aktivitas, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (sebagaimana ditunjukkan melalui laporan subjektif atau pengamatan orang lain). (3) Penurunan berat badan yang bermakna ketika tidak sedang menjalani diet atau peningkatan berat badan (misalnya, perubahan lebih dari 5% berat badan dalam satu bulan), atau penurunan maupun peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. (Catatan: Pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan mencapai peningkatan berat badan yang diharapkan). (4) Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari. (5) Agitasi atau perlambatan psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati oleh orang lain, bukan sekadar perasaan subjektif berupa kegelisahan atau merasa gerakan menjadi lebih lambat). (6) Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari. (7) Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (yang dapat bersifat waham) hampir setiap hari (bukan sekadar menyalahkan diri sendiri atau merasa bersalah karena sedang sakit). (8) Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau kesulitan dalam mengambil keputusan, hampir setiap hari (baik berdasarkan laporan subjektif maupun pengamatan orang lain). (9) Pikiran berulang tentang kematian (bukan hanya ketakutan akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana khusus, atau percobaan bunuh diri maupun rencana khusus untuk melakukan bunuh diri.
Gejala-gejala tersebut menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.
Episode tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat atau kondisi medis lainnya. Catatan: Kriteria A–C menggambarkan suatu episode depresi mayor. Catatan: Respons terhadap kehilangan yang bermakna (misalnya, kedukaan akibat kematian orang yang dicintai, kebangkrutan, kehilangan akibat bencana alam, penyakit medis yang serius, atau disabilitas) dapat mencakup perasaan sedih yang mendalam, perenungan berulang mengenai kehilangan, insomnia, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan sebagaimana disebutkan dalam Kriteria A, yang mungkin menyerupai episode depresif. Meskipun gejala-gejala tersebut dapat dipahami atau dianggap sesuai sebagai respons terhadap kehilangan, kemungkinan adanya episode depresi mayor yang muncul bersamaan dengan respons normal terhadap kehilangan yang bermakna juga harus dipertimbangkan secara cermat. Keputusan ini memerlukan pertimbangan klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya mengenai ekspresi distres dalam konteks kehilangan.¹
Setidaknya satu episode depresi mayor tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan skizoafektif dan tidak terjadi sebagai episode yang menyertai skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya yang ditentukan maupun yang tidak ditentukan.
Tidak pernah terjadi episode manik atau episode hipomanik.

Catatan: Pengecualian ini tidak berlaku apabila seluruh episode yang menyerupai mania atau hipomania disebabkan oleh suatu zat atau merupakan akibat dari efek fisiologis kondisi medis lainnya.

Prosedur Pengodean dan Pencatatan

Kode diagnostik untuk gangguan depresi mayor didasarkan pada apakah gangguan tersebut merupakan episode tunggal atau berulang, tingkat keparahan saat ini, keberadaan gejala psikotik, dan status remisi. Tingkat keparahan saat ini dan gejala psikotik hanya dicantumkan apabila kriteria lengkap untuk episode depresi mayor saat ini terpenuhi. Penanda remisi hanya dicantumkan apabila kriteria lengkap untuk episode depresi mayor saat ini tidak terpenuhi.

Kode-kodenya adalah sebagai berikut:

Penanda tingkat keparahan/perjalanan gangguan	Episode tunggal	Episode berulang*
Ringan	F32.0	F33.0
Sedang	F32.1	F33.1
Berat	F32.2	F33.2
Dengan gejala psikotik**	F32.3	F33.3
Dalam remisi parsial	F32.4	F33.41
Dalam remisi penuh	F32.5	F33.42
Tidak ditentukan	F32.9	F33.9

* Agar suatu episode dianggap berulang, harus terdapat interval setidaknya 2 bulan berturut-turut di antara episode-episode yang terpisah, ketika kriteria episode depresi mayor tidak terpenuhi. Definisi penanda dapat ditemukan pada halaman yang telah ditunjukkan.

** Apabila terdapat gejala psikotik, gunakan kode dengan penanda “dengan gejala psikotik” tanpa mempertimbangkan tingkat keparahan episode.

Dalam mencatat nama diagnosis, istilah-istilah harus disusun dengan urutan berikut: gangguan depresi mayor, episode tunggal atau berulang, penanda tingkat keparahan/gejala psikotik/remisi, kemudian diikuti oleh sebanyak mungkin penanda berikut yang tidak memiliki kode dan berlaku untuk episode saat ini (atau episode yang paling baru terjadi apabila gangguan depresi mayor berada dalam remisi parsial atau penuh). Catatan: Penanda “dengan pola musiman” menggambarkan pola episode depresi mayor yang berulang.

Tentukan jika:

Dengan distres kecemasan.
Dengan karakteristik campuran.
Dengan karakteristik melankolis.
Dengan karakteristik atipikal).
Dengan gejala psikotik yang selaras dengan suasana perasaan.
Dengan gejala psikotik yang tidak selaras dengan suasana perasaan.
Dengan katatonia. Catatan pengodean: Gunakan kode tambahan F06.1.
Dengan onset peripartum.
Dengan pola musiman (berlaku untuk pola episode depresi mayor yang berulang) (hlm. 214).

Karakteristik Diagnostik

Gangguan depresi mayor didefinisikan oleh adanya setidaknya satu episode depresi mayor yang terjadi tanpa riwayat episode manik atau hipomanik. Karakteristik utama episode depresi mayor adalah periode yang berlangsung selama setidaknya 2 minggu, ketika individu mengalami suasana perasaan depresif atau kehilangan minat maupun kesenangan terhadap semua atau hampir semua aktivitas, selama sebagian besar waktu dalam sehari dan hampir setiap hari (Kriteria A). Individu juga harus mengalami setidaknya empat gejala tambahan selama periode 2 minggu yang sama, yang berasal dari daftar gejala yang mencakup perubahan nafsu makan atau berat badan, tidur, dan aktivitas psikomotor; penurunan energi; perasaan tidak berharga atau rasa bersalah; kesulitan berpikir, berkonsentrasi, atau mengambil keputusan; maupun pikiran tentang kematian, ide bunuh diri, percobaan bunuh diri, atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri. Agar dapat diperhitungkan dalam diagnosis episode depresi mayor, suatu gejala harus merupakan gejala yang baru muncul atau telah mengalami perburukan yang jelas dibandingkan dengan keadaan individu sebelum episode tersebut. Selain itu, gejala harus muncul hampir setiap hari selama setidaknya 2 minggu berturut-turut, dengan pengecualian pikiran tentang kematian dan ide bunuh diri yang harus bersifat berulang, serta percobaan bunuh diri atau penyusunan rencana khusus yang cukup terjadi satu kali. Episode tersebut harus disertai distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya. Pada sebagian individu dengan episode yang lebih ringan, keberfungsian mungkin tampak normal, tetapi memerlukan upaya yang jauh lebih besar. Keluhan utama yang disampaikan sering kali berupa insomnia atau kelelahan, bukan suasana perasaan depresif atau kehilangan minat; oleh karena itu, kegagalan dalam menggali gejala depresif yang menyertai dapat menyebabkan gangguan ini kurang terdiagnosis. Kelelahan dan gangguan tidur ditemukan pada sebagian besar kasus; gangguan psikomotor jauh lebih jarang ditemukan, tetapi menunjukkan tingkat keparahan keseluruhan yang lebih tinggi, sebagaimana juga ditunjukkan oleh adanya rasa bersalah yang bersifat waham atau hampir mencapai tingkat waham.

Suasana perasaan dalam episode depresi mayor sering digambarkan oleh individu sebagai perasaan depresi, sedih, putus asa, patah semangat, atau sangat terpuruk (Kriteria A1). Dalam beberapa kasus, individu pada awalnya mungkin menyangkal adanya kesedihan, tetapi perasaan tersebut kemudian dapat terungkap melalui wawancara (misalnya, dengan menunjukkan bahwa individu tampak seperti akan menangis). Pada sebagian individu yang mengeluhkan perasaan hambar, tidak memiliki perasaan apa pun, atau merasa cemas, keberadaan suasana perasaan depresif dapat disimpulkan dari ekspresi wajah dan sikap individu. Sebagian individu lebih menekankan keluhan somatik (misalnya, rasa nyeri dan sakit pada tubuh) daripada melaporkan perasaan sedih. Banyak individu melaporkan atau menunjukkan peningkatan iritabilitas (misalnya, kemarahan yang menetap, kecenderungan merespons peristiwa dengan ledakan amarah atau menyalahkan orang lain, serta perasaan frustrasi yang berlebihan terhadap persoalan kecil). Pada anak-anak dan remaja, suasana perasaan yang mudah tersinggung atau mudah marah dapat muncul sebagai pengganti suasana perasaan yang sedih atau murung. Gambaran ini harus dibedakan dari pola iritabilitas yang muncul ketika individu mengalami frustrasi.

