F12.10 F12.11 F12.11 F12.20 F12.20 F12.21 F12.21 F12.21 F12.21 16_10

Gangguan Penggunaan Ganja

Cannabis Use Disorder

Substance-Related Disorders Cannabis-Related Disorders DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

A. Pola penggunaan kanabis yang bermasalah yang menyebabkan gangguan keberfungsian atau distres yang bermakna secara klinis, sebagaimana dimanifestasikan oleh setidaknya dua dari gejala berikut yang terjadi dalam periode 12 bulan:

Kanabis sering digunakan dalam jumlah yang lebih besar atau selama periode yang lebih lama daripada yang dimaksudkan.

Terdapat keinginan yang menetap atau upaya yang tidak berhasil untuk mengurangi atau mengendalikan penggunaan kanabis.

Sebagian besar waktu dihabiskan untuk melakukan aktivitas yang diperlukan guna memperoleh kanabis, menggunakan kanabis, atau memulihkan diri dari efeknya.

Adanya craving, yaitu keinginan atau dorongan yang kuat untuk menggunakan kanabis.

Penggunaan kanabis secara berulang yang mengakibatkan kegagalan dalam memenuhi kewajiban peran utama di tempat kerja, sekolah, atau rumah.

Penggunaan kanabis terus berlanjut meskipun terdapat masalah sosial atau interpersonal yang menetap atau berulang, yang disebabkan atau diperburuk oleh efek kanabis.

Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi yang penting ditinggalkan atau dikurangi akibat penggunaan kanabis.

Penggunaan kanabis secara berulang dalam situasi yang membahayakan keselamatan fisik.

Penggunaan kanabis terus berlanjut meskipun individu mengetahui bahwa dirinya memiliki masalah fisik atau psikologis yang menetap atau berulang, yang kemungkinan disebabkan atau diperburuk oleh kanabis.

Toleransi, sebagaimana didefinisikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Kebutuhan untuk menggunakan kanabis dalam jumlah yang meningkat secara nyata guna mencapai intoksikasi atau efek yang diinginkan. (b) Penurunan efek yang nyata ketika jumlah kanabis yang sama terus digunakan.

Putus zat, sebagaimana dimanifestasikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Sindrom putus kanabis yang khas (lihat Kriteria A dan B dalam rangkaian kriteria diagnostik putus kanabis). (b) Kanabis (atau zat yang memiliki hubungan erat dengannya) digunakan untuk meredakan atau menghindari gejala putus zat.

Tentukan Jika:

Dalam Remisi Awal: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan kanabis sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan kanabis yang terpenuhi selama setidaknya 3 bulan tetapi kurang dari 12 bulan (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk menggunakan kanabis”, masih mungkin terpenuhi).

Dalam Remisi Berkelanjutan: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan kanabis sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan kanabis yang terpenuhi kapan pun selama periode 12 bulan atau lebih (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk menggunakan kanabis”, masih mungkin muncul).

Tentukan Jika:

Dalam Lingkungan Terkendali: Penanda tambahan ini digunakan apabila individu berada dalam lingkungan yang membatasi akses terhadap kanabis.

Pengodean Berdasarkan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini: Apabila intoksikasi kanabis, putus kanabis, atau gangguan mental lainnya akibat kanabis juga ditemukan, jangan menggunakan kode gangguan penggunaan kanabis di bawah ini. Sebagai gantinya, gangguan penggunaan kanabis yang menjadi komorbiditas ditunjukkan melalui karakter keempat pada kode gangguan akibat kanabis (lihat catatan pengodean untuk intoksikasi kanabis, putus kanabis, atau gangguan mental tertentu akibat kanabis). Sebagai contoh, apabila terdapat komorbiditas gangguan kecemasan akibat kanabis dan gangguan penggunaan kanabis, hanya kode gangguan kecemasan akibat kanabis yang diberikan, dengan karakter keempat menunjukkan apakah gangguan penggunaan kanabis yang menjadi komorbiditas bersifat ringan, sedang, atau berat: F12.180 untuk gangguan penggunaan kanabis ringan dengan gangguan kecemasan akibat kanabis atau F12.280 untuk gangguan penggunaan kanabis sedang atau berat dengan gangguan kecemasan akibat kanabis.

Tentukan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini:

F12.10 Ringan: Terdapat 2–3 gejala.

F12.11 Ringan, Dalam Remisi Awal

F12.11 Ringan, Dalam Remisi Berkelanjutan

F12.20 Sedang: Terdapat 4–5 gejala.

F12.21 Sedang, Dalam Remisi Awal

F12.21 Sedang, Dalam Remisi Berkelanjutan

F12.20 Berat: Terdapat 6 gejala atau lebih.

F12.21 Berat, Dalam Remisi Awal

F12.21 Berat, Dalam Remisi Berkelanjutan

Penanda

“Dalam lingkungan terkendali” berlaku sebagai penanda tambahan untuk remisi apabila individu berada dalam kondisi remisi sekaligus dalam lingkungan terkendali (yaitu, dalam remisi awal di lingkungan terkendali atau dalam remisi berkelanjutan di lingkungan terkendali). Contoh lingkungan tersebut mencakup lembaga pemasyarakatan dengan pengawasan ketat dan bebas zat, komunitas terapeutik, serta unit rumah sakit yang terkunci.

Perubahan tingkat keparahan dari waktu ke waktu pada seorang individu juga dapat tercermin melalui perubahan frekuensi (misalnya, jumlah hari penggunaan per bulan atau frekuensi penggunaan per hari) dan/atau dosis (misalnya, jumlah yang digunakan dalam setiap episode) kanabis, sebagaimana dinilai berdasarkan laporan diri individu, laporan dari orang lain yang mengetahui kondisinya, observasi klinisi, dan pemeriksaan biologis.

Karakteristik Diagnostik

Gangguan penggunaan kanabis mencakup masalah yang berkaitan dengan penggunaan zat yang berasal dari tanaman kanabis serta senyawa sintetis yang secara kimiawi serupa. Pada zat-zat tersebut, komponen utama yang memiliki efek psikoaktif (dan dengan demikian berpotensi menyebabkan adiksi) adalah kanabinoid delta-9-tetrahidrokanabinol (delta-9-THC atau THC). Kanabinoid memiliki beragam efek pada otak, terutama melalui aktivitasnya pada reseptor kanabinoid CB1 dan CB2 yang ditemukan di seluruh sistem saraf pusat.

