F94.0 5_02

Mutisme Selektif

Selective Mutism

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Ketidakmampuan yang konsisten untuk berbicara dalam situasi sosial tertentu yang mengharuskan individu untuk berbicara (misalnya, di sekolah), meskipun individu mampu berbicara dalam situasi lainnya.
Gangguan tersebut menghambat pencapaian pendidikan atau pekerjaan, atau mengganggu komunikasi sosial.
Durasi gangguan berlangsung selama setidaknya 1 bulan (tidak terbatas pada bulan pertama masuk sekolah).
Ketidakmampuan untuk berbicara tersebut bukan disebabkan oleh kurangnya pengetahuan atau ketidaknyamanan dalam menggunakan bahasa lisan yang diperlukan dalam situasi sosial tersebut.
Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan komunikasi (misalnya, gangguan kefasihan yang bermula pada masa kanak-kanak) dan tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan gangguan spektrum autisme, skizofrenia, atau gangguan psikotik lainnya.

Karakteristik Diagnostik

Ketika berinteraksi dengan individu lain dalam situasi sosial, anak-anak dengan mutisme selektif tidak memulai pembicaraan atau memberikan respons verbal secara timbal balik ketika diajak berbicara oleh orang lain. Ketidakmampuan untuk berbicara terjadi dalam interaksi sosial dengan anak-anak maupun orang dewasa. Anak-anak dengan mutisme selektif dapat berbicara di rumah ketika berada bersama anggota keluarga inti, tetapi sering kali tidak berbicara bahkan di hadapan teman dekat atau kerabat tingkat kedua, seperti kakek, nenek, atau sepupu. Gangguan ini paling sering ditandai oleh tingkat kecemasan sosial yang tinggi. Anak-anak dengan mutisme selektif sering menolak berbicara di sekolah, sehingga menyebabkan gangguan dalam keberfungsian akademik atau pendidikan, karena guru sering mengalami kesulitan dalam menilai kemampuan tertentu, seperti membaca. Ketidakmampuan untuk berbicara dapat mengganggu komunikasi sosial, meskipun anak-anak dengan gangguan ini terkadang menggunakan cara komunikasi tanpa berbicara atau nonverbal (misalnya, mengeluarkan suara dengusan, menunjuk, atau menulis) untuk berkomunikasi dan mungkin bersedia atau bahkan antusias untuk tampil atau terlibat dalam interaksi sosial ketika tidak diharuskan berbicara (misalnya, memainkan peran tanpa dialog dalam pertunjukan drama sekolah).

Karakteristik Penyerta

Karakteristik penyerta mutisme selektif dapat mencakup rasa malu yang berlebihan, ketakutan mengalami situasi yang memalukan secara sosial, isolasi dan penarikan diri dari lingkungan sosial, perilaku terus-menerus melekat pada orang lain, sifat kompulsif, negativisme, ledakan amarah, atau perilaku menentang yang ringan. Meskipun anak-anak dengan gangguan ini umumnya memiliki kemampuan bahasa yang normal, terkadang dapat ditemukan gangguan komunikasi yang menyertai, meskipun belum ditemukan hubungan khusus dengan jenis gangguan komunikasi tertentu. Bahkan ketika gangguan-gangguan tersebut muncul, kecemasan juga tetap ditemukan. Dalam lingkungan klinis, anak-anak dengan mutisme selektif hampir selalu mendapatkan diagnosis tambahan berupa gangguan kecemasan lainnya, yang paling umum adalah gangguan kecemasan sosial.