Penurunan minat atau kesenangan terhadap aktivitas yang biasanya dilakukan hampir selalu ditemukan, setidaknya sampai tingkat tertentu. Individu mungkin melaporkan berkurangnya ketertarikan terhadap hobi, merasa “tidak peduli lagi”, atau tidak merasakan kesenangan apa pun dalam aktivitas yang sebelumnya dianggap menyenangkan (Kriteria A2). Anggota keluarga sering memperhatikan adanya penarikan diri dari lingkungan sosial atau pengabaian terhadap kegiatan yang sebelumnya disukai (misalnya, seseorang yang dahulu sangat gemar bermain golf tidak lagi melakukannya, atau seorang anak yang sebelumnya menyukai sepak bola mulai mencari alasan untuk tidak mengikuti latihan). Pada sebagian individu, terdapat penurunan yang bermakna dalam minat atau hasrat seksual dibandingkan dengan tingkat sebelumnya.

Perubahan nafsu makan dapat berupa penurunan maupun peningkatan. Sebagian individu yang mengalami depresi melaporkan bahwa mereka harus memaksakan diri untuk makan. Individu lainnya mungkin makan lebih banyak dan memiliki keinginan yang kuat terhadap makanan tertentu (misalnya, makanan manis atau karbohidrat lainnya). Ketika perubahan nafsu makan berlangsung berat (ke arah mana pun), dapat terjadi penurunan atau peningkatan berat badan yang bermakna, atau pada anak-anak dapat ditemukan kegagalan mencapai peningkatan berat badan yang diharapkan (Kriteria A3).

Gangguan tidur dapat berupa kesulitan tidur maupun tidur secara berlebihan (Kriteria A4). Ketika insomnia muncul, bentuk yang biasanya terjadi adalah insomnia tengah malam (yaitu, terbangun pada malam hari dan kemudian mengalami kesulitan untuk kembali tidur) atau insomnia terminal (yaitu, terbangun terlalu pagi dan tidak dapat kembali tidur). Insomnia awal (yaitu, kesulitan untuk mulai tidur) juga dapat terjadi. Individu yang mengalami tidur berlebihan (hipersomnia) mungkin mengalami episode tidur malam yang berkepanjangan atau peningkatan durasi tidur pada siang hari. Terkadang, gangguan tidur menjadi alasan utama individu mencari pengobatan.

Perubahan psikomotor mencakup agitasi (misalnya, ketidakmampuan untuk duduk tenang, berjalan mondar-mandir, meremas-remas tangan, atau menarik maupun menggosok kulit, pakaian, atau benda lainnya) atau perlambatan (misalnya, perlambatan bicara, proses berpikir, dan gerakan tubuh; peningkatan jeda sebelum menjawab; penurunan volume suara, intonasi, jumlah ucapan, atau variasi isi pembicaraan; maupun tidak berbicara sama sekali) (Kriteria A5). Agitasi atau perlambatan psikomotor tersebut harus cukup berat sehingga dapat diamati oleh orang lain dan bukan hanya merupakan perasaan subjektif. Individu yang menunjukkan salah satu bentuk gangguan psikomotor (yaitu, agitasi atau perlambatan psikomotor) kemungkinan juga memiliki riwayat bentuk gangguan psikomotor lainnya.

Penurunan energi, rasa lelah, dan kelelahan merupakan gejala yang umum ditemukan (Kriteria A6). Individu mungkin melaporkan kelelahan yang berlangsung terus-menerus tanpa melakukan aktivitas fisik. Bahkan tugas yang paling sederhana sekalipun tampak memerlukan upaya yang besar. Efisiensi dalam menyelesaikan tugas mungkin menurun. Sebagai contoh, individu dapat mengeluhkan bahwa mandi dan berpakaian pada pagi hari sangat melelahkan serta membutuhkan waktu dua kali lebih lama daripada biasanya. Gejala ini menjelaskan sebagian besar gangguan keberfungsian yang diakibatkan oleh gangguan depresi mayor, baik selama episode akut maupun ketika remisi belum berlangsung sepenuhnya.

Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berkaitan dengan episode depresi mayor dapat mencakup penilaian negatif yang tidak realistis terhadap nilai diri sendiri atau perhatian dan perenungan yang terus-menerus mengenai kesalahan kecil pada masa lalu (Kriteria A7). Individu tersebut sering salah menafsirkan kejadian sehari-hari yang netral atau tidak penting sebagai bukti adanya kekurangan dalam diri sendiri dan memiliki perasaan tanggung jawab yang berlebihan terhadap peristiwa yang tidak diinginkan. Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah dapat mencapai tingkat waham (misalnya, seseorang yang yakin bahwa dirinya secara pribadi bertanggung jawab atas kemiskinan dunia). Menyalahkan diri sendiri karena sedang sakit dan karena gagal memenuhi tanggung jawab pekerjaan atau hubungan interpersonal akibat depresi merupakan hal yang sangat umum, dan kecuali bersifat waham, kondisi tersebut tidak dianggap cukup untuk memenuhi kriteria ini.

Banyak individu melaporkan gangguan kemampuan untuk berpikir, berkonsentrasi, atau bahkan mengambil keputusan sederhana (Kriteria A8). Mereka mungkin tampak mudah teralihkan perhatiannya atau mengeluhkan kesulitan mengingat. Individu yang menjalankan aktivitas dengan tuntutan kognitif tinggi sering kali tidak mampu berfungsi secara memadai. Pada anak-anak, penurunan nilai akademik yang tajam dapat mencerminkan buruknya konsentrasi. Pada individu lanjut usia, kesulitan mengingat dapat menjadi keluhan utama dan mungkin disalahartikan sebagai tanda awal demensia (“pseudodemensia”). Ketika episode depresi mayor berhasil diobati, masalah ingatan sering kali menghilang sepenuhnya. Namun, pada sebagian individu, terutama lanjut usia, episode depresi mayor terkadang dapat menjadi manifestasi awal dari demensia yang tidak dapat dipulihkan.

Pikiran tentang kematian, ide bunuh diri, atau percobaan bunuh diri (Kriteria A9) merupakan hal yang umum ditemukan. Gejala tersebut dapat berkisar dari keinginan pasif untuk tidak terbangun pada pagi hari atau keyakinan bahwa orang lain akan lebih baik apabila individu tersebut meninggal, hingga pikiran untuk meninggal melalui bunuh diri yang muncul sementara tetapi berulang, atau rencana bunuh diri yang khusus. Individu dengan kecenderungan bunuh diri yang lebih berat mungkin telah mengatur berbagai urusan pribadi (misalnya, memperbarui surat wasiat atau melunasi utang), memperoleh benda-benda yang diperlukan (misalnya, tali atau senjata api), serta menentukan lokasi dan waktu untuk melakukan bunuh diri. Motivasi untuk melakukan bunuh diri dapat mencakup keinginan untuk menyerah ketika menghadapi hambatan yang dianggap tidak mungkin diatasi, keinginan yang sangat kuat untuk mengakhiri keadaan emosional yang dirasakan sangat menyakitkan dan tidak berkesudahan, ketidakmampuan membayangkan adanya kesenangan dalam kehidupan pada masa mendatang, atau keinginan untuk tidak menjadi beban bagi orang lain. Berkurang atau menghilangnya pola pikir tersebut mungkin merupakan indikator penurunan risiko bunuh diri yang lebih bermakna dibandingkan sekadar penyangkalan adanya rencana bunuh diri selanjutnya.

Derajat gangguan keberfungsian yang berkaitan dengan episode depresi mayor bervariasi, tetapi bahkan pada kasus yang lebih ringan, harus terdapat distres yang bermakna secara klinis atau gangguan tertentu dalam keberfungsian sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya (Kriteria B). Apabila gangguan keberfungsian berlangsung berat, individu dapat kehilangan kemampuan untuk berfungsi secara sosial maupun dalam pekerjaan. Dalam kasus yang ekstrem, individu mungkin tidak mampu melakukan perawatan diri yang paling mendasar (misalnya, makan dan berpakaian sendiri) atau mempertahankan kebersihan diri yang minimal.

Laporan individu mengenai gejala yang dialami mungkin terganggu oleh kesulitan berkonsentrasi, gangguan ingatan, atau kecenderungan untuk menyangkal, meremehkan, maupun mencari penjelasan lain terhadap gejala tersebut. Informasi dari sumber tambahan dapat sangat membantu dalam memperjelas perjalanan episode depresi mayor saat ini atau sebelumnya serta menilai apakah pernah terjadi episode manik atau hipomanik. Karena episode depresi mayor dapat dimulai secara bertahap, peninjauan informasi klinis yang berfokus pada periode paling berat dari episode saat ini mungkin lebih memungkinkan untuk mendeteksi keberadaan gejala.