Kanabis digunakan dalam berbagai bentuk. Kanabis paling umum dihisap dalam bentuk menyerupai rokok (sering disebut “joints” atau “reefers”), serta melalui pipa, pipa air (bongs atau hookahs), atau cerutu yang bagian dalamnya dikosongkan (blunts). Metode yang lebih baru mencakup vaping (penguapan), yaitu pemanasan bahan tanaman kanabis tanpa pembakaran untuk melepaskan komponen psikoaktif yang kemudian dihirup, serta dabbing, yaitu pemanasan dan penghirupan produk kanabis terkonsentrasi (minyak hasis butana yang dikenal sebagai “dabs”), yang dibuat melalui ekstraksi THC dari bahan tanaman kanabis menggunakan butana. Vaping dan dabbing semakin populer, terutama di kalangan anak muda. Kanabis juga dapat dikonsumsi secara oral melalui makanan (edibles) atau minuman. Penghirupan biasanya menghasilkan onset efek yang lebih cepat dan lebih intens dibandingkan dengan pemberian secara oral. Hasis atau minyak hasis, yaitu ekstrak terkonsentrasi dari tanaman kanabis, juga digunakan. Potensi kanabis (konsentrasi THC) sangat bervariasi antarproduk, dengan rata-rata 10%–15% pada bahan tanaman kanabis biasa, 30%–40% pada hasis, dan 50%–55% pada minyak hasis. Selama dua dekade terakhir, potensi kanabis ilegal dalam bentuk tanaman yang disita terus meningkat, dan produk kanabis legal mungkin memiliki potensi THC yang bahkan lebih tinggi (misalnya, 20% pada bahan tanaman dan 68% pada ekstrak kanabis). Formulasi THC sintetis untuk penggunaan oral (pil/kapsul/semprotan) juga tersedia untuk berbagai penggunaan medis (misalnya, nyeri kronis; mual dan muntah akibat kemoterapi atau anoreksia; serta penurunan berat badan pada individu dengan AIDS). Senyawa kanabinoid sintetis lainnya yang sepenuhnya ilegal (misalnya, K2, Spice, JWH-018, dan JWH-073) berbentuk bahan tanaman yang disemprot dengan formulasi kanabinoid. Meskipun kanabinoid sintetis tersebut dirancang untuk meniru efek kanabis, komposisi kimia, potensi, efek, dan durasi kerjanya tidak dapat diprediksi, serta dapat menyebabkan efek merugikan yang lebih berat dibandingkan dengan produk tanaman kanabis, termasuk kejang, gangguan jantung, psikosis, bahkan kematian.

Di Amerika Serikat, kanabis tetap merupakan zat ilegal berdasarkan hukum federal, sedangkan status hukum kanabis berbeda-beda di setiap negara bagian. Dengan demikian, penggunaan kanabis berdasarkan hukum negara bagian dapat melibatkan produk ilegal, produk yang diizinkan untuk tujuan medis, atau produk yang sepenuhnya legal. Tujuan medis yang paling umum untuk penggunaan kanabis adalah penanganan nyeri kronis, dan kondisi yang memperoleh persetujuan untuk penggunaan kanabis medis berbeda-beda antarnegara bagian. Ketika kanabis atau kanabinoid digunakan sesuai indikasi untuk suatu kondisi medis, toleransi dan putus zat (ketergantungan fisiologis) dapat terjadi, tetapi keduanya tidak boleh menjadi dasar utama untuk mendiagnosis gangguan penggunaan kanabis. Efektivitas kanabis untuk berbagai kondisi medis masih menjadi perdebatan, dan penggunaan kanabis sesuai anjuran medis harus dipertimbangkan ketika diagnosis gangguan penggunaan kanabis sedang dievaluasi.

Pola penggunaan kanabis dapat berkisar dari penggunaan ringan dan jarang hingga penggunaan berat dan sering. Individu dengan gangguan penggunaan kanabis berdasarkan DSM-5 menggunakan kanabis secara sering (rata-rata 4 hari atau lebih dalam seminggu), dan sebagian individu mungkin menggunakan kanabis sepanjang hari selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Karena semakin umum berkembangnya persepsi bahwa penggunaan kanabis tidak berbahaya, individu mungkin tidak menyadari bahwa gejala gangguan penggunaan kanabis (misalnya, gejala putus zat) berkaitan dengan kanabis. Selain itu, pada individu dengan beberapa gangguan penggunaan zat, ketidakjelasan mengenai apakah gejala disebabkan oleh kanabis atau zat lainnya dapat menyebabkan gejala gangguan penggunaan kanabis dilaporkan lebih sedikit daripada yang sebenarnya.

Gangguan penggunaan kanabis didefinisikan berdasarkan 11 kriteria yang sama dengan gangguan penggunaan zat lainnya, sebagaimana didukung oleh banyak bukti empiris. Kriteria tersebut, yang merupakan sekumpulan gejala perilaku dan fisik, menyebabkan gangguan keberfungsian atau distres yang bermakna secara klinis dan dapat mencakup putus zat, toleransi, craving, penggunaan sebagian besar waktu untuk aktivitas yang berkaitan dengan zat, serta penggunaan yang membahayakan (misalnya, mengemudi ketika berada di bawah pengaruh zat tersebut). Sebagian individu yang menggunakan kanabis beberapa kali setiap hari tidak menganggap dirinya menghabiskan waktu secara berlebihan di bawah pengaruh kanabis atau untuk memulihkan diri dari efeknya, meskipun mereka mengalami intoksikasi kanabis atau sedang mengalami penurunan efeknya hampir sepanjang waktu pada sebagian besar hari. Salah satu penanda penting gangguan penggunaan kanabis berat adalah penggunaan yang terus berlanjut meskipun menimbulkan dampak negatif terhadap aktivitas atau hubungan penting lainnya (misalnya, sekolah, pekerjaan, olahraga, serta hubungan dengan pasangan atau orang tua).

Pengguna kanabis secara teratur mengembangkan toleransi terhadap banyak efek akut kanabis, dan penghentian penggunaan kanabis secara teratur umumnya menyebabkan sindrom putus kanabis. Putus kanabis dapat menyebabkan distres yang bermakna, sehingga mendorong penggunaan berkelanjutan untuk meredakan gejala serta menimbulkan kesulitan dalam menghentikan penggunaan atau menyebabkan kekambuhan.

