F06.31 F06.32 F06.34 4_06

Gangguan Depresif Akibat Kondisi Medis Lainnya

Depressive Disorder Due to Another Medical Condition

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Gangguan suasana perasaan yang menonjol dan menetap, yang mendominasi gambaran klinis dan ditandai oleh suasana perasaan depresif atau penurunan minat maupun kesenangan yang sangat nyata terhadap semua atau hampir semua aktivitas.
Terdapat bukti berdasarkan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan tersebut merupakan konsekuensi patofisiologis langsung dari kondisi medis lainnya.
Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental lainnya (misalnya, gangguan penyesuaian dengan suasana perasaan depresif, ketika stresor yang mendasarinya adalah suatu kondisi medis yang serius).
Gangguan tersebut tidak terjadi secara eksklusif selama berlangsungnya delirium.
Gangguan tersebut menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

Catatan pengodean: Kode ICD-10-CM bergantung pada penanda diagnostik yang digunakan (lihat di bawah).

Tentukan Jika:

F06.31 — Dengan karakteristik depresif: Kriteria lengkap untuk episode depresi mayor tidak terpenuhi.

F06.32 — Dengan episode yang menyerupai depresi mayor: Kriteria lengkap untuk episode depresi mayor terpenuhi, kecuali Kriteria C.

F06.34 — Dengan karakteristik campuran: Gejala mania atau hipomania juga muncul, tetapi tidak mendominasi gambaran klinis.

Catatan pengodean: Cantumkan nama kondisi medis lainnya dalam nama gangguan mental (misalnya, F06.31 gangguan depresif akibat hipotiroidisme, dengan karakteristik depresif). Kondisi medis lainnya juga harus diberi kode dan dicatat secara terpisah, tepat sebelum gangguan depresif akibat kondisi medis tersebut (misalnya, E03.9 hipotiroidisme; F06.31 gangguan depresif akibat hipotiroidisme, dengan karakteristik depresif).

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya adalah periode suasana perasaan depresif yang menonjol dan menetap, atau penurunan minat maupun kesenangan yang sangat nyata terhadap semua atau hampir semua aktivitas, yang mendominasi gambaran klinis (Kriteria A) dan diduga disebabkan oleh efek fisiologis dari kondisi medis lainnya (Kriteria B). Dalam menentukan apakah gangguan suasana perasaan disebabkan oleh kondisi medis lainnya, klinisi terlebih dahulu harus memastikan keberadaan kondisi medis tersebut. Selanjutnya, klinisi harus memastikan bahwa gangguan suasana perasaan memiliki hubungan etiologis dengan kondisi medis lainnya melalui suatu mekanisme fisiologis. Penilaian yang cermat dan menyeluruh terhadap berbagai faktor diperlukan untuk membuat pertimbangan tersebut. Meskipun tidak terdapat pedoman yang sepenuhnya dapat diandalkan untuk menentukan apakah hubungan antara gangguan suasana perasaan dan kondisi medis lainnya bersifat etiologis, terdapat beberapa pertimbangan yang dapat memberikan arahan dalam hal ini. Pertimbangan pertama adalah adanya hubungan waktu antara onset, perburukan, atau remisi suatu kondisi medis dengan onset, perburukan, atau remisi gangguan suasana perasaan. Pertimbangan kedua adalah keberadaan karakteristik yang tidak lazim pada gangguan depresif yang berdiri sendiri (misalnya, usia onset atau perjalanan gangguan yang tidak lazim, atau tidak adanya riwayat keluarga). Bukti dari literatur yang menunjukkan kemungkinan adanya hubungan langsung antara kondisi medis tertentu dan perkembangan gejala suasana perasaan dapat memberikan konteks yang bermanfaat dalam menilai suatu keadaan tertentu.

Karakteristik Penyerta

Etiologi (yaitu, hubungan sebab-akibat dengan kondisi medis lainnya berdasarkan bukti klinis terbaik yang tersedia) merupakan variabel utama dalam gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya. Daftar kondisi medis yang disebutkan dapat menyebabkan depresi mayor tidak pernah sepenuhnya lengkap, sehingga pertimbangan klinis terbaik dari klinisi merupakan inti dalam penegakan diagnosis ini.