Evaluasi gejala episode depresi mayor menjadi sangat sulit ketika gejala tersebut muncul pada individu yang juga mengalami kondisi medis lainnya (misalnya, kanker, stroke, infark miokard, diabetes, atau kehamilan). Beberapa tanda dan gejala yang termasuk dalam kriteria episode depresi mayor identik dengan tanda dan gejala kondisi medis lainnya (misalnya, penurunan berat badan pada diabetes yang tidak diobati; kelelahan pada kanker; hipersomnia pada awal kehamilan; insomnia pada akhir kehamilan atau periode pascapersalinan). Gejala-gejala tersebut diperhitungkan dalam diagnosis depresi mayor, kecuali apabila secara jelas dan sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis lainnya. Gejala nonvegetatif berupa disforia, anhedonia, rasa bersalah atau perasaan tidak berharga, gangguan konsentrasi atau kesulitan mengambil keputusan, serta pikiran bunuh diri harus dinilai dengan sangat cermat dalam kasus tersebut. Definisi episode depresi mayor yang telah dimodifikasi sehingga hanya mencakup gejala-gejala nonvegetatif ini tampaknya mengidentifikasi kelompok individu yang hampir sama dengan kelompok yang diidentifikasi menggunakan kriteria lengkap.

Karakteristik Penyerta

Gangguan depresi mayor berkaitan dengan angka kematian yang tinggi, yang sebagian besar disebabkan oleh bunuh diri; namun, bunuh diri bukan satu-satunya penyebab. Sebagai contoh, individu dengan depresi yang dirawat di fasilitas perawatan lanjut usia memiliki kemungkinan meninggal dunia yang jauh lebih tinggi pada tahun pertama. Individu sering menunjukkan gejala berupa mudah menangis, iritabilitas, kecenderungan terus-menerus memikirkan hal-hal negatif, perenungan obsesif, kecemasan, fobia, kekhawatiran berlebihan terhadap kesehatan fisik, serta keluhan nyeri (misalnya, sakit kepala; nyeri sendi, perut, atau bagian tubuh lainnya). Pada anak-anak, kecemasan perpisahan dapat terjadi.

Meskipun terdapat banyak literatur yang menjelaskan hubungan gangguan depresi mayor dengan aspek neuroanatomi, neuroendokrinologi, dan neurofisiologi, belum ada pemeriksaan laboratorium yang menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup untuk digunakan sebagai alat diagnostik gangguan ini. Hingga belum lama ini, hiperaktivitas aksis hipotalamus–hipofisis–adrenal merupakan kelainan yang paling banyak diteliti dalam kaitannya dengan episode depresi mayor, dan tampaknya berkaitan dengan melankolia (jenis depresi yang sangat berat), gejala psikotik, serta risiko bunuh diri pada kemudian hari. Penelitian molekuler juga menunjukkan keterlibatan faktor-faktor perifer, termasuk variasi genetik pada faktor neurotrofik dan sitokin proinflamasi. Selain itu, penelitian pencitraan resonansi magnetik volumetrik dan fungsional memberikan bukti adanya kelainan pada sistem saraf tertentu yang mendukung pemrosesan emosi, pencarian penghargaan, dan regulasi emosi pada orang dewasa dengan depresi mayor.

Prevalensi

Prevalensi gangguan depresi mayor selama 12 bulan di Amerika Serikat adalah sekitar 7%, dengan perbedaan yang nyata berdasarkan kelompok usia, yaitu prevalensi pada individu berusia 18–29 tahun tiga kali lebih tinggi dibandingkan individu berusia 60 tahun atau lebih. Temuan yang paling konsisten dalam epidemiologi gangguan depresi mayor adalah prevalensi yang lebih tinggi pada perempuan, dengan perbedaan yang mencapai puncaknya pada masa remaja dan kemudian menjadi stabil. Perempuan mengalami angka kejadian sekitar dua kali lebih tinggi dibandingkan laki-laki, terutama selama periode antara menarke (menstruasi pertama) dan menopause. Dibandingkan laki-laki, perempuan lebih banyak melaporkan gejala depresi atipikal yang ditandai oleh hipersomnia, peningkatan nafsu makan, dan paralisis timbal.

Tinjauan sistematis menunjukkan bahwa prevalensi 12 bulan dan prevalensi pada satu titik waktu gangguan depresi mayor bervariasi delapan hingga sembilan kali lipat di berbagai wilayah geografis dunia. Di Amerika Serikat, prevalensi meningkat dari tahun 2005 hingga 2015, dengan tingkat peningkatan yang lebih tajam pada kelompok usia muda dibandingkan kelompok usia yang lebih tua. Setelah dilakukan pengelompokan berdasarkan kelompok etnis dan ras, kelompok kulit putih non-Hispanik menunjukkan peningkatan prevalensi yang bermakna setelah penyesuaian terhadap karakteristik demografis, sedangkan tidak ditemukan perubahan angka depresi yang bermakna pada kelompok kulit hitam non-Hispanik atau Hispanik.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Gangguan depresi mayor dapat pertama kali muncul pada usia berapa pun, tetapi kemungkinan onset meningkat secara nyata ketika memasuki masa pubertas. Di Amerika Serikat, insidensi tampaknya mencapai puncaknya pada usia 20-an; namun, onset pertama pada usia lanjut juga bukan hal yang jarang terjadi.

Perjalanan gangguan depresi mayor sangat bervariasi. Sebagian individu jarang atau bahkan tidak pernah mengalami remisi (periode selama 2 bulan atau lebih tanpa gejala, atau hanya memiliki satu atau dua gejala dengan tingkat keparahan tidak lebih dari ringan), sementara individu lainnya mengalami periode bertahun-tahun dengan sedikit atau tanpa gejala di antara episode-episode yang terpisah secara jelas. Perjalanan depresi dapat mencerminkan kesulitan sosial-struktural yang berkaitan dengan kemiskinan, rasisme, dan marginalisasi.

Penting untuk membedakan individu yang mencari pengobatan ketika mengalami perburukan penyakit depresif kronis dari individu yang gejalanya baru berkembang. Kronisitas gejala depresif secara bermakna meningkatkan kemungkinan adanya gangguan kepribadian, gangguan kecemasan, dan gangguan penggunaan zat yang mendasari, serta menurunkan kemungkinan bahwa pengobatan akan diikuti oleh hilangnya gejala secara menyeluruh. Oleh karena itu, penting untuk meminta individu yang datang dengan gejala depresif mengidentifikasi periode terakhir selama setidaknya 2 bulan ketika mereka benar-benar terbebas dari gejala depresif. Kasus ketika gejala depresif muncul lebih sering daripada tidak muncul mungkin memerlukan diagnosis tambahan berupa gangguan depresif persisten.

Pemulihan dari episode depresi mayor dimulai dalam waktu 3 bulan sejak onset pada 40% individu dengan depresi mayor dan dalam waktu 1 tahun pada 80% individu. Seberapa baru onset gangguan terjadi merupakan faktor penentu yang kuat terhadap kemungkinan pemulihan dalam waktu dekat, dan banyak individu yang baru mengalami depresi selama beberapa bulan dapat diperkirakan akan pulih secara spontan. Karakteristik yang berkaitan dengan tingkat pemulihan yang lebih rendah, selain durasi episode saat ini, mencakup gejala psikotik, kecemasan yang menonjol, gangguan kepribadian, dan tingkat keparahan gejala.

Risiko kekambuhan semakin menurun seiring bertambahnya durasi remisi. Risiko tersebut lebih tinggi pada individu yang episode sebelumnya berlangsung berat, pada individu yang lebih muda, dan pada individu yang telah mengalami beberapa episode. Menetapnya gejala depresif, bahkan yang ringan, selama remisi merupakan prediktor yang kuat terhadap kekambuhan.

Banyak gangguan bipolar dimulai dengan satu atau lebih episode depresif, dan sebagian besar individu yang pada awalnya tampak mengalami gangguan depresi mayor pada akhirnya akan diketahui sebenarnya mengalami gangguan bipolar. Hal ini lebih mungkin terjadi pada individu dengan onset penyakit pada masa remaja, individu dengan gejala psikotik, dan individu yang memiliki riwayat gangguan bipolar dalam keluarga. Keberadaan penanda “dengan karakteristik campuran” juga meningkatkan risiko munculnya diagnosis manik atau hipomanik pada masa mendatang. Gangguan depresi mayor, terutama yang disertai gejala psikotik, juga dapat berkembang menjadi skizofrenia, suatu perubahan yang jauh lebih sering terjadi dibandingkan perubahan sebaliknya.

Tidak terdapat pengaruh yang jelas dari usia saat ini terhadap perjalanan gangguan atau respons pengobatan pada gangguan depresi mayor. Meskipun demikian, terdapat beberapa perbedaan gejala, yaitu hipersomnia dan hiperfagia lebih mungkin ditemukan pada individu yang lebih muda, sedangkan gejala melankolis, terutama gangguan psikomotor, lebih umum ditemukan pada individu yang lebih tua. Depresi dengan onset pada usia yang lebih dini memiliki keterkaitan keluarga yang lebih kuat dan lebih mungkin melibatkan gangguan kepribadian. Perjalanan gangguan depresi mayor dalam diri individu secara umum tidak berubah seiring bertambahnya usia. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk pemulihan tidak berubah pada berbagai episode yang dialami, dan kemungkinan sedang mengalami suatu episode secara umum tidak meningkat atau menurun seiring waktu.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Afektivitas negatif (neurotisisme) merupakan faktor risiko yang telah diketahui secara luas terhadap onset gangguan depresi mayor, dan tingkat afektivitas negatif yang tinggi tampaknya membuat individu lebih mungkin mengalami episode depresif sebagai respons terhadap peristiwa kehidupan yang penuh tekanan.