Karakteristik Penyerta

Individu yang menggunakan kanabis secara teratur sering melaporkan bahwa mereka menggunakannya untuk mengatasi masalah suasana hati, insomnia, kemarahan, nyeri, atau masalah fisiologis maupun psikologis lainnya, dan individu yang didiagnosis dengan gangguan penggunaan kanabis sering memiliki gangguan mental lain yang terjadi secara bersamaan. Asesmen yang cermat dapat mengungkapkan bahwa penggunaan kanabis berkontribusi terhadap memburuknya gejala-gejala tersebut, serta mengidentifikasi alasan lain dari penggunaan yang sering (misalnya, motif koping yang disebutkan sebelumnya; untuk mengalami euforia; atau sebagai aktivitas sosial yang menyenangkan). Konsumsi kanabis secara kronis dapat menyebabkan kurangnya motivasi yang menyerupai gangguan depresif persisten.

Karena sebagian individu mungkin melaporkan jumlah atau frekuensi penggunaan kanabis yang lebih rendah daripada keadaan sebenarnya, pemahaman penyedia layanan kesehatan mengenai tanda dan gejala umum penggunaan serta intoksikasi kanabis dapat memfasilitasi asesmen gangguan penggunaan kanabis yang lebih baik. Beberapa tanda tambahan penggunaan akut dan kronis mencakup mata merah (injeksi konjungtiva), bau kanabis pada pakaian, ujung jari yang menguning (akibat menghisap joints), batuk kronis, pembakaran dupa (untuk menyembunyikan bau), serta keinginan dan dorongan yang berlebihan untuk mengonsumsi makanan tertentu, terkadang pada waktu yang tidak biasa, baik siang maupun malam.

Prevalensi

Kanabinoid, terutama kanabis, merupakan zat psikoaktif ilegal yang paling banyak digunakan di Amerika Serikat. Data prevalensi berikut berasal dari penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat, kecuali dinyatakan lain. Pada remaja (usia 12–17 tahun), prevalensi gangguan penggunaan kanabis berdasarkan DSM-IV selama satu tahun terakhir adalah 2,7%–3,1%. Pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih, prevalensinya adalah 1,5%–2,9%. Di antara pengguna kanabis, prevalensi gangguan penggunaan kanabis berdasarkan DSM-IV adalah 20,4% pada remaja dan 30,6% pada orang dewasa. Untuk gangguan penggunaan kanabis berdasarkan DSM-5, prevalensi selama 12 bulan adalah sekitar 2,5% pada orang dewasa (masing-masing 1,4%, 0,6%, dan 0,6% untuk tingkat ringan, sedang, dan berat). Selama satu dekade terakhir, prevalensi gangguan penggunaan kanabis telah menurun pada remaja. Sebaliknya, pada orang dewasa, beberapa penelitian menunjukkan bahwa prevalensi gangguan penggunaan kanabis tetap stabil atau meningkat, misalnya pada orang dewasa dalam populasi umum, pasien yang menjalani rawat inap, dan pasien dalam sistem Administrasi Kesehatan Veteran. Secara global, angka gangguan penggunaan kanabis yang distandardisasi berdasarkan usia adalah 289,7 per 100.000 penduduk pada tahun 2016, meningkat sebesar 25,6% dibandingkan dengan tahun 1990. Prevalensinya sangat bervariasi antarwilayah geografis, dengan angka terendah di Afrika Sub-Sahara bagian Barat dan tertinggi di Amerika Utara.

Berdasarkan usia, prevalensi gangguan penggunaan kanabis di Amerika Serikat paling tinggi ditemukan pada individu berusia 18–29 tahun (6,9%) dan paling rendah pada individu berusia 45 tahun atau lebih (0,8%). Angka gangguan penggunaan kanabis lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan (3,5% dibandingkan dengan 1,7%) serta pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan berusia 12–17 tahun (3,4% dibandingkan dengan 2,8%), meskipun perbedaan gender semakin menyempit pada kelompok kelahiran yang lebih baru di beberapa negara. Berkaitan dengan perbedaan etnorasial, pada remaja berusia 12–17 tahun, angka tertinggi ditemukan pada individu Hispanik (3,8%), diikuti oleh individu kulit putih (3,1%), Afrika-Amerika (2,9%), dan kelompok etnorasial lainnya (2,3%). Pada orang dewasa, prevalensi gangguan penggunaan kanabis adalah 5,3% pada penduduk Indian Amerika dan penduduk asli Alaska, 4,5% pada individu Afrika-Amerika, 2,6% pada individu Hispanik, 2,2% pada individu kulit putih, serta 1,3% pada individu Asia dan Kepulauan Pasifik. Di Amerika Serikat dan negara-negara berpenghasilan tinggi lainnya, jumlah individu yang mencari penanganan untuk masalah terkait kanabis telah meningkat sejak tahun 1990-an. Namun, di antara orang dewasa dengan gangguan penggunaan kanabis, hanya 7%–8% yang menerima penanganan khusus terkait kanabis dalam bentuk apa pun selama satu tahun terakhir, yang menunjukkan bahwa gangguan penggunaan kanabis merupakan kondisi yang sangat kurang mendapatkan penanganan.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Onset gangguan penggunaan kanabis dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi paling umum ditemukan selama masa remaja atau dewasa muda. Meningkatnya penerimaan dan ketersediaan mariyuana untuk penggunaan medis maupun rekreasi dapat memengaruhi perkembangan dan perjalanan gangguan penggunaan kanabis, dengan meningkatnya onset pada orang dewasa yang lebih tua.

Secara umum, gangguan penggunaan kanabis berkembang dalam jangka waktu yang panjang, meskipun perkembangannya dapat berlangsung lebih cepat pada remaja, terutama pada mereka yang memiliki masalah perilaku. Sebagian besar individu yang mengembangkan gangguan penggunaan kanabis membentuk pola penggunaan kanabis yang secara bertahap meningkat dalam frekuensi dan jumlah. Sejak sekitar tahun 2010, kanabis semakin menggantikan alkohol dan tembakau di Amerika Serikat sebagai zat psikoaktif pertama yang digunakan selama masa remaja. Hal ini mungkin disebabkan oleh menurunnya persepsi mengenai bahaya penggunaan kanabis pada remaja dan orang dewasa, serta kenyataan bahwa banyak individu sekarang menganggap penggunaan kanabis kurang berbahaya dibandingkan dengan penggunaan alkohol atau tembakau.