Terdapat hubungan yang jelas, serta beberapa korelasi neuroanatomis, antara depresi dan kecelakaan serebrovaskular (CVA), penyakit Huntington, penyakit Parkinson, serta cedera otak traumatis (TBI). Di antara kondisi neuroendokrin, kondisi yang paling erat berkaitan dengan depresi adalah sindrom Cushing dan hipotiroidisme. Gangguan autoimun, seperti lupus eritematosus sistemik, serta kekurangan vitamin tertentu, seperti vitamin B12, juga telah dikaitkan dengan depresi. Terdapat banyak kondisi lain yang diduga berkaitan dengan depresi, seperti sklerosis multipel. Namun, dukungan literatur terhadap adanya hubungan sebab-akibat lebih kuat pada beberapa kondisi dibandingkan kondisi lainnya. Saat ini, terdapat bukti yang mendukung adanya mekanisme patofisiologis langsung terhadap gejala depresif pada lesi fokal (CVA, TBI, dan neoplasma) yang memengaruhi wilayah otak tertentu, penyakit Parkinson, penyakit Huntington, hipotiroidisme, sindrom Cushing, dan kanker pankreas.

Prevalensi

Perbedaan prevalensi berdasarkan jenis kelamin sampai batas tertentu bergantung pada perbedaan jenis kelamin yang berkaitan dengan kondisi medis tersebut (misalnya, lupus eritematosus sistemik lebih umum ditemukan pada perempuan; sedangkan stroke sedikit lebih umum ditemukan pada laki-laki usia paruh baya dibandingkan perempuan).

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Setelah mengalami stroke, onset depresi tampaknya bersifat akut, yaitu terjadi dalam beberapa hari setelah kecelakaan serebrovaskular (CVA), sebagaimana ditemukan dalam rangkaian kasus terbesar. Namun, dalam beberapa kasus, onset depresi terjadi beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah CVA. Dalam rangkaian kasus terbesar, durasi episode depresi mayor setelah stroke rata-rata berlangsung selama 9–11 bulan. Pada penyakit Parkinson dan penyakit Huntington, depresi sering kali mendahului gangguan motorik utama dan gangguan kognitif yang berkaitan dengan masing-masing kondisi tersebut. Keadaan ini lebih menonjol pada penyakit Huntington, ketika depresi dianggap sebagai gejala neuropsikiatris pertama. Terdapat sejumlah bukti observasional yang menunjukkan bahwa depresi menjadi lebih jarang ditemukan seiring berkembangnya gangguan neurokognitif akibat penyakit Huntington. Pada sebagian individu dengan cedera otak yang bersifat menetap dan penyakit sistem saraf pusat lainnya, gejala suasana perasaan dapat bersifat episodik (yaitu, berulang) selama perjalanan gangguan. Pada sindrom Cushing dan hipotiroidisme, depresi dapat menjadi manifestasi awal penyakit. Pada kanker pankreas, depresi sering kali mendahului munculnya karakteristik penyakit lainnya.

Faktor Risiko dan Prognostik

Risiko onset akut gangguan depresi mayor setelah kecelakaan serebrovaskular (CVA), yaitu dalam waktu 1 hari hingga 1 minggu setelah kejadian, tampaknya memiliki hubungan yang kuat dengan lokasi lesi. Risiko tertinggi berkaitan dengan stroke pada daerah frontal kiri, sedangkan risiko terendah tampaknya berkaitan dengan lesi frontal kanan pada individu yang menunjukkan gejala dalam beberapa hari setelah stroke. Hubungan dengan wilayah frontal dan lateralisasi tersebut tidak ditemukan pada keadaan depresif yang terjadi dalam periode 2–6 bulan setelah stroke, yang mungkin menunjukkan bahwa gejala depresif yang muncul kemudian lebih mencerminkan gangguan depresi mayor, gangguan penyesuaian, atau demoralisasi. Pada individu dengan penyakit Parkinson, usia onset yang lebih dini, beban gejala motorik yang lebih besar, dan durasi penyakit yang lebih panjang telah dikaitkan dengan depresi. Risiko depresi setelah cedera otak traumatis (TBI) telah dikaitkan dengan jenis kelamin perempuan, riwayat gangguan depresif sebelumnya, gejala psikiatris yang muncul pada tahap awal setelah cedera, volume otak yang lebih rendah, dan pengangguran.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Perempuan mungkin memiliki risiko yang secara relatif lebih tinggi untuk mengalami depresi dalam konteks penyakit kardiovaskular, terutama setelah stroke.