Faktor Lingkungan

Pengalaman buruk pada masa kanak-kanak, terutama apabila terjadi berulang kali dan mencakup berbagai jenis pengalaman, merupakan sekumpulan faktor risiko yang kuat terhadap gangguan depresi mayor. Perempuan mungkin memiliki risiko yang secara tidak proporsional lebih tinggi terhadap pengalaman buruk pada masa kanak-kanak, termasuk kekerasan seksual, yang dapat berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi depresi pada kelompok ini. Faktor penentu sosial kesehatan mental lainnya, seperti pendapatan rendah, keterbatasan pendidikan formal, rasisme, dan bentuk diskriminasi lainnya, berkaitan dengan risiko gangguan depresi mayor yang lebih tinggi. Peristiwa kehidupan yang penuh tekanan telah dikenal sebagai faktor pemicu episode depresi mayor, tetapi ada atau tidaknya peristiwa kehidupan yang merugikan menjelang onset episode tampaknya tidak memberikan pedoman yang bermanfaat untuk menentukan prognosis atau pemilihan pengobatan. Dari sudut pandang etiologi, perempuan secara tidak proporsional lebih banyak terdampak oleh faktor-faktor risiko utama depresi sepanjang rentang kehidupan, termasuk trauma interpersonal.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Anggota keluarga tingkat pertama dari individu dengan gangguan depresi mayor memiliki risiko mengalami gangguan depresi mayor dua hingga empat kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Risiko relatif tampaknya lebih tinggi pada bentuk gangguan dengan onset dini dan episode berulang. Heritabilitas diperkirakan sekitar 40%, dan sifat kepribadian neurotisisme menjelaskan sebagian besar kerentanan genetik tersebut.

Faktor yang Memodifikasi Perjalanan Gangguan

Perempuan juga mungkin memiliki risiko mengalami gangguan depresif yang berkaitan dengan tahap-tahap tertentu dalam kehidupan reproduksi, termasuk periode pramenstruasi, pascapersalinan, dan perimenopause.

Pada dasarnya, hampir seluruh gangguan utama yang bukan merupakan gangguan suasana perasaan (yaitu, gangguan kecemasan, gangguan penggunaan zat, gangguan terkait trauma dan stresor, gangguan makan dan pemberian makan, serta gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan terkait) meningkatkan risiko individu mengalami depresi. Episode depresi mayor yang berkembang dengan latar belakang gangguan lainnya sering kali menunjukkan perjalanan yang lebih sulit merespons pengobatan. Gangguan penggunaan zat, gangguan kecemasan, dan gangguan kepribadian ambang termasuk yang paling umum ditemukan, dan gejala depresif yang muncul dapat mengaburkan serta menunda pengenalan gangguan-gangguan tersebut. Namun, perbaikan klinis yang berkelanjutan pada gejala depresif mungkin bergantung pada penanganan yang tepat terhadap penyakit yang mendasarinya. Kondisi medis kronis atau yang menyebabkan disabilitas juga meningkatkan risiko episode depresi mayor. Penyakit yang banyak ditemukan, seperti diabetes, obesitas morbid, dan penyakit kardiovaskular, sering kali disertai komplikasi berupa episode depresif, dan episode tersebut lebih mungkin menjadi kronis dibandingkan episode depresif pada individu yang secara medis sehat.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Meskipun terdapat variasi lintas budaya yang cukup besar dalam prevalensi, perjalanan gangguan, dan simptomatologi depresi, suatu sindrom yang serupa dengan gangguan depresi mayor dapat diidentifikasi dalam berbagai konteks budaya. Gejala yang umum berkaitan dengan depresi di berbagai konteks budaya, tetapi tidak tercantum dalam kriteria DSM, mencakup isolasi sosial atau kesepian, kemarahan, menangis, dan nyeri yang menyebar. Berbagai keluhan somatik lainnya juga umum ditemukan dan bervariasi menurut konteks budaya. Memahami makna penting gejala-gejala tersebut memerlukan eksplorasi terhadap maknanya dalam konteks sosial setempat.

Gejala gangguan depresi mayor mungkin kurang terdeteksi atau kurang dilaporkan, sehingga berpotensi menyebabkan kesalahan diagnosis, termasuk diagnosis berlebihan terhadap gangguan spektrum skizofrenia pada beberapa kelompok etnis dan kelompok yang mengalami rasialisasi serta menghadapi diskriminasi. Dalam perbandingan antarnegara, tingkat ketimpangan pendapatan yang lebih tinggi dalam suatu masyarakat berkaitan dengan prevalensi gangguan depresi mayor yang lebih tinggi. Di Amerika Serikat, kronisitas gangguan depresi mayor tampaknya lebih tinggi pada kelompok Afrika-Amerika dan kulit hitam Karibia dibandingkan kelompok kulit putih non-Latinx, yang mungkin disebabkan oleh dampak rasisme, diskriminasi, kesulitan sosial-struktural yang lebih besar, dan kurangnya akses terhadap layanan kesehatan mental yang berkualitas.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Tidak terdapat perbedaan yang jelas antargender dalam respons terhadap pengobatan atau konsekuensi fungsional. Terdapat sejumlah bukti mengenai perbedaan berdasarkan jenis kelamin dan gender dalam fenomenologi serta perjalanan penyakit. Perempuan cenderung mengalami lebih banyak gangguan nafsu makan dan tidur, termasuk karakteristik atipikal seperti hiperfagia dan hipersomnia, serta lebih mungkin mengalami sensitivitas interpersonal dan gejala gastrointestinal. Namun, laki-laki dengan depresi mungkin lebih sering dibandingkan perempuan dengan depresi melaporkan frekuensi dan intensitas yang lebih tinggi dari strategi penanganan diri dan pemecahan masalah yang maladaptif, termasuk penyalahgunaan alkohol atau zat lainnya, perilaku mengambil risiko, dan pengendalian impuls yang buruk.

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Angka bunuh diri yang telah disesuaikan berdasarkan usia di Amerika Serikat meningkat dari 10,5 menjadi 14,0 per 100.000 penduduk selama dua dekade terakhir. Suatu tinjauan literatur sebelumnya menunjukkan bahwa individu dengan penyakit depresif memiliki risiko bunuh diri 17 kali lebih tinggi dibandingkan angka pada populasi umum yang telah disesuaikan berdasarkan usia dan jenis kelamin. Kemungkinan percobaan bunuh diri menurun pada usia paruh baya dan usia lanjut, meskipun risiko kematian akibat bunuh diri tidak mengalami penurunan. Kemungkinan terjadinya perilaku bunuh diri selalu ada selama berlangsungnya episode depresi mayor. Faktor risiko yang paling konsisten dijelaskan adalah adanya riwayat percobaan atau ancaman bunuh diri sebelumnya, tetapi perlu diingat bahwa sebagian besar kematian akibat bunuh diri tidak didahului oleh percobaan bunuh diri yang tidak berakibat fatal. Anhedonia memiliki hubungan yang sangat kuat dengan ide bunuh diri. Karakteristik lain yang berkaitan dengan peningkatan risiko kematian akibat bunuh diri mencakup status tidak menikah, tinggal sendirian, keterputusan hubungan sosial, pengalaman buruk pada awal kehidupan, ketersediaan sarana yang mematikan seperti senjata api, gangguan tidur, defisit kognitif dan kemampuan mengambil keputusan, serta adanya perasaan putus asa yang menonjol. Perempuan melakukan percobaan bunuh diri dengan angka yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki, sedangkan laki-laki lebih mungkin meninggal akibat bunuh diri. Namun, perbedaan angka bunuh diri antara laki-laki dan perempuan dengan gangguan depresif lebih kecil dibandingkan perbedaan pada populasi secara keseluruhan. Komorbiditas, termasuk sifat agresif-impulsif, gangguan kepribadian ambang, gangguan penggunaan zat, kecemasan, kondisi medis lainnya, dan gangguan keberfungsian, meningkatkan risiko perilaku bunuh diri pada masa mendatang.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Depresi Mayor

Banyak konsekuensi fungsional dari gangguan depresi mayor berasal dari gejala-gejala individual. Gangguan keberfungsian dapat sangat ringan, sehingga banyak orang yang berinteraksi dengan individu tersebut tidak menyadari adanya gejala depresif. Namun, gangguan keberfungsian juga dapat mencapai tingkat ketidakmampuan total, sehingga individu dengan depresi tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar perawatan diri atau mengalami mutisme maupun katatonia. Pada individu yang diperiksa dalam pelayanan medis umum, mereka yang mengalami gangguan depresi mayor memiliki lebih banyak keluhan nyeri dan penyakit fisik, serta penurunan yang lebih besar dalam keberfungsian fisik, sosial, dan pelaksanaan peran. Perempuan dengan depresi melaporkan gangguan keberfungsian dalam hubungan interpersonal yang lebih besar dibandingkan laki-laki.