Gangguan penggunaan kanabis pada anak-anak menjelang remaja, remaja, dan dewasa muda berkaitan dengan kecenderungan mencari pengalaman baru dan mengambil risiko, perilaku yang melanggar norma atau tindakan ilegal lainnya, serta gangguan perilaku. Kasus gangguan penggunaan kanabis yang lebih ringan pada kelompok usia muda terutama mencerminkan penggunaan yang terus berlanjut meskipun terdapat masalah terkait ketidaksetujuan dari teman sebaya, pihak sekolah, atau keluarga terhadap penggunaan tersebut, dan dapat menempatkan remaja pada risiko konsekuensi fisik atau perilaku. Pada kasus yang lebih berat, perkembangan menuju penggunaan secara sendirian atau penggunaan sepanjang hari mengganggu keberfungsian sehari-hari dan menggantikan aktivitas prososial yang sebelumnya telah terbentuk.

Gangguan penggunaan kanabis pada orang dewasa biasanya melibatkan pola penggunaan kanabis setiap hari yang telah terbentuk dengan kuat dan terus berlanjut meskipun terdapat masalah psikososial atau medis yang jelas. Banyak orang dewasa berulang kali memiliki keinginan untuk berhenti atau mengalami kegagalan dalam berbagai upaya penghentian penggunaan. Kasus yang lebih ringan pada orang dewasa mungkin menyerupai kasus ringan pada remaja, yaitu penggunaan kanabis tidak terlalu sering atau dalam jumlah besar, tetapi tetap berlanjut meskipun terdapat potensi konsekuensi bermakna akibat penggunaan yang menetap. Angka penggunaan kanabis pada orang dewasa usia paruh baya dan lanjut usia di Amerika Serikat semakin meningkat, yang mungkin disebabkan oleh meningkatnya ketersediaan dan penerimaan, disertai kemungkinan adanya efek kohort generasi baby boomer akibat tingginya prevalensi penggunaan pada individu yang berada dalam usia dewasa muda pada akhir tahun 1960-an dan sepanjang tahun 1970-an.

Onset penggunaan kanabis yang dini (misalnya, sebelum usia 15 tahun) merupakan prediktor yang kuat terhadap perkembangan gangguan penggunaan kanabis serta jenis gangguan penggunaan zat dan gangguan mental lainnya pada masa dewasa muda. Onset dini tersebut sering terjadi bersamaan dengan masalah eksternalisasi lainnya (misalnya, gejala gangguan perilaku). Namun, onset dini juga merupakan prediktor masalah internalisasi sehingga dapat mencerminkan faktor risiko umum terhadap perkembangan gangguan mental.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Riwayat gangguan perilaku pada masa kanak-kanak atau remaja serta gangguan kepribadian antisosial merupakan faktor risiko perkembangan berbagai gangguan penggunaan zat, termasuk gangguan penggunaan kanabis. Faktor risiko lainnya mencakup gangguan eksternalisasi atau internalisasi selama masa kanak-kanak atau remaja. Remaja dengan skor disinhibisi perilaku yang tinggi menunjukkan onset dini gangguan penggunaan zat, termasuk gangguan penggunaan kanabis dan keterlibatan penggunaan berbagai zat, serta masalah perilaku yang muncul sejak dini.

Faktor Lingkungan

Faktor risiko mencakup kondisi keluarga yang tidak stabil atau penuh kekerasan, penggunaan kanabis oleh anggota keluarga inti, riwayat kekerasan emosional atau fisik pada masa kanak-kanak atau kematian akibat kekerasan yang dialami anggota keluarga dekat atau teman, riwayat gangguan penggunaan zat dalam keluarga, serta status sosial ekonomi yang rendah. Sebagaimana pada semua zat yang disalahgunakan, kemudahan memperoleh zat merupakan faktor risiko; kanabis relatif mudah diperoleh dalam sebagian besar budaya, sehingga meningkatkan risiko berkembangnya gangguan penggunaan kanabis. Peraturan negara bagian di Amerika Serikat mengenai mariyuana medis dan rekreasi yang semakin permisif telah mengurangi hambatan untuk memperoleh kanabis di sekitar dua pertiga negara bagian di Amerika Serikat. Tinggal di negara bagian Amerika Serikat yang telah melegalkan penggunaan mariyuana untuk rekreasi meningkatkan risiko gangguan penggunaan kanabis pada orang dewasa. Risiko gangguan ini di antara individu yang menggunakan kanabis selama satu tahun terakhir lebih tinggi pada orang dewasa dan remaja kulit hitam, penduduk asli Amerika, Hispanik, dan Asia-Amerika dibandingkan dengan individu kulit putih non-Hispanik.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Pengaruh genetik berkontribusi terhadap perkembangan gangguan penggunaan kanabis. Faktor yang dapat diwariskan berkontribusi antara 30% hingga 80% terhadap keseluruhan varians risiko gangguan penggunaan kanabis, meskipun penelitian belum secara pasti mengidentifikasi variasi genetik spesifik yang terlibat. Pengaruh genetik dan lingkungan yang sama-sama ditemukan pada gangguan penggunaan kanabis dan jenis gangguan penggunaan zat lainnya menunjukkan adanya dasar umum yang mendasari gangguan penggunaan zat, termasuk gangguan penggunaan kanabis.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Penerimaan terhadap kanabis untuk penggunaan medis dan rekreasi sangat bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam berbagai konteks budaya. Saat ini, kanabis merupakan salah satu zat psikoaktif yang paling umum digunakan di dunia. Dalam beberapa konteks budaya, penggunaan kanabis dipengaruhi oleh etnisitas, agama, dan praktik sosiokultural, seperti gerakan politik.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Dibandingkan dengan laki-laki, perempuan melaporkan gejala putus kanabis yang lebih berat, terutama gejala suasana hati seperti mudah tersinggung, kegelisahan, dan kemarahan, serta gejala gastrointestinal seperti sakit perut dan mual, yang dapat berkontribusi terhadap kemungkinan terjadinya telescoping (peralihan yang lebih cepat dari penggunaan kanabis pertama kali menuju gangguan penggunaan kanabis).

Penggunaan kanabis selama satu bulan terakhir dilaporkan oleh 7,0% perempuan hamil dalam survei yang mewakili populasi nasional Amerika Serikat pada tahun 2016–2017. Angka penggunaan kanabis lebih rendah pada perempuan hamil dibandingkan dengan perempuan yang tidak hamil, tetapi sebagian besar perempuan yang berhasil mencapai abstinensi selama kehamilan kembali menggunakan kanabis setelah melahirkan.