Penanda Diagnostik

Penanda diagnostik berkaitan dengan penanda yang berhubungan dengan kondisi medis yang mendasarinya (misalnya, kadar steroid dalam darah atau urine untuk membantu memperkuat diagnosis penyakit Cushing, yang dapat berkaitan dengan sindrom manik atau depresif).

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Belum terdapat penelitian epidemiologis yang memberikan bukti untuk membedakan risiko bunuh diri akibat episode depresi mayor yang disebabkan oleh kondisi medis lainnya dengan risiko bunuh diri akibat episode depresi mayor secara umum. Terdapat laporan kasus bunuh diri yang berkaitan dengan episode depresi mayor yang menyertai kondisi medis lainnya. Terdapat hubungan yang jelas antara penyakit medis yang serius dan bunuh diri, terutama tidak lama setelah onset atau diagnosis penyakit tersebut. Oleh karena itu, merupakan langkah yang bijaksana untuk menganggap bahwa risiko bunuh diri pada episode depresi mayor yang berkaitan dengan kondisi medis tidak lebih rendah dibandingkan risiko pada bentuk episode depresi mayor lainnya, dan bahkan mungkin lebih tinggi.

Diagnosis Banding

Gangguan Depresif yang Tidak Disebabkan oleh Kondisi Medis Lainnya

Penentuan apakah suatu kondisi medis yang menyertai gangguan depresif merupakan penyebab gangguan tersebut bergantung pada: (a) tidak adanya episode depresif sebelum onset kondisi medis; (b) kemungkinan bahwa kondisi medis yang berkaitan memiliki potensi untuk memicu atau menyebabkan gangguan depresif; dan (c) perjalanan gejala depresif yang muncul tidak lama setelah onset atau perburukan kondisi medis, terutama apabila gejala depresif mengalami remisi sekitar waktu ketika kondisi medis tersebut berhasil diobati secara efektif atau mengalami remisi.

Gangguan Depresif yang Diinduksi Obat

Hal penting yang perlu diperhatikan adalah bahwa beberapa kondisi medis diobati menggunakan obat-obatan (misalnya, steroid atau alfa-interferon) yang dapat menimbulkan gejala depresif atau manik. Dalam kasus tersebut, pertimbangan klinis berdasarkan seluruh bukti yang tersedia merupakan cara terbaik untuk membedakan faktor yang paling mungkin dan/atau paling penting di antara dua faktor etiologis, yaitu hubungan dengan kondisi medis dibandingkan dengan sindrom yang diinduksi zat.

Delirium dan Gangguan Neurokognitif Mayor atau Ringan

Diagnosis terpisah berupa gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya tidak diberikan apabila gangguan depresif hanya terjadi selama berlangsungnya delirium. Namun, diagnosis gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya dapat diberikan sebagai tambahan terhadap diagnosis gangguan neurokognitif mayor atau ringan apabila gangguan depresif dinilai sebagai konsekuensi fisiologis dari proses patologis yang menyebabkan gangguan neurokognitif tersebut dan apabila gejala depresi merupakan bagian yang menonjol dalam gambaran klinis.

Gangguan Penyesuaian

Penting untuk membedakan episode depresif dari gangguan penyesuaian karena onset suatu kondisi medis dengan sendirinya merupakan stresor kehidupan yang dapat memicu gangguan penyesuaian maupun episode depresi mayor. Unsur pembeda utama adalah sejauh mana gambaran depresif memengaruhi berbagai aspek kondisi individu, serta jumlah dan kualitas gejala depresif yang dilaporkan individu atau ditunjukkan selama pemeriksaan status mental. Diagnosis banding terhadap kondisi medis yang menyertai juga relevan, tetapi sebagian besar berada di luar cakupan pembahasan buku pedoman ini.

Demoralisasi

Demoralisasi merupakan respons yang umum terhadap penyakit medis kronis. Kondisi ini ditandai oleh perasaan subjektif tidak kompeten, tidak berdaya, putus asa, dan keinginan untuk menyerah. Demoralisasi sering disertai gejala depresif, seperti suasana perasaan yang rendah dan kelelahan. Demoralisasi biasanya tidak disertai anhedonia yang berkaitan dengan gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya, sehingga individu umumnya masih dapat merasakan kesenangan dalam aktivitas yang sebelumnya bermakna dan tetap mampu mengalami saat-saat kebahagiaan.