Diagnosis Banding

Episode Manik dengan Suasana Perasaan yang Mudah Tersinggung atau dengan Karakteristik Campuran

Episode depresi mayor dengan suasana perasaan yang mudah tersinggung sebagai gejala yang menonjol mungkin sulit dibedakan dari episode manik dengan suasana perasaan yang mudah tersinggung atau dengan karakteristik campuran. Pembedaan ini memerlukan evaluasi klinis yang cermat terhadap keberadaan gejala manik dalam jumlah yang mencukupi untuk memenuhi ambang batas kriteria (yaitu, tiga gejala jika suasana perasaan bersifat manik, atau empat gejala jika suasana perasaan mudah tersinggung tetapi tidak bersifat manik).

Gangguan Bipolar I, Gangguan Bipolar II, atau Gangguan Bipolar dan Gangguan Terkait Lainnya yang Ditentukan

Adanya episode depresi mayor yang disertai riwayat episode manik atau hipomanik menyingkirkan kemungkinan diagnosis gangguan depresi mayor. Episode depresi mayor yang disertai riwayat episode hipomanik tanpa adanya riwayat episode manik menunjukkan diagnosis gangguan bipolar II, sedangkan episode depresi mayor yang disertai riwayat episode manik (dengan atau tanpa episode hipomanik) menunjukkan diagnosis gangguan bipolar I. Di sisi lain, gambaran episode depresi mayor yang disertai riwayat periode hipomania yang tidak memenuhi kriteria episode hipomanik dapat didiagnosis sebagai gangguan bipolar dan gangguan terkait lainnya yang ditentukan atau gangguan depresi mayor, bergantung pada penilaian klinisi mengenai kategori yang paling sesuai dengan gambaran klinis tersebut. Sebagai contoh, gambaran tersebut mungkin lebih tepat dianggap sebagai gangguan bipolar dan gangguan terkait lainnya yang ditentukan karena signifikansi klinis gejala hipomanik yang berada di bawah ambang batas diagnostik, atau mungkin lebih tepat dianggap sebagai kasus gangguan depresi mayor dengan beberapa gejala hipomanik di bawah ambang batas diagnostik yang muncul di antara episode-episode depresif.

Gangguan Depresif Akibat Kondisi Medis Lainnya

Diagnosis gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya mensyaratkan adanya kondisi medis yang berperan sebagai faktor etiologis. Gangguan depresi mayor tidak didiagnosis apabila seluruh episode yang menyerupai depresi mayor disebabkan oleh konsekuensi patofisiologis langsung dari suatu kondisi medis tertentu (misalnya, sklerosis multipel, stroke, atau hipotiroidisme).

Gangguan Depresif yang Diinduksi Zat atau Obat

Gangguan ini dibedakan dari gangguan depresi mayor berdasarkan adanya suatu zat (misalnya, zat yang disalahgunakan, obat-obatan, atau toksin) yang tampaknya memiliki hubungan etiologis dengan gangguan suasana perasaan. Sebagai contoh, suasana perasaan depresif yang hanya terjadi dalam konteks putus zat akibat penghentian penggunaan kokain akan didiagnosis sebagai gangguan depresif yang diinduksi kokain.

Gangguan Depresif Persisten

Gangguan depresif persisten ditandai oleh suasana perasaan depresif yang muncul lebih sering daripada tidak muncul selama setidaknya 2 tahun. Apabila kriteria untuk gangguan depresi mayor dan gangguan depresif persisten sama-sama terpenuhi, kedua diagnosis tersebut dapat ditegakkan.

Gangguan Disforik Pramenstruasi

Gangguan disforik pramenstruasi ditandai oleh suasana perasaan disforik yang muncul pada minggu terakhir sebelum menstruasi dimulai, mulai membaik dalam beberapa hari setelah menstruasi dimulai, dan menjadi minimal atau tidak ada pada minggu setelah menstruasi. Sebaliknya, episode gangguan depresi mayor tidak memiliki hubungan waktu dengan siklus menstruasi.

Gangguan Disregulasi Suasana Hati yang Mengganggu

Gangguan disregulasi suasana hati yang mengganggu ditandai oleh ledakan amarah berat yang berulang, yang ditunjukkan secara verbal dan/atau melalui perilaku, disertai suasana perasaan yang menetap atau labil selama sebagian besar waktu dalam sehari, hampir setiap hari, di antara episode ledakan amarah tersebut. Sebaliknya, pada gangguan depresi mayor, iritabilitas hanya muncul selama episode depresi mayor.

Episode Depresi Mayor yang Menyertai Skizofrenia, Gangguan Waham, Gangguan Skizofreniform, atau Gangguan Spektrum Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Lainnya yang Ditentukan atau Tidak Ditentukan

Gejala depresif dapat muncul selama berlangsungnya skizofrenia, gangguan waham, gangguan skizofreniform, atau gangguan spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya yang ditentukan maupun yang tidak ditentukan. Dalam sebagian besar kasus, gejala depresif tersebut dapat dianggap sebagai karakteristik penyerta dari gangguan-gangguan tersebut dan tidak memerlukan diagnosis terpisah. Namun, apabila gejala depresif memenuhi seluruh kriteria episode depresi mayor, diagnosis gangguan depresif lainnya yang ditentukan dapat diberikan sebagai diagnosis tambahan selain diagnosis gangguan psikotik.

Gangguan Skizoafektif

Gangguan skizoafektif berbeda dari gangguan depresi mayor dengan gejala psikotik karena pada gangguan skizoafektif terdapat persyaratan bahwa waham atau halusinasi muncul selama setidaknya 2 minggu tanpa adanya episode depresi mayor.

Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas

Perhatian yang mudah teralihkan dan toleransi frustrasi yang rendah dapat muncul baik pada gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas (ADHD) maupun pada episode depresi mayor; apabila kriteria untuk kedua gangguan terpenuhi, ADHD dapat didiagnosis sebagai tambahan selain gangguan suasana perasaan. Namun, klinisi harus berhati-hati agar tidak memberikan diagnosis episode depresi mayor secara berlebihan pada anak-anak dengan ADHD yang gangguan suasana perasaannya ditandai oleh iritabilitas, bukan oleh kesedihan atau kehilangan minat.

Gangguan Penyesuaian dengan Suasana Perasaan Depresif

Episode depresi mayor yang terjadi sebagai respons terhadap stresor psikososial dibedakan dari gangguan penyesuaian dengan suasana perasaan depresif berdasarkan fakta bahwa kriteria lengkap untuk episode depresi mayor tidak terpenuhi pada gangguan penyesuaian.

Kedukaan

Kedukaan merupakan pengalaman kehilangan orang yang dicintai akibat kematian. Kondisi ini umumnya memicu respons berduka yang dapat berlangsung intens dan mencakup banyak karakteristik yang tumpang tindih dengan gejala episode depresi mayor, seperti kesedihan, kesulitan tidur, dan konsentrasi yang buruk. Karakteristik yang membantu membedakan respons berduka akibat kehilangan dari episode depresi mayor mencakup hal-hal berikut: afek yang dominan dalam kedukaan adalah perasaan hampa dan kehilangan, sedangkan pada episode depresi mayor berupa suasana perasaan depresif yang menetap dan penurunan kemampuan untuk merasakan kesenangan. Selain itu, suasana perasaan disforik dalam kedukaan cenderung menurun intensitasnya dalam hitungan hari hingga minggu dan muncul secara bergelombang, yang biasanya berkaitan dengan pikiran atau pengingat mengenai orang yang telah meninggal, sedangkan suasana perasaan depresif pada episode depresi mayor lebih menetap dan tidak berkaitan dengan pikiran atau perhatian tertentu. Penting untuk diperhatikan bahwa pada individu yang rentan (misalnya, seseorang dengan riwayat gangguan depresi mayor sebelumnya), kedukaan tidak hanya dapat memicu respons berduka, tetapi juga dapat menyebabkan berkembangnya episode depresi atau memburuknya episode yang sudah ada.

Kesedihan

Terakhir, periode kesedihan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pengalaman manusia. Periode tersebut tidak boleh didiagnosis sebagai episode depresi mayor kecuali kriteria tingkat keparahan (yaitu, lima dari sembilan gejala), durasi (yaitu, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari selama setidaknya 2 minggu), serta distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian telah terpenuhi. Diagnosis gangguan depresif lainnya yang ditentukan mungkin sesuai untuk gambaran suasana perasaan depresif yang disertai gangguan keberfungsian bermakna secara klinis, tetapi tidak memenuhi kriteria durasi atau tingkat keparahan.

Komorbiditas

Gangguan lain yang sering muncul bersamaan dengan gangguan depresi mayor adalah gangguan terkait zat, gangguan panik, gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan stres pascatrauma, gangguan obsesif-kompulsif, anoreksia nervosa, bulimia nervosa, dan gangguan kepribadian ambang.

Perempuan lebih mungkin dibandingkan laki-laki melaporkan gangguan kecemasan komorbid, bulimia nervosa, dan gangguan somatoform (gangguan gejala somatik dan gangguan terkait), sedangkan laki-laki lebih mungkin melaporkan penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya sebagai kondisi komorbid.

Diagnostic Criteria

A. Five (or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure. Note: Do not include symptoms that are clearly attributable to another medical condition. (1) Depressed mood most of the day, nearly every day, as indicated by either subjective report (e.g., feels sad, empty, hopeless) or observation made by others (e.g., appears tearful). (Note: In children and adolescents, can be irritable mood). (2) Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities most of the day, nearly every day (as indicated by either subjective account or observation). (3) Significant weight loss when not dieting or weight gain (e.g., a change of more than 5% of body weight in a month), or decrease or increase in appetite nearly every day. (Note: In children, consider failure to make expected weight gain). (4) Insomnia or hypersomnia nearly every day. (5) Psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others, not merely subjective feelings of restlessness or being slowed down). (6) Fatigue or loss of energy nearly every day. (7) Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be delusional) nearly every day (not merely self-reproach or guilt about being sick). (8) Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day (either by subjective account or as observed by others). (9) Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation without a specific plan, or a suicide attempt or a specific plan for committing suicide.
B. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
C. The episode is not attributable to the physiological effects of a substance or another medical condition. Note: Criteria A–C represent a major depressive episode. Note: Responses to a significant loss (e.g., bereavement, financial ruin, losses from a natural disaster, a serious medical illness or disability) may include the feelings of intense sadness, rumination about the loss, insomnia, poor appetite, and weight loss noted in Criterion A, which may resemble a depressive episode. Although such symptoms may be understandable or considered appropriate to the loss, the presence of a major depressive episode in addition to the normal response to a significant loss should also be carefully considered. This decision inevitably requires the exercise of clinical judgment based on the individual’s history and the cultural norms for the expression of distress in the context of loss.¹
D. At least one major depressive episode is not better explained by schizoaffective disorder and is not superimposed on schizophrenia, schizophreniform disorder, delusional disorder, or other specified and unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorders.
E. There has never been a manic episode or a hypomanic episode.

Note: This exclusion does not apply if all of the manic-like or hypomanic-like episodes are substance-induced or are attributable to the physiological effects of another medical condition.

Coding and Recording Procedures

The diagnostic code for major depressive disorder is based on whether this is a single or recurrent episode, current severity, presence of psychotic features, and remission status. Current severity and psychotic features are only indicated if full criteria are currently met for a major depressive episode. Remission specifiers are only indicated if the full criteria are not currently met for a major depressive episode.

Codes are as follows:

Severity/course specifier	Single episode	Recurrent episode*
Mild	F32.0	F33.0
Moderate	F32.1	F33.1
Severe	F32.2	F33.2
With psychotic features**	F32.3	F33.3
In partial remission	F32.4	F33.41
In full remission	F32.5	F33.42
Unspecified	F32.9	F33.9

* For an episode to be considered recurrent, there must be an interval of at least 2 consecutive months between separate episodes in which criteria are not met for a major depressive episode. The definitions of specifiers are found on the indicated pages.

** If psychotic features are present, code the “with psychotic features” specifier irrespective of episode severity.

In recording the name of a diagnosis, terms should be listed in the following order: major depressive disorder, single or recurrent episode, severity/psychotic/remission specifiers, followed by as many of the following specifiers without codes that apply to the current episode (or the most recent episode if the major depressive disorder is in partial or full remission). Note: The specifier “with seasonal pattern” describes the pattern of recurrent major depressive episodes.

Specify if:

With anxious distress With mixed features

With melancholic features

With atypical features

With mood-congruent psychotic features

With mood-incongruent psychotic features

With catatonia. Coding note: Use additional code F06.1.

With peripartum onset

With seasonal pattern (applies to pattern of recurrent major depressive episodes)

Diagnostic Features

Major depressive disorder is defined by the presence of at least one major depressive episode occurring in the absence of a history of manic or hypomanic episodes. The essential feature of a major depressive episode is a period lasting at least 2 weeks during which there is either depressed mood or the loss of interest or pleasure in all or nearly all activities for most of the day nearly every day (Criterion A). The individual must also experience at least four additional symptoms during the same 2-week period, drawn from a list that includes changes in appetite or weight, sleep, and psychomotor activity; decreased energy; feelings of worthlessness or guilt; difficulty thinking, concentrating, or making decisions; or thoughts of death, suicidal ideation, a suicide attempt, or a specific plan for suicidal behavior. To count toward a diagnosis of a major depressive episode, a symptom must either be newly present or have clearly worsened compared with the individual’s pre-episode status. Moreover, the symptoms must occur nearly every day, for at least 2 consecutive weeks, with the exception of thoughts of death and suicidal ideation, which must be recurrent, and attempting suicide or making a specific plan, which only needs to occur once. The episode must be accompanied by clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. For some individuals with milder episodes, functioning may appear to be normal but requires markedly increased effort. The presenting complaint is often insomnia or fatigue rather than depressed mood or loss of interest; thus, the failure to probe for accompanying depressive symptoms can result in underdiagnosis. Fatigue and sleep disturbance are present in a high proportion of cases; psychomotor disturbances are much less common but are indicative of greater overall severity, as is the presence of delusional or near-delusional guilt.

The mood in a major depressive episode is often described by the individual as depressed, sad, hopeless, discouraged, or “down in the dumps” (Criterion A1). In some cases, sadness may be denied at first but may subsequently be elicited by interview (e.g., by pointing out that the individual looks as if he or she is about to cry). In some individuals who complain of feeling “blah,” having no feelings, or feeling anxious, the presence of a depressed mood can be inferred from the individual’s facial expression and demeanor. Some individuals emphasize somatic complaints (e.g., bodily aches and pains) rather than reporting feelings of sadness. Many individuals report or exhibit increased irritability (e.g., persistent anger, a tendency to respond to events with angry outbursts or blaming others, an exaggerated sense of frustration over minor matters). In children and adolescents, an irritable or cranky mood may develop rather than a sad or dejected mood. This presentation should be differentiated from a pattern of irritability when frustrated.

Diminished interest or pleasure in usual activities is nearly always present, at least to some degree. Individuals may report feeling less interested in hobbies, “not caring anymore,” or not feeling any enjoyment in activities that were previously considered pleasurable (Criterion A2). Family members often notice social withdrawal or neglect of pleasurable avocations (e.g., a formerly avid golfer no longer plays, a child who used to enjoy soccer finds excuses not to practice). In some individuals, there is a significant reduction from previous levels of sexual interest or desire.

Appetite change may involve either a reduction or an increase. Some depressed individuals report that they have to force themselves to eat. Others may eat more and may crave specific foods (e.g., sweets or other carbohydrates). When appetite changes are severe (in either direction), there may be a significant loss or gain in weight, or, in children, a failure to make expected weight gains may be noted (Criterion A3).

Sleep disturbance may take the form of either difficulty sleeping or sleeping excessively (Criterion A4). When insomnia is present, it typically takes the form of middle insomnia (i.e., waking up during the night and then having difficulty returning to sleep) or terminal insomnia (i.e., waking too early and being unable to return to sleep). Initial insomnia (i.e., difficulty falling asleep) may also occur. Individuals who present with oversleeping (hypersomnia) may experience prolonged sleep episodes at night or increased daytime sleep. Sometimes the reason that the individual seeks treatment is for the disturbed sleep.

Psychomotor changes include agitation (e.g., the inability to sit still, pacing, hand-wringing; or pulling or rubbing of the skin, clothing, or other objects) or retardation (e.g., slowed speech, thinking, and body movements; increased pauses before answering; speech that is decreased in volume, inflection, amount, or variety of content, or muteness) (Criterion A5). The psychomotor agitation or retardation must be severe enough to be observable by others and not represent merely subjective feelings. Individuals who display either psychomotor disturbance (i.e., psychomotor agitation or retardation) are likely to have histories of the other.

Decreased energy, tiredness, and fatigue are common (Criterion A6). An individual may report sustained fatigue without physical exertion. Even the smallest tasks seem to require substantial effort. The efficiency with which tasks are accomplished may be reduced. For example, an individual may complain that washing and dressing in the morning are exhausting and take twice as long as usual. This symptom accounts for much of the impairment resulting from major depressive disorder, both during acute episodes and when remission is incomplete.

The sense of worthlessness or guilt associated with a major depressive episode may include unrealistic negative evaluations of one’s worth or guilty preoccupations or ruminations over minor past failings (Criterion A7). Such individuals often misinterpret neutral or trivial day-to-day events as evidence of personal defects and have an exaggerated sense of responsibility for untoward events. The sense of worthlessness or guilt may be of delusional proportions (e.g., an individual who is convinced that he or she is personally responsible for world poverty). Blaming oneself for being sick and for failing to meet occupational or interpersonal responsibilities as a result of the depression is very common and, unless delusional, is not considered sufficient to meet this criterion.

Many individuals report impaired ability to think, concentrate, or make even minor decisions (Criterion A8). They may appear easily distracted or complain of memory difficulties. Those engaged in cognitively demanding pursuits are often unable to function. In children, a precipitous drop in grades may reflect poor concentration. In elderly individuals, memory difficulties may be the chief complaint and may be mistaken for early signs of a dementia (“pseudodementia”). When the major depressive episode is successfully treated, the memory problems often fully abate. However, in some individuals, particularly elderly persons, a major depressive episode may sometimes be the initial presentation of an irreversible dementia.

Thoughts of death, suicidal ideation, or suicide attempts (Criterion A9) are common. They may range from a passive wish not to awaken in the morning or a belief that others would be better off if the individual were dead, to transient but recurrent thoughts of dying by suicide, to a specific suicide plan. More severely suicidal individuals may have put their affairs in order (e.g., updated wills, settled debts), acquired needed materials (e.g., a rope or a gun), and chosen a location and time to accomplish the suicide. Motivations for suicide may include a desire to give up in the face of perceived insurmountable obstacles, an intense wish to end what is perceived as an unending and excruciatingly painful emotional state, an inability to foresee any enjoyment in life, or the wish to not be a burden to others. The resolution of such thinking may be a more meaningful measure of diminished suicide risk than denial of further plans for suicide.

The degree of impairment associated with a major depressive episode varies, but even in milder cases, there must be either clinically significant distress or some interference in social, occupational, or other important areas of functioning (Criterion B). If impairment is severe, the individual may lose the ability to function socially or occupationally. In extreme cases, the individual may be unable to perform minimal self-care (e.g., feeding and clothing self) or to maintain minimal personal hygiene.

The individual’s report of symptoms may be compromised by difficulties in concentrating, impaired memory, or a tendency to deny, discount, or explain away symptoms. Information from additional informants can be especially helpful in clarifying the course of current or prior major depressive episodes and in assessing whether there have been any manic or hypomanic episodes. Because major depressive episodes can begin gradually, a review of clinical information that focuses on the worst part of the current episode may be most likely to detect the presence of symptoms.

The evaluation of the symptoms of a major depressive episode is especially difficult when they occur in an individual who also has another medical condition (e.g., cancer, stroke, myocardial infarction, diabetes, pregnancy). Some of the criterion signs and symptoms of a major depressive episode are identical to those of another medical condition (e.g., weight loss with untreated diabetes; fatigue with cancer; hypersomnia early in pregnancy; insomnia later in pregnancy or the postpartum). Such symptoms count toward a major depressive diagnosis except when they are clearly and fully attributable to another medical condition. Nonvegetative symptoms of dysphoria, anhedonia, guilt or worthlessness, impaired concentration or indecision, and suicidal thoughts should be assessed with particular care in such cases. Definitions of major depressive episodes that have been modified to include only these nonvegetative symptoms appear to identify nearly the same individuals as do the full criteria.

Associated Features

Major depressive disorder is associated with high mortality, much of which is accounted for by suicide; however, it is not the only cause. For example, depressed individuals admitted to nursing homes have a markedly increased likelihood of death in the first year. Individuals frequently present with tearfulness, irritability, brooding, obsessive rumination, anxiety, phobias, excessive worry over physical health, and complaints of pain (e.g., headaches; joint, abdominal, or other pains). In children, separation anxiety may occur.

Although an extensive literature exists describing neuroanatomical, neuroendocrinological, and neurophysiological correlates of major depressive disorder, no laboratory test has yielded results of sufficient sensitivity and specificity to be used as a diagnostic tool for this disorder. Until recently, hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperactivity had been the most extensively investigated abnormality associated with major depressive episodes, and it appears to be associated with melancholia (a particularly severe type of depression), psychotic features, and risks for eventual suicide. Molecular studies have also implicated peripheral factors, including genetic variants in neurotrophic factors and pro-inflammatory cytokines. Additionally, volumetric and functional magnetic resonance imaging studies provide evidence for abnormalities in specific neural systems supporting emotion processing, reward seeking, and emotion regulation in adults with major depression.

Prevalence

Twelve-month prevalence of major depressive disorder in the United States is approximately 7%, with marked differences by age group such that the prevalence in 18- to 29-year-old individuals is threefold higher than the prevalence in individuals age 60 years or older. The most reproducible finding in the epidemiology of major depressive disorder has been a higher prevalence in females, an effect that peaks in adolescence and then stabilizes. Women experience approximately twofold higher rates than men, especially between menarche and menopause. Women report more atypical symptoms of depression characterized by hypersomnia, increased appetite, and leaden paralysis compared with men.

Systematic reviews show that the 12-month and point prevalence of major depressive disorder vary eight- to ninefold across global geographic regions. In the United States, prevalence increased from 2005 to 2015, with steeper rates of increase for youth compared with older groups. After stratification by ethnoracial groups, non-Hispanic Whites showed a significant increase in prevalence after adjustment for demographic characteristics, whereas no significant change in rate of depression was observed among non-Hispanic Blacks or Hispanics.

Development and Course

Major depressive disorder may first appear at any age, but the likelihood of onset increases markedly with puberty. In the United States, incidence appears to peak in the 20s; however, first onset in late life is not uncommon.

The course of major depressive disorder is quite variable, such that some individuals rarely, if ever, experience remission (a period of 2 or more months with no symptoms, or only one or two symptoms to no more than a mild degree), while others experience many years with few or no symptoms between discrete episodes. The course of depression may reflect social-structural adversity associated with poverty, racism, and marginalization.

It is important to distinguish individuals who present for treatment during an exacerbation of a chronic depressive illness from those whose symptoms developed recently. Chronicity of depressive symptoms substantially increases the likelihood of underlying personality, anxiety, and substance use disorders and decreases the likelihood that treatment will be followed by full symptom resolution. It is therefore useful to ask individuals presenting with depressive symptoms to identify the last period of at least 2 months during which they were entirely free of depressive symptoms. Cases in which depressive symptoms are present for more days than not might warrant an additional diagnosis of persistent depressive disorder.

Recovery from a major depressive episode begins within 3 months of onset for 40% of individuals with major depression and within 1 year for 80% of individuals. Recency of onset is a strong determinant of the likelihood of near-term recovery, and many individuals who have been depressed for only several months can be expected to recover spontaneously. Features associated with lower recovery rates, other than current episode duration, include psychotic features, prominent anxiety, personality disorders, and symptom severity.

The risk of recurrence becomes progressively lower over time as the duration of remission increases. The risk is higher in individuals whose preceding episode was severe, in younger individuals, and in individuals who have already experienced multiple episodes. The persistence of even mild depressive symptoms during remission is a powerful predictor of recurrence.

Many bipolar illnesses begin with one or more depressive episodes, and a substantial proportion of individuals who initially appear to have major depressive disorder will prove, in time, to instead have a bipolar disorder. This is more likely in individuals with onset of the illness in adolescence, those with psychotic features, and those with a family history of bipolar illness. The presence of a “with mixed features” specifier also increases the risk for future manic or hypomanic diagnosis. Major depressive disorder, particularly with psychotic features, may also transition into schizophrenia, a change that is much more frequent than the reverse.

There are no clear effects of current age on the course or treatment response of major depressive disorder. Some symptom differences exist, though, such that hypersomnia and hyperphagia are more likely in younger individuals, and melancholic symptoms, particularly psychomotor disturbances, are more common in older individuals. Depressions with earlier ages at onset are more familial and more likely to involve personality disturbances. The course of major depressive disorder within individuals does not generally change with aging. Mean times to recovery do not change over multiple episodes, and the likelihood of being in an episode does not generally increase or decrease with time.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

Negative affectivity (neuroticism) is a well-established risk factor for the onset of major depressive disorder, and high levels appear to render individuals more likely to develop depressive episodes in response to stressful life events.

Environmental

Adverse childhood experiences, particularly when they are multiple and of diverse types, constitute a set of potent risk factors for major depressive disorder. Women may be disproportionately at risk for adverse childhood experiences, including sexual abuse, that may contribute to the increased prevalence of depression in this group. Other social determinants of mental health, such as low income, limited formal education, racism, and other forms of discrimination, are associated with higher risk of major depressive disorder. Stressful life events are well recognized as precipitants of major depressive episodes, but the presence or absence of adverse life events near the onset of episodes does not appear to provide a useful guide to prognosis or treatment selection. Etiologically, women are disproportionately affected by major risk factors for depression across the life span, including interpersonal trauma.

Genetic and physiological

First-degree family members of individuals with major depressive disorder have a risk for major depressive disorder two- to fourfold higher than that of the general population. Relative risks appear to be higher for early-onset and recurrent forms. Heritability is approximately 40%, and the personality trait neuroticism accounts for a substantial portion of this genetic liability.

Course modifiers

Women may also be at risk for depressive disorders in relation to specific reproductive life stages, including in the premenstrual period, postpartum, and in perimenopause.

Essentially all major nonmood disorders (i.e., anxiety, substance use, trauma and stressor-related, feeding and eating, and obsessive-compulsive and related disorders) increase the risk of an individual developing depression. Major depressive episodes that develop against the background of another disorder often follow a more refractory course. Substance use, anxiety, and borderline personality disorders are among the most common of these, and the presenting depressive symptoms may obscure and delay their recognition. However, sustained clinical improvement in depressive symptoms may depend on the appropriate treatment of underlying illnesses. Chronic or disabling medical conditions also increase risks for major depressive episodes. Prevalent illnesses such as diabetes, morbid obesity, and cardiovascular disease are often complicated by depressive episodes, and these episodes are more likely to become chronic than are depressive episodes in medically healthy individuals.

Culture-Related Diagnostic Issues

Although there is substantial cross-cultural variation in the prevalence, course, and symptomatology of depression, a syndrome similar to major depressive disorder can be identified across diverse cultural contexts. Symptoms commonly associated with depression across cultural contexts, not listed in the DSM criteria, include social isolation or loneliness, anger, crying, and diffuse pain. A wide range of other somatic complaints are common and vary by cultural context. Understanding the significance of these symptoms requires exploring their meaning in local social contexts.

Symptoms of major depressive disorder may be underdetected or underreported, potentially leading to misdiagnosis, including overdiagnosis of schizophrenia spectrum disorders in some ethnic and racialized groups facing discrimination. Cross-nationally, higher levels of income inequality in a society are associated with higher prevalence of major depressive disorder. In the United States, the chronicity of major depressive disorder appears to be higher among African Americans and Caribbean Blacks compared with non-Latinx Whites, possibly because of the impact of racism, discrimination, greater sociostructural adversity, and lack of access to quality mental health care.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

There are no clear differences between genders in treatment response or functional consequences. There is some evidence for sex and gender differences in phenomenology and course of illness. Women tend to experience more disturbances in appetite and sleep, including atypical features such as hyperphagia and hypersomnia, and are more likely to experience interpersonal sensitivity and gastrointestinal symptoms. Men with depression, however, may be more likely than depressed women to report greater frequencies and intensities of maladaptive self-coping and problem-solving strategies, including alcohol or other drug misuse, risk taking, and poor impulse control.

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

Age-adjusted rates of suicide in the United States have increased from 10.5 to 14.0 per 100,000 over the past two decades. An earlier review of the literature indicated that individuals with depressive illness have a 17-fold increased risk for suicide over the age- and sex-adjusted general population rate. The likelihood of suicide attempts lessens in middle and late life, although the risk of death by suicide does not. The possibility of suicidal behavior exists at all times during major depressive episodes. The most consistently described risk factor is a past history of suicide attempts or threats, but it should be remembered that most deaths by suicide are not preceded by nonfatal attempts. Anhedonia has a particularly strong association with suicidal ideation. Other features associated with an increased risk for death by suicide include being single, living alone, social disconnectedness, early life adversity, availability of lethal methods such as a firearm, sleep disturbance, cognitive and decision-making deficits, and having prominent feelings of hopelessness. Women attempt suicide at a higher rate than men, while men are more likely to complete suicide. The difference in suicide rate between men and women with depressive disorders is smaller than in the population as a whole, however. Comorbidities, including aggressive-impulsive traits, borderline personality disorder, substance use disorder, anxiety, other medical conditions, and functional impairment, increase risk for future suicidal behavior.

Functional Consequences of Major Depressive Disorder

Many of the functional consequences of major depressive disorder derive from individual symptoms. Impairment can be very mild, such that many of those who interact with the affected individual are unaware of depressive symptoms. Impairment may, however, range to complete incapacity such that the depressed individual is unable to attend to basic self-care needs or is mute or catatonic. For individuals seen in general medical settings, those with major depressive disorder have more pain and physical illness and greater decreases in physical, social, and role functioning. Depressed women report greater functional impairment in their relationships than men.

Differential Diagnosis

Manic episodes with irritable mood or with mixed features

Major depressive episodes with prominent irritable mood may be difficult to distinguish from manic episodes with irritable mood or with mixed features. This distinction requires a careful clinical evaluation of the presence of sufficient manic symptoms to meet threshold criteria (i.e., three if mood is manic, four if mood is irritable but not manic).

Bipolar I disorder, bipolar II disorder, or other specified bipolar and related disorder

Major depressive episodes along with a history of a manic or hypomanic episode preclude the diagnosis of major depressive disorder. Major depressive episodes with a history of hypomanic episodes and without a history of manic episodes indicate a diagnosis of bipolar II disorder, whereas major depressive episodes with a history of manic episodes (with or without hypomanic episodes) indicate a diagnosis of bipolar I disorder. On the other hand, presentations of major depressive episodes with a history of periods of hypomania that do not meet criteria for a hypomanic episode may be diagnosed as either other specified bipolar and related disorder or major depressive disorder depending on where the clinician judges the presentation to best fall. For example, the presentation may be best considered other specified bipolar and related disorder because of the clinical significance of the subthreshold hypomanic symptoms, or the presentation may be best considered a case of major depressive disorder with some subthreshold hypomanic symptoms in between episodes.

Depressive disorder due to another medical condition

A diagnosis of depressive disorder due to another medical condition requires the presence of an etiological medical condition. Major depressive disorder is not diagnosed if the major depressive–like episodes are all attributable to the direct pathophysiological consequence of a specific medical condition (e.g., multiple sclerosis, stroke, hypothyroidism).

Substance/medication-induced depressive disorder

This disorder is distinguished from major depressive disorder by the fact that a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, a toxin) appears to be etiologically related to the mood disturbance. For example, depressed mood that occurs only in the context of withdrawal from cocaine would be diagnosed as cocaine-induced depressive disorder.

Persistent depressive disorder

Persistent depressive disorder is characterized by depressed mood, more days than not, for at least 2 years. If criteria are met for both major depressive disorder and persistent depressive disorder, both can be diagnosed.

Premenstrual dysphoric disorder

Premenstrual dysphoric disorder is characterized by dysphoric mood that is present in the final week before the onset of menses, that starts to improve within a few days after the onset of menses, and that becomes minimal or absent in the week postmenses. By contrast, the episodes of major depressive disorder are not temporally connected to the menstrual cycle.

Disruptive mood dysregulation disorder

Disruptive mood dysregulation disorder is characterized by severe, recurrent temper outbursts manifested verbally and/or behaviorally, accompanied by persistent or labile mood, most of the day, nearly every day, in between the outbursts. In contrast, in major depressive disorder, irritability is confined to the major depressive episodes.

Major depressive episodes superimposed on schizophrenia, delusional disorder, schizophreniform disorder, or other specified or unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder

Depressive symptoms may be present during schizophrenia, delusional disorder, schizophreniform disorder, or other specified or unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder. Most commonly, such depressive symptoms can be considered associated features of these disorders and do not merit a separate diagnosis. However, when the depressive symptoms meet full criteria for a major depressive episode, a diagnosis of other specified depressive disorder may be made in addition to the diagnosis of the psychotic disorder.

Schizoaffective disorder

Schizoaffective disorder differs from major depressive disorder, with psychotic features, by the requirement that in schizoaffective disorder, delusions or hallucinations are present for at least 2 weeks in the absence of a major depressive episode.

Attention-deficit/hyperactivity disorder

Distractibility and low frustration tolerance can occur in both attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and a major depressive episode; if the criteria are met for both, ADHD may be diagnosed in addition to the mood disorder. However, the clinician must be cautious not to overdiagnose a major depressive episode in children with ADHD whose disturbance in mood is characterized by irritability rather than by sadness or loss of interest.

Adjustment disorder with depressed mood

A major depressive episode that occurs in response to a psychosocial stressor is distinguished from adjustment disorder, with depressed mood, by the fact that the full criteria for a major depressive episode are not met in adjustment disorder.

Bereavement

Bereavement is the experience of losing a loved one to death. It generally triggers a grief response that may be intense and may involve many features that overlap with symptoms characteristic of a major depressive episode, such as sadness, difficulty sleeping, and poor concentration. Features that help differentiate a bereavement-related grief response from a major depressive episode include the following: the predominant affects in grief are feelings of emptiness and loss, whereas in a major depressive episode they are persistent depressed mood and a diminished ability to experience pleasure. Moreover, the dysphoric mood of grief is likely to decrease in intensity over days to weeks and occurs in waves that tend to be associated with thoughts or reminders of the deceased, whereas the depressed mood in a major depressive episode is more persistent and not tied to specific thoughts or preoccupations. It is important to note that in a vulnerable individual (e.g., someone with a past history of major depressive disorder), bereavement may trigger not only a grief response but also the development of an episode of depression or the worsening of an existing episode.

Sadness

Finally, periods of sadness are inherent aspects of the human experience. These periods should not be diagnosed as a major depressive episode unless criteria are met for severity (i.e., five out of nine symptoms), duration (i.e., most of the day, nearly every day for at least 2 weeks), and clinically significant distress or impairment. The diagnosis other specified depressive disorder may be appropriate for presentations of depressed mood with clinically significant impairment that do not meet criteria for duration or severity.

Comorbidity

Other disorders with which major depressive disorder frequently co-occurs are substance-related disorders, panic disorder, generalized anxiety disorder, posttraumatic stress disorder, obsessive-compulsive disorder, anorexia nervosa, bulimia nervosa, and borderline personality disorder.

While women are more likely than men to report comorbid anxiety disorders, bulimia nervosa, and somatoform disorder (somatic symptom and related disorders), men are more likely to report comorbid alcohol and substance abuse.