Penanda Diagnostik

Deteksi 11-nor-9-karboksi-delta-9-tetrahidrokanabinol (THCCOOH) dalam urine sering digunakan sebagai penanda biologis penggunaan kanabis. Pada individu yang sering menggunakan kanabis, pemeriksaan THCCOOH dalam urine sering tetap menunjukkan hasil positif selama berminggu-minggu setelah penggunaan terakhir, sehingga membatasi kegunaan pemeriksaan tersebut (misalnya, untuk menentukan status remisi), dan diperlukan keahlian dalam metode pemeriksaan urine agar hasilnya dapat ditafsirkan secara andal. Namun, hasil positif dapat berguna dalam menangani individu yang menyangkal seluruh penggunaan kanabis meskipun terdapat kekhawatiran dari keluarga atau teman. Pemeriksaan keberadaan kanabinoid dalam darah yang memberikan hasil lebih terperinci sedang dikembangkan secara aktif, dan pengembangan metode deteksi menggunakan cairan oral pada akhirnya mungkin memungkinkan dilakukannya pemeriksaan di tepi jalan untuk mendukung upaya keselamatan berkendara.

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Dalam sebuah penelitian terhadap veteran dari era perang Irak/Afganistan, setelah dilakukan penyesuaian terhadap berbagai faktor sosiodemografis, komorbiditas psikiatris dan penggunaan zat lainnya, serta trauma masa lalu, termasuk pengalaman pertempuran, gangguan penggunaan kanabis tetap berkaitan dengan peningkatan risiko tindakan menyakiti diri sendiri, baik yang disertai maupun yang tidak disertai niat bunuh diri. Dalam sebuah penelitian terhadap seluruh pasien Administrasi Kesehatan Veteran Amerika Serikat pada tahun 2005, setiap gangguan penggunaan zat yang sedang berlangsung berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri pada kedua jenis kelamin, terutama pada perempuan. Secara khusus, laki-laki dengan gangguan penggunaan kanabis memiliki angka bunuh diri sebesar 79 per 100.000 orang-tahun, sedangkan perempuan dengan gangguan penggunaan kanabis memiliki angka bunuh diri sebesar 47 per 100.000 orang-tahun. Sebuah tinjauan dan meta-analisis terhadap literatur internasional dari tahun 1990 hingga 2015 menemukan bukti bahwa penggunaan kanabis secara kronis, tetapi bukan penggunaan kanabis secara akut, berkaitan dengan pikiran dan perilaku bunuh diri.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Penggunaan Kanabis

Konsekuensi fungsional gangguan penggunaan kanabis merupakan bagian dari kriteria diagnostik. Berbagai bidang keberfungsian psikososial, kognitif, dan kesehatan dapat terganggu berkaitan dengan gangguan penggunaan kanabis. Meskipun sulit membedakan gangguan jangka pendek akibat intoksikasi kanabis dari konsekuensi fungsional jangka panjang gangguan penggunaan kanabis, fungsi kognitif (terutama fungsi eksekutif tingkat tinggi), bahkan ketika individu tidak sedang mengalami intoksikasi, dapat terganggu pada pengguna kanabis dalam hubungan yang bergantung pada dosis kumulatif, sehingga dapat berkontribusi terhadap kesulitan di sekolah atau tempat kerja. Kecelakaan akibat aktivitas yang berpotensi membahayakan ketika berada di bawah pengaruh kanabis (misalnya, mengemudi, berolahraga, atau bekerja) juga menjadi perhatian. Secara khusus, penelitian terkontrol plasebo dan penelitian epidemiologis berskala besar menunjukkan bahwa penggunaan kanabis mengganggu waktu reaksi pengemudi, persepsi spasial, dan pengambilan keputusan. Penggunaan kanabis juga telah dikaitkan dengan penurunan aktivitas yang berorientasi pada tujuan dan penurunan efikasi diri, yang disebut sebagai sindrom amotivasional, yang dimanifestasikan melalui kinerja yang buruk di sekolah atau tempat kerja. Demikian pula, masalah hubungan sosial yang berkaitan dengan kanabis umum dilaporkan pada individu dengan gangguan penggunaan kanabis. Penggunaan kanabis berkaitan dengan kepuasan hidup yang lebih rendah serta peningkatan kebutuhan penanganan dan rawat inap untuk masalah kesehatan mental.

Diagnosis Banding

Penggunaan Kanabis yang Tidak Bermasalah

Meskipun sebagian besar individu yang menggunakan kanabis tidak mengalami masalah terkait penggunaannya, sebanyak 20%–30% pengguna kanabis mengalami gejala dan konsekuensi penyerta yang konsisten dengan gangguan penggunaan kanabis. Membedakan penggunaan kanabis yang tidak bermasalah dari gangguan penggunaan kanabis dapat menjadi tantangan karena individu mungkin tidak mengaitkan masalah sosial, perilaku, atau psikologis yang berkaitan dengan kanabis dengan zat tersebut, terutama dalam konteks penggunaan berbagai zat. Selain itu, kegagalan dalam mengakui penggunaan kanabis dalam jumlah besar dan perannya terhadap masalah yang menyertai umum ditemukan pada individu yang dirujuk untuk mendapatkan penanganan oleh pihak lain (yaitu, sekolah, keluarga, pemberi kerja, atau sistem peradilan pidana).

Intoksikasi Kanabis, Putus Kanabis, dan Gangguan Mental Akibat Kanabis

Gangguan penggunaan kanabis dibedakan dari intoksikasi kanabis, putus kanabis, dan gangguan mental akibat kanabis (misalnya, gangguan kecemasan akibat kanabis) karena gangguan penggunaan kanabis menggambarkan pola penggunaan kanabis yang bermasalah, yang melibatkan gangguan pengendalian terhadap penggunaan kanabis, gangguan keberfungsian sosial akibat penggunaan kanabis, penggunaan kanabis yang berisiko (misalnya, mengemudi ketika mengalami intoksikasi), serta gejala farmakologis (berkembangnya toleransi atau putus zat), sedangkan intoksikasi kanabis, putus kanabis, dan gangguan mental akibat kanabis menggambarkan sindrom psikiatris yang berkembang dalam konteks penggunaan dalam jumlah besar. Intoksikasi kanabis, putus kanabis, dan gangguan mental akibat kanabis sering terjadi pada individu dengan gangguan penggunaan kanabis. Dalam kasus tersebut, diagnosis intoksikasi kanabis, putus kanabis, atau gangguan mental akibat kanabis harus diberikan sebagai tambahan terhadap diagnosis gangguan penggunaan kanabis, yang keberadaannya ditunjukkan dalam kode diagnostik.

Komorbiditas

Gangguan penggunaan kanabis memiliki tingkat komorbiditas yang tinggi dengan gangguan penggunaan zat lainnya (misalnya, alkohol, kokain, dan opioid). Sebagai contoh, dibandingkan dengan orang dewasa tanpa gangguan penggunaan kanabis, adanya gangguan penggunaan kanabis meningkatkan risiko gangguan penggunaan zat lainnya sekitar sembilan kali lipat. Kanabis sering dianggap sebagai zat “gerbang” (gateway drug) karena individu yang menggunakan kanabis memiliki kemungkinan sepanjang kehidupan yang secara substansial lebih besar dibandingkan dengan individu yang tidak menggunakannya untuk kemudian menggunakan zat lain yang lebih berisiko (misalnya, opioid atau kokain). Di antara orang dewasa yang mencari penanganan untuk gangguan penggunaan kanabis, banyak individu (63%) melaporkan penggunaan bermasalah terhadap zat sekunder atau tersier, termasuk alkohol, kokain, metamfetamin/amfetamin, serta heroin atau opiat lainnya, dan gangguan penggunaan kanabis sering menjadi masalah sekunder atau tersier pada individu yang memiliki diagnosis utama gangguan penggunaan zat lainnya. Pada remaja yang menjalani penanganan, kanabis sering merupakan zat utama yang disalahgunakan (76%).

Di antara orang dewasa dengan gangguan penggunaan kanabis berdasarkan DSM-5, sebanyak 64% mengalami gangguan penggunaan tembakau selama satu tahun terakhir, dan kemungkinan adanya gangguan penggunaan tembakau sebagai komorbiditas meningkat secara tajam seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan gangguan penggunaan kanabis.

Gangguan mental yang terjadi secara bersamaan juga umum ditemukan pada individu dengan gangguan penggunaan kanabis dan mencakup gangguan depresif mayor, gangguan bipolar tipe I dan II, gangguan kecemasan, gangguan stres pascatrauma, serta gangguan kepribadian. Dalam sebuah penelitian terhadap individu kembar di Minnesota, sekitar setengah dari remaja dengan gangguan penggunaan kanabis mengalami gangguan internalisasi (misalnya, kecemasan, depresi, dan gangguan stres pascatrauma), sedangkan 64% mengalami gangguan eksternalisasi (misalnya, gangguan perilaku dan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas).

Kekhawatiran yang cukup besar telah muncul mengenai penggunaan kanabis sebagai faktor risiko skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Penggunaan kanabis selama periode perkembangan yang kritis secara konsisten berkaitan dengan peningkatan risiko psikosis sebesar tiga kali lipat. Perbedaan frekuensi penggunaan kanabis setiap hari dan penggunaan jenis kanabis dengan potensi tinggi mungkin berkontribusi terhadap variasi yang mencolok dalam insidensi gangguan psikotik di 11 lokasi penelitian di Eropa. Fraksi yang dapat diatribusikan pada populasi akibat penggunaan kanabis secara teratur dalam menjelaskan kejadian rawat inap di rumah sakit karena psikosis diperkirakan sebesar 17,7% (interval kepercayaan 95%: 1,2%–45,5%) di Chili. Di sisi lain, beberapa data menunjukkan bahwa kekerasan yang dialami pada masa kanak-kanak mungkin merupakan faktor penentu yang meningkatkan risiko penyalahgunaan kanabis dan psikosis. Secara keseluruhan, penggunaan kanabis dapat berkontribusi terhadap onset episode psikotik akut, memperburuk beberapa gejala, dan memengaruhi secara negatif penanganan gangguan psikotik berat.

Berkaitan dengan kondisi medis, sindrom hiperemesis kanabinoid merupakan sindrom mual dan muntah siklik yang berkaitan dengan penggunaan kanabis secara teratur dan semakin sering ditemukan di instalasi gawat darurat seiring dengan meningkatnya prevalensi penggunaan kanabis. Selain itu, gangguan pernapasan (misalnya, asma, penyakit paru obstruktif kronis, dan pneumonia) berkaitan dengan penggunaan kanabis secara teratur (melalui merokok, vaping, atau rokok elektronik), terlepas dari penggunaan tembakau secara bersamaan, demikian pula beberapa dampak kardiovaskular yang merugikan.

Diagnostic Criteria

A. A problematic pattern of cannabis use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by at least two of the following, occurring within a 12-month period:

Cannabis is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended.

There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control cannabis use.

A great deal of time is spent in activities necessary to obtain cannabis, use cannabis, or recover from its effects.

Craving, or a strong desire or urge to use cannabis.

Recurrent cannabis use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home.

Continued cannabis use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of cannabis.

Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of cannabis use.

Recurrent cannabis use in situations in which it is physically hazardous.

Cannabis use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by cannabis.

Tolerance, as defined by either of the following: (a) A need for markedly increased amounts of cannabis to achieve intoxication or desired effect. (b) Markedly diminished effect with continued use of the same amount of cannabis.

Withdrawal, as manifested by either of the following: (a) The characteristic withdrawal syndrome for cannabis (refer to Criteria A and B of the criteria set for cannabis withdrawal). (b) Cannabis (or a closely related substance) is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms.

Specify if:

In early remission: After full criteria for cannabis use disorder were previously met, none of the criteria for cannabis use disorder have been met for at least 3 months but for less than 12 months (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use cannabis,” may be met).

In sustained remission: After full criteria for cannabis use disorder were previously met, none of the criteria for cannabis use disorder have been met at any time during a period of 12 months or longer (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use cannabis,” may be present).

Specify if:

In a controlled environment: This additional specifier is used if the individual is in an environment where access to cannabis is restricted.

Code based on current severity/remission: If a cannabis intoxication, cannabis withdrawal, or another cannabis-induced mental disorder is also present, do not use the codes below for cannabis use disorder. Instead, the comorbid cannabis use disorder is indicated in the 4th character of the cannabis-induced disorder code (see the coding note for cannabis intoxication, cannabis withdrawal, or a specific cannabis-induced mental disorder). For example, if there is comorbid cannabis-induced anxiety disorder and cannabis use disorder, only the cannabis-induced anxiety disorder code is given, with the 4th character indicating whether the comorbid cannabis use disorder is mild, moderate, or severe: F12.180 for mild cannabis use disorder with cannabis-induced anxiety disorder or F12.280 for a moderate or severe cannabis use disorder with cannabis-induced anxiety disorder.

Specify current severity/remission:

F12.10 Mild: Presence of 2–3 symptoms.

F12.11 Mild, In early remission

F12.11 Mild, In sustained remission

F12.20 Moderate: Presence of 4–5 symptoms.

F12.21 Moderate, In early remission

F12.21 Moderate, In sustained remission

F12.20 Severe: Presence of 6 or more symptoms.

F12.21 Severe, In early remission

F12.21 Severe, In sustained remission

Specifiers

“In a controlled environment” applies as a further specifier of remission if the individual is both in remission and in a controlled environment (i.e., in early remission in a controlled environment or in sustained remission in a controlled environment). Examples of these environments are closely supervised and substance-free jails, therapeutic communities, and locked hospital units.

Changing severity across time in an individual may also be reflected by changes in the frequency (e.g., days of use per month or times used per day) and/or dose (e.g., amount used per episode) of cannabis, as assessed by individual self-report, report of knowledgeable others, clinician’s observations, and biological testing.

Diagnostic Features

Cannabis use disorder includes problems associated with use of substances derived from the cannabis plant and chemically similar synthetic compounds. In these substances, the primary component with psychoactive effects (and hence, addiction potential) is the cannabinoid delta-9 tetrahydrocannabinol (delta-9-THC or THC). Cannabinoids have diverse effects in the brain, prominent among which are actions on CB1 and CB2 cannabinoid receptors found throughout the central nervous system.

Cannabis is used in many forms. It is most commonly smoked in a cigarette-like form (often called “joints” or “reefers”), and also in pipes, water pipes (bongs or hookahs), or hollowed-out cigars (“blunts”). More recently developed methods include “vaping” (vaporizing) by heating without combustion plant cannabis material to release psychoactive components for inhalation, and “dabbing,” in which a concentrated cannabis product (butane hash oil, known as “dabs”), created through butane extraction of THC from cannabis plant material, is heated and inhaled. Vaping and dabbing are gaining popularity, particularly among youth. Cannabis can also be ingested orally in food (edibles) or beverages. Inhalation typically produces more rapid and intense onset of effects than oral administration. Hashish or hash oil, a concentrated extraction of the cannabis plant, is also used. Across products, cannabis potency (THC concentration) varies greatly, averaging 10%–15% in typical cannabis plant material, 30%–40% in hashish, and 50%–55% in hash oil. During the past two decades, the potency of seized illegal plant cannabis has steadily increased, and legal cannabis products may have even higher THC potency (e.g., 20% for plant material and 68% for cannabis extracts). Synthetic oral THC formulations (pill/capsules/sprays) are also available for various medical uses (e.g., chronic pain; nausea and vomiting caused by chemotherapy or ano-rexia; weight loss among those with AIDS). Other entirely illicit synthetic cannabinoid compounds (e.g., K2, Spice, JWH-018, JWH-073) are in the form of plant material sprayed with a cannabinoid formulation. Although such synthetic cannabinoids are designed to mimic cannabis effects, their chemical composition, potency, effects, and duration of action are unpredictable, and they may cause more severe adverse effects than cannabis plant products, including seizures, cardiac conditions, psychosis, and even death.

In the United States, cannabis remains an illegal substance under federal law, while the legal status of cannabis varies by state. Thus, cannabis use under state law can involve an illicit product, a product authorized for medical purposes, or a completely legal product. The most common medical purpose for cannabis use is chronic pain, and the conditions approved for medicinal cannabis use vary from state to state. When cannabis or a cannabinoid is taken as indicated for a medical condition, tolerance and withdrawal (physiological dependence) may occur but should not be the primary basis for diagnosing cannabis use disorder. The efficacy of cannabis for different medical conditions continues to be debated, and cannabis use as medically advised should be taken into account when a cannabis use disorder diagnosis is being considered.

Patterns of cannabis use can range from light, infrequent use to heavy, frequent use. Individuals with DSM-5 cannabis use disorder use cannabis frequently (on average, 4 or more days a week), and some individuals may use cannabis throughout the day over a period of months or years. Because of the increasingly common perception that cannabis use is harmless, individuals may not recognize that symptoms of cannabis use disorder (e.g., withdrawal symptoms) are cannabis related. Additionally, among individuals with multiple substance use disorders, lack of clarity about whether symptoms are caused by cannabis or by other substances may lead to underreporting of cannabis use disorder symptoms.

Cannabis use disorder is defined by the same 11 criteria that define the other substance use disorders, as supported by considerable empirical evidence. These criteria, a cluster of behavioral and physical symptoms, lead to clinically significant impairment or distress and can include withdrawal, tolerance, craving, spending a great deal of time in activities related to the substance, and hazardous use (e.g., driving while under its influence). Some individuals who use cannabis multiple times per day do not perceive themselves as spending excessive time under the influence of cannabis or recovering from its effects, despite being intoxicated from cannabis or coming down from its effects most of the time, most days. An important marker of a severe cannabis use disorder is continued use despite negative effects on other important activities or relationships (e.g., school, work, sports, partner or parent relationship).

Regular cannabis users become tolerant to many acute cannabis effects, and cessation of regular cannabis use generally leads to a cannabis withdrawal syndrome. Cannabis withdrawal can cause significant distress, leading to continued use to relieve the symptoms and difficulty quitting use or relapse.

Associated Features

Individuals who regularly use cannabis often report using it to cope with mood, insomnia, anger, pain, or other physiological or psychological problems, and individuals diagnosed with cannabis use disorder frequently have other concurrent mental disorders. Careful assessment can reveal that cannabis use contributes to exacerbation of these symptoms, as well as other reasons for frequent use (e.g., the coping motives listed above; to experience euphoria; as an enjoyable social activity). Chronic intake of cannabis can produce a lack of motivation that resembles persistent depressive disorder.

Because some individuals may underreport the amount or frequency of their cannabis use, provider awareness of common signs and symptoms of cannabis use and intoxication facilitates better assessment of cannabis use disorder. Some additional signs of acute and chronic use are red eyes (conjunctival injection), cannabis odor on clothing, yellowing of fingertips (from smoking joints), chronic cough, burning of incense (to hide the odor), and exaggerated craving and impulse for specific foods, sometimes at odd times of the day or night.

Prevalence

Cannabinoids, especially cannabis, are the most widely used illicit psychoactive substances in the United States. The following prevalence data are drawn from U.S.-based studies, unless otherwise noted. Among youth (ages 12–17 years), the past-year prevalence of DSM-IV cannabis use disorder is 2.7%–3.1%. Among adults age 18 years and older, the prevalence is 1.5%–2.9%. Among cannabis users, the prevalence of DSM-IV cannabis use disorder is 20.4% among youth and 30.6% among adults. For DSM-5 cannabis use disorder, 12-month prevalence is approximately 2.5% among adults (1.4%, 0.6%, and 0.6% at mild, moderate, and severe levels, respectively). During the past decade, the prevalence of cannabis use disorder has decreased among adolescents. In contrast, among adults, some studies suggest that the prevalence of cannabis use disorder has either remained stable or increased—for example, among adults in the general population, patients in inpatient settings, and patients in the Veterans Health Administration. Globally, the age-standardized rate of cannabis use disorders was 289.7 per 100,000 people in 2016, a 25.6% increase over 1990. Prevalence varies widely across geographic regions, being lowest in Western Sub-Saharan Africa and highest in North America.

According to age, the prevalence of cannabis use disorder in the United States is highest among individuals ages 18–29 years (6.9%) and lowest among individuals age 45 years and older (0.8%). Rates of cannabis use disorder are greater in men than in women (3.5% vs. 1.7%) and in boys than in girls ages 12–17 years (3.4% vs. 2.8%), although gender differences have been narrowing in recent birth cohorts across several countries. Regarding ethnoracial differences, for adolescents ages 12–17 years, rates are highest among Hispanics (3.8%), followed by Whites (3.1%), African Americans (2.9%), and other ethnoracial groups (2.3%). Among adults, the prevalence of cannabis use disorder is 5.3% in American Indians and Alaska Natives, 4.5% in African Americans, 2.6% in Hispanics, 2.2% in Whites, and 1.3% in Asians and Pacific Islanders. In the United States and other high-income countries, the number of individuals seeking treatment for cannabis-related problems has increased since the 1990s. However, among adults with cannabis use disorder, only 7%–8% received any type of cannabis-specific treatment in the past year, indicating that cannabis use disorder is a seriously undertreated condition.

Development and Course

The onset of cannabis use disorder can occur at any age but is most common during adolescence or young adulthood. The increasing acceptability and availability of medical and recreational marijuana may impact the development and course of cannabis use disorder, with increased onset among older adults.

Generally, cannabis use disorder develops over an extended period of time, although the progression may be more rapid in adolescents, particularly in those with conduct problems. Most individuals who develop a cannabis use disorder establish a pattern of cannabis use that gradually increases in frequency and amount. Beginning around 2010, cannabis has increasingly displaced alcohol and tobacco in the United States as the first psychoactive substance used during adolescence. This may be attributable to the decrease in perceived harmfulness of cannabis use among adolescents and adults and the fact that many now perceive cannabis use as less harmful than alcohol or tobacco use.

Cannabis use disorder among preteens, adolescents, and young adults is associated with preferences for novelty-seeking and risk-taking, norm-violating or other illegal behaviors, and conduct disorder. Milder cases of cannabis use disorder in youth primarily reflect continued use despite problems related to disapproval of use by peers, school administration, or family, and can place youths at risk for physical or behavioral consequences. In more severe cases, progression to using alone or using throughout the day interferes with daily functioning and takes the place of previously established, prosocial activities.

Cannabis use disorder among adults typically involves well-established patterns of daily cannabis use that continue despite clear psychosocial or medical problems. Many adults experience repeated desire to stop or have failed at repeated cessation attempts. Milder adult cases may resemble mild adolescent cases in that cannabis use is not as frequent or heavy but continues despite potential significant consequences of sustained use. The rate of use among U.S. middle-age and older adults is increasing, which may be atributable to increased availability and acceptability, along with a possible “baby boomer” cohort effect resulting from high prevalence of use among those who were young adults in the late 1960s and the 1970s.

Early onset of cannabis use (e.g., prior to age 15 years) is a robust predictor of the development of cannabis use disorder and other types of substance use disorders and mental disorders during young adulthood. Such early onset is often concurrent with other externalizing problems (e.g., symptoms of conduct disorder). However, early onset is also a predictor of internalizing problems and as such may reflect a general risk factor for the development of mental disorders.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

A history of conduct disorder in childhood or adolescence and antisocial personality disorder are risk factors for the development of many substance use disorders, including cannabis use disorder. Other risk factors include externalizing or internalizing disorders during childhood or adolescence. Youth with high behavioral disinhibition scores show early-onset substance use disorders, including cannabis use disorder and multiple substance involvement, and early conduct problems.

Environmental

Risk factors include unstable or abusive family situations, use of cannabis among immediate family members, a childhood history of emotional or physical abuse or the violent death of a close family member or friend, a family history of substance use disorders, and low socioeconomic status. As with all substances of abuse, the ease of availability of the substance is a risk factor; cannabis is relatively easy to obtain in most cultures, which increases the risk of developing a cannabis use disorder. Increasingly permissive U.S. state medical and recreational marijuana laws have reduced barriers to obtaining cannabis in about two-thirds of U.S. states. Living in a U.S. state that has legalized recreational marijuana use increases the risk for adult cannabis use disorder. The risk of the disorder among past-year cannabis users is higher among Black, Native American, Hispanic, and Asian American adults and adolescents, relative to non-Hispanic Whites.

Genetic and physiological

Genetic influences contribute to the development of cannabis use disorders. Heritable factors contribute between 30% and 80% of the total variance in risk of cannabis use disorders, although studies have not yet definitively identified the specific genetic variants involved. Genetic and environmental influences shared between cannabis and other types of substance use disorders suggest a general common basis for substance use disorders that includes cannabis use disorder.

Culture-Related Diagnostic Issues

The acceptability of cannabis for medical and recreational use has varied widely over time and across cultural contexts. Currently, cannabis is one of the world’s most commonly used psychoactive substances. In some cultural settings, cannabis use is influenced by ethnicity, religion, and sociocultural practices, such as political movements.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

Compared with men, women report more severe cannabis withdrawal symptoms, especially mood symptoms such as irritability, restlessness, and anger, and gastrointestinal symptoms such as stomachache and nausea, which