Komorbiditas

Kondisi yang muncul sebagai komorbid dengan gangguan depresif akibat kondisi medis lainnya adalah kondisi-kondisi yang berkaitan dengan penyakit medis yang memiliki hubungan etiologis. Telah diketahui bahwa delirium dapat terjadi sebelum atau bersamaan dengan gejala depresif pada individu dengan berbagai kondisi medis, seperti penyakit Cushing. Keberadaan gejala kecemasan yang menyertai, biasanya berupa gejala kecemasan menyeluruh, merupakan hal yang umum ditemukan pada gangguan depresif, terlepas dari penyebabnya.

Diagnostic Criteria

A prominent and persistent disturbance in mood that predominates in the clinical picture and is characterized by depressed mood or markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities.
There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the disturbance is the direct pathophysiological consequence of another medical condition.
The disturbance is not better explained by another mental disorder (e.g., adjustment disorder, with depressed mood, in which the stressor is a serious medical condition).
The disturbance does not occur exclusively during the course of a delirium.
The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

Coding note: The ICD-10-CM code depends on the specifier (see below).

Specify if:

F06.31 — With depressive features: Full criteria are not met for a major depressive episode.

F06.32 — With major depressive–like episode: Full criteria are met (except Criterion C) for a major depressive episode.

F06.34 — With mixed features: Symptoms of mania or hypomania are also present but do not predominate in the clinical picture.

Coding note: Include the name of the other medical condition in the name of the mental disorder (e.g., F06.31 depressive disorder due to hypothyroidism, with depressive features). The other medical condition should also be coded and listed separately immediately before the depressive disorder due to the medical condition (e.g., E03.9 hypothyroidism; F06.31 depressive disorder due to hypothyroidism, with depressive features).

Diagnostic Features

The essential feature of depressive disorder due to another medical condition is a prominent and persistent period of depressed mood or markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities that predominates in the clinical picture (Criterion A) and that is thought to be due to the physiological effects of another medical condition (Criterion B). In determining whether the mood disturbance is due to another medical condition, the clinician must first establish the presence of another medical condition. Further, the clinician must establish that the mood disturbance is etiologically related to another medical condition through a physiological mechanism. A careful and comprehensive assessment of multiple factors is necessary to make this judgment. Although there are no infallible guidelines for determining whether the relationship between the mood disturbance and another medical condition is etiological, several considerations provide some guidance in this area. One consideration is the presence of a temporal association between the onset, exacerbation, or remission of another medical condition and that of the mood disturbance. A second consideration is the presence of features that are atypical of independent depressive disorders (e.g., atypical age at onset or course or absence of family history). Evidence from the literature that suggests that there can be a direct association between another medical condition in question and the development of mood symptoms can provide a useful context in the assessment of a particular situation.

Associated Features

Etiology (i.e., a causal relationship to another medical condition based on best clinical evidence) is the key variable in depressive disorder due to another medical condition. The listing of the medical conditions that are said to be able to induce major depression is never complete, and the clinician’s best judgment is the essence of this diagnosis.

There are clear associations, as well as some neuroanatomical correlates, of depression with cerebrovascular accident (CVA), Huntington’s disease, Parkinson’s disease, and traumatic brain injury (TBI). Among the neuroendocrine conditions most closely associated with depression are Cushing’s syndrome and hypothyroidism. Autoimmune disorders, such systemic lupus erythematosus, and deficiencies of certain vitamins, such as vitamin B12, have also been linked to depression. There are numerous other conditions thought to be associated with depression, such as multiple sclerosis. However, the literature’s support for a causal association is greater with some conditions than with others. Currently, there is support for a direct pathophysiological mechanism for depressive symptoms in focal lesions (CVA, TBI, neoplasm) affecting certain brain regions, Parkinson’s disease, Huntington’s disease, hypothyroidism, Cushing’s syndrome, and pancreatic cancer.

Prevalence

Sex differences in prevalence depend somewhat on the sex difference associated with the medical condition (e.g., systemic lupus erythematosus is more common in women; stroke is somewhat more common in middle-age men compared with women).

Development and Course

Following stroke, the onset of depression appears to be acute, occurring within a few days of the CVA in the largest case series. However, in some cases, onset of the depression is weeks to months following the CVA. In the largest series, the duration of the major depressive episode following stroke was 9–11 months on average. With Parkinson’s disease and Huntington’s disease, depression often precedes the major motor impairments and cognitive impairments associated with each condition. This is more prominently the case for Huntington’s disease, in which depression is considered to be the first neuropsychiatric symptom. There is some observational evidence that depression is less common as the neurocognitive disorder due to Huntington’s disease progresses. In some individuals with static brain injuries and other central nervous system diseases, mood symptoms may be episodic (i.e., recurring) over the course of the disorder. In Cushing’s syndrome and hypothyroidism, depression can be an early manifestation of the disease. In pancreatic cancer, depression often precedes other features.