Prevalensi

Mutisme selektif merupakan gangguan yang relatif jarang ditemukan dan belum dimasukkan sebagai kategori diagnostik dalam penelitian epidemiologis mengenai prevalensi gangguan pada masa kanak-kanak. Prevalensi pada satu titik waktu berdasarkan berbagai sampel klinis atau sekolah di Amerika Serikat, Eropa, dan Israel berkisar antara 0,03% hingga 1,9%, bergantung pada lingkungan dan usia sampel penelitian. Penelitian pada sampel berbasis komunitas dan individu yang mencari pengobatan menunjukkan distribusi yang relatif sama antara laki-laki dan perempuan pada mutisme selektif, meskipun terdapat pula bukti bahwa mutisme selektif lebih umum ditemukan pada anak perempuan dibandingkan anak laki-laki. Prevalensi tampaknya tidak bervariasi berdasarkan ras atau etnis, tetapi individu yang harus berbicara menggunakan bahasa yang bukan bahasa ibu mereka (misalnya, anak-anak dari keluarga imigran) memiliki risiko lebih besar untuk mengalami gangguan ini. Gangguan ini lebih mungkin muncul pada anak-anak usia dini dibandingkan pada remaja dan orang dewasa.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Onset mutisme selektif biasanya terjadi sebelum usia 5 tahun, tetapi gangguan tersebut mungkin belum mendapatkan perhatian klinis hingga anak mulai bersekolah, ketika terjadi peningkatan interaksi sosial dan tugas-tugas yang menuntut penampilan kemampuan, seperti membaca dengan suara keras. Keberlangsungan gangguan ini bervariasi. Meskipun laporan klinis menunjukkan bahwa banyak individu tidak lagi mengalami mutisme selektif seiring bertambahnya usia, perjalanan gangguan secara longitudinal sebagian besar masih belum diketahui. Dalam sebagian besar kasus, mutisme selektif dapat berangsur menghilang, tetapi gejala gangguan kecemasan sosial sering kali tetap menetap.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Faktor risiko temperamental untuk mutisme selektif belum teridentifikasi dengan baik. Afektivitas negatif (neurotisisme) atau inhibisi perilaku mungkin berperan, demikian pula riwayat orang tua yang memiliki sifat pemalu, kecenderungan mengisolasi diri secara sosial, dan kecemasan sosial. Anak-anak dengan mutisme selektif mungkin memiliki kesulitan ringan dalam kemampuan bahasa reseptif dibandingkan teman sebayanya, meskipun kemampuan bahasa reseptif mereka masih berada dalam rentang normal.

Faktor Lingkungan

Inhibisi sosial yang ditunjukkan oleh orang tua dapat menjadi model bagi perilaku enggan berbicara dalam situasi sosial dan mutisme selektif pada anak-anak. Selain itu, orang tua dari anak-anak dengan mutisme selektif telah digambarkan sebagai individu yang terlalu protektif atau lebih mengendalikan anak dibandingkan orang tua dari anak-anak dengan gangguan kecemasan lainnya atau tanpa gangguan.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Karena terdapat tumpang tindih yang bermakna antara mutisme selektif dan gangguan kecemasan sosial, kedua kondisi tersebut mungkin memiliki faktor genetik yang sama. Terdapat pula bukti mengenai peningkatan kelainan pada aktivitas saraf eferen auditorik selama vokalisasi pada individu dengan mutisme selektif, yang dapat menyebabkan kekhasan dalam persepsi terhadap suara mereka sendiri dan, akibatnya, keengganan untuk berbicara.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Anak-anak dalam keluarga yang bermigrasi ke negara yang menggunakan bahasa berbeda mungkin tampak mengalami mutisme selektif karena mereka menolak berbicara menggunakan bahasa baru akibat kurangnya pengetahuan mengenai bahasa tersebut. Anak-anak tersebut tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan diagnosis mutisme selektif karena kasus semacam ini secara tegas dikecualikan dari diagnosis tersebut.

Konsekuensi Fungsional Mutisme Selektif

Mutisme selektif dapat menyebabkan gangguan keberfungsian sosial karena anak-anak mungkin merasa terlalu cemas untuk terlibat dalam interaksi sosial timbal balik dengan anak-anak lainnya. Seiring bertambahnya usia, anak-anak dengan mutisme selektif mungkin menghadapi isolasi sosial yang semakin meningkat. Dalam lingkungan sekolah, anak-anak ini dapat mengalami gangguan akademik karena mereka sering tidak berkomunikasi dengan guru mengenai kebutuhan akademik atau pribadi mereka (misalnya, tidak memahami tugas kelas atau tidak meminta izin untuk menggunakan toilet). Gangguan yang berat dalam keberfungsian sekolah dan sosial, termasuk yang disebabkan oleh ejekan dari teman sebaya, merupakan hal yang umum ditemukan. Dalam keadaan tertentu, mutisme selektif dapat berfungsi sebagai strategi kompensasi untuk mengurangi peningkatan kecemasan dalam interaksi sosial.

Diagnosis Banding

Periode Diam pada Anak Imigran yang Mempelajari Bahasa Kedua

Mutisme selektif harus dibedakan dari “periode diam” yang umumnya berkaitan dengan proses pemerolehan bahasa baru pada anak-anak usia dini. Apabila pemahaman terhadap bahasa baru sudah memadai, tetapi penolakan untuk berbicara tetap berlangsung dalam kedua bahasa, terjadi dalam beberapa lingkungan yang tidak dikenal, dan menetap selama periode yang panjang, diagnosis mutisme selektif mungkin dapat dipertimbangkan.

Gangguan Komunikasi

Mutisme selektif harus dibedakan dari gangguan berbicara yang dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan komunikasi, seperti gangguan bahasa, gangguan bunyi bicara (sebelumnya disebut gangguan fonologis), gangguan kefasihan yang bermula pada masa kanak-kanak (gagap), atau gangguan komunikasi sosial (pragmatik). Berbeda dengan mutisme selektif, gangguan berbicara pada kondisi-kondisi tersebut tidak terbatas pada situasi sosial tertentu.

Gangguan Perkembangan Saraf serta Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Lainnya

Individu dengan gangguan spektrum autisme, skizofrenia atau gangguan psikotik lainnya, maupun gangguan perkembangan intelektual yang berat (disabilitas intelektual) dapat mengalami masalah dalam komunikasi sosial dan tidak mampu berbicara secara tepat dalam situasi sosial. Sebaliknya, mutisme selektif hanya boleh didiagnosis apabila anak telah memiliki kemampuan berbicara yang terbukti dalam beberapa situasi sosial (misalnya, biasanya di rumah).

Gangguan Kecemasan Sosial

Kecemasan sosial dan penghindaran sosial pada gangguan kecemasan sosial dapat berkaitan dengan mutisme selektif. Dalam kasus tersebut, kedua diagnosis dapat ditegakkan.

Komorbiditas

Kondisi komorbid yang paling umum adalah gangguan kecemasan lainnya, terutama gangguan kecemasan sosial, diikuti oleh gangguan kecemasan perpisahan dan fobia spesifik. Dalam lingkungan klinis, mutisme selektif dan gangguan spektrum autisme juga telah ditemukan sebagai kondisi yang sering muncul secara bersamaan. Perilaku menentang dapat diamati pada sebagian kecil anak-anak dengan mutisme selektif dalam proporsi yang cukup bermakna, meskipun perilaku menentang tersebut mungkin terbatas pada situasi yang mengharuskan mereka berbicara. Keterlambatan perkembangan komunikasi atau gangguan komunikasi juga dapat ditemukan pada sebagian anak dengan mutisme selektif.

Diagnostic Criteria

Consistent failure to speak in specific social situations in which there is an expectation for speaking (e.g., at school) despite speaking in other situations.
The disturbance interferes with educational or occupational achievement or with social communication.
The duration of the disturbance is at least 1 month (not limited to the first month of school).
The failure to speak is not attributable to a lack of knowledge of, or comfort with, the spoken language required in the social situation.
The disturbance is not better explained by a communication disorder (e.g., childhood-onset fluency disorder) and does not occur exclusively during the course of autism spectrum disorder, schizophrenia, or another psychotic disorder.

Diagnostic Features

When encountering other individuals in social interactions, children with selective mutism do not initiate speech or reciprocally respond when spoken to by others. Lack of speech occurs in social interactions with children or adults. Children with selective mutism will speak in their home in the presence of immediate family members but often not even in front of close friends or second degree relatives, such as grandparents or cousins. The disturbance is most often marked by high social anxiety. Children with selective mutism often refuse to speak at school, leading to academic or educational impairment, as teachers often find it difficult to assess skills such as reading. The lack of speech may interfere with social communication, although children with this disorder sometimes use nonspoken or nonverbal means (e.g., grunting, pointing, writing) to communicate and may be willing or eager to perform or engage in social encounters when speech is not required (e.g., nonverbal parts in school plays).

Associated Features

Associated features of selective mutism may include excessive shyness, fear of social embarrassment, social isolation and withdrawal, clinging, compulsive traits, negativism, temper tantrums, or mild oppositional behavior. Although children with this disorder generally have normal language skills, there may occasionally be an associated communication disorder, although no particular association with a specific communication disorder has been identified. Even when these disorders are present, anxiety is present as well. In clinical settings, children with selective mutism are almost always given an additional diagnosis of another anxiety disorder—most commonly, social anxiety disorder.

Prevalence

Selective mutism is a relatively rare disorder and has not been included as a diagnostic category in epidemiological studies of prevalence of childhood disorders. Point prevalence using various clinic or school samples in the United States, Europe, and Israel ranges between 0.03% and 1.9% depending on the setting and ages of the sample. Studies in community-based and treatment seeking samples suggest an equal gender distribution for selective mutism, although there is also evidence that selective mutism is more common among girls than boys. Prevalence does not seem to vary by race/ethnicity, but individuals who need to speak in a non-native language (e.g., children of immigrant families) run greater risk for developing the disorder. The disorder is more likely to manifest in young children than in adolescents and adults.

Development and Course

The onset of selective mutism is usually before age 5 years, but the disturbance may not come to clinical attention until entry into school, where there is an increase in social interaction and performance tasks, such as reading aloud. The persistence of the disorder is variable. Although clinical reports suggest that many individuals “outgrow” selective mutism, the longitudinal course of the disorder is largely unknown. In most cases, selective mutism may fade, but symptoms of social anxiety disorder often remain.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

Temperamental risk factors for selective mutism are not well identified. Negative affectivity (neuroticism) or behavioral inhibition may play a role, as may parental history of shyness, social isolation, and social anxiety. Children with selective mutism may have subtle receptive language difficulties compared with their peers, although receptive language is still within the normal range.

Environmental

Social inhibition on the part of parents may serve as a model for social reticence and selective mutism in children. Furthermore, parents of children with selective mutism have been described as overprotective or more controlling than parents of children with other anxiety disorders or no disorder.

Genetic and physiological

Because of the significant overlap between selective mutism and social anxiety disorder, there may be shared genetic factors between these conditions. There is also evidence for increased abnormalities in the auditory efferent neural activity during vocalization in individuals with selective mutism, which could lead to peculiarities in the perception of their own voice and hence a reticence to speak.

Culture-Related Diagnostic Issues

Children in families who have migrated to a country where a different language is spoken may appear to have selective mutism because they may refuse to speak the new language because of lack of knowledge of the language. Such children would not qualify for the diagnosis because such cases are explicitly excluded from the diagnosis.

Functional Consequences of Selective Mutism

Selective mutism may result in social impairment, as children may be too anxious to engage in reciprocal social interaction with other children. As children with selective mutism mature, they may face increasing social isolation. In school settings, these children may suffer academic impairment, because often they do not communicate with teachers regarding their academic or personal needs (e.g., not understanding a class assignment, not asking to use the restroom). Severe impairment in school and social functioning, including that resulting from teasing by peers, is common. In certain instances, selective mutism may serve as a compensatory strategy to decrease anxious arousal in social encounters.

Differential Diagnosis

Silent period in immigrant children learning a second language

Selective mutism must be distinguished from the typical “silent period” associated with the acquisition of a new language in young children. If comprehension of the new language is adequate but refusal to speak persists in both languages, in several unfamiliar settings, and for a prolonged period, a diagnosis of selective mutism may be warranted.

Communication disorders

Selective mutism should be distinguished from speech disturbances that are better explained by a communication disorder, such as language disorder, speech sound disorder (previously phonological disorder), childhood-onset fluency disorder (stuttering), or social (pragmatic) communication disorder. Unlike selective mutism, the speech disturbance in these conditions is not restricted to a specific social situation.

Neurodevelopmental disorders and schizophrenia and other psychotic disorders

Individuals with an autism spectrum disorder, schizophrenia or another psychotic disorder, or severe intellectual developmental disorder (intellectual disability) may have problems in social communication and be unable to speak appropriately in social situations. In contrast, selective mutism should be diagnosed only when a child has an established capacity to speak in some social situations (e.g., typically at home).

Social anxiety disorder

The social anxiety and social avoidance in social anxiety disorder may be associated with selective mutism. In such cases, both diagnoses may be given.

Comorbidity

The most common comorbid conditions are other anxiety disorders, most often social anxiety disorder, followed by separation anxiety disorder and specific phobia. In clinical settings, selective mutism and autism spectrum disorder have also been noted as frequently co-occurring conditions. Oppositional behaviors can be observed in a substantial minority of children with selective mutism, although this oppositional behavior may be limited to situations requiring speech. Communication delays or disorders also may appear in some children with selective mutism.