Risk and Prognostic Factors

The risk of acute onset of a major depressive disorder following a CVA (within 1 day to a week of the event) appears to be strongly correlated with lesion location, with greatest risk associated with left frontal strokes and least risk apparently associated with right frontal lesions in those individuals who present within days of the stroke. The association with frontal regions and laterality is not observed in depressive states that occur in the 2–6 months following stroke, perhaps indicative of later depressive symptoms representing major depressive disorder, adjustment disorder, or demoralization. In individuals with Parkinson’s disease, early age at onset, greater burden of motor symptoms, and longer duration of the disease have been associated with depression. Risk of depression after TBI has been associated with female gender, prior depressive disorder, early psychiatric symptoms following injury, lower brain volume, and unemployment.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

Women may be at differentially higher risk for developing depression in the setting of cardiovascular disease, particularly poststroke.

Diagnostic Markers

Diagnostic markers pertain to those associated with the medical condition (e.g., steroid levels in blood or urine to help corroborate the diagnosis of Cushing’s disease, which can be associated with manic or depressive syndromes).

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

There are no epidemiological studies that provide evidence to differentiate the risk of suicide from a major depressive episode due to another medical condition compared with the risk from a major depressive episode in general. There are case reports of suicides in association with major depressive episodes associated with another medical condition. There is a clear association between serious medical illnesses and suicide, particularly shortly after onset or diagnosis of the illness. Thus, it would be prudent to assume that the risk of suicide for major depressive episodes associated with medical conditions is not less than that for other forms of major depressive episode, and might even be greater.

Differential Diagnosis

Depressive disorders not due to another medical condition

Determination of whether a medical condition accompanying a depressive disorder is causing the disorder depends on a) the absence of an episode(s) of depressive episodes prior to the onset of the medical condition, b) the probability that the associated medical condition has a potential to promote or cause a depressive disorder, and c) a course of the depressive symptoms shortly after the onset or worsening of the medical condition, especially if the depressive symptoms remit near the time that the medical disorder is effectively treated or remits.

Medication-induced depressive disorder

An important caveat is that some medical conditions are treated with medications (e.g., steroids or alpha-interferon) that can induce depressive or manic symptoms. In these cases, clinical judgment, based on all the evidence in hand, is the best way to try to separate the most likely and/or the most important of two etiological factors (i.e., association with the medical condition vs. a substance-induced syndrome).

Delirium and major or mild neurocognitive disorder

A separate diagnosis of depressive disorder due to another medical condition is not given if the depressive disturbance occurs exclusively during the course of a delirium. However, a diagnosis of depressive disorder due to another medical condition may be given in addition to a diagnosis of major or mild neurocognitive disorder if the depressive disturbance is judged to be a physiological consequence of the pathological process causing the neurocognitive disorder and if symptoms of depression are a prominent part of the clinical presentation.

Adjustment disorders

It is important to differentiate a depressive episode from an adjustment disorder, as the onset of the medical condition is in itself a life stressor that could bring on either an adjustment disorder or an episode of major depression. The major differentiating elements are the pervasiveness of the depressive picture and the number and quality of the depressive symptoms that the individual reports or demonstrates on the mental status examination. The differential diagnosis of the associated medical conditions is relevant but largely beyond the scope of the present manual.

Demoralization

Demoralization is a common reaction to chronic medical illness. It is marked by a sense of subjective incompetence, helplessness, and hopelessness, and a desire to give up. It is often accompanied by depressive symptoms such as low mood and fatigue. Demoralization typically lacks the anhedonia associated with depressive disorder due to another medical condition, and individuals will generally find pleasure in previously meaningful activities and be able to experience moments of happiness.

Comorbidity

Conditions comorbid with depressive disorder due to another medical condition are those associated with the medical conditions of etiological relevance. It has been noted that delirium can occur before or along with depressive symptoms in individuals with a variety of medical conditions, such as Cushing’s disease. The association of anxiety symptoms, usually generalized symptoms, is common in depressive disorders, regardless of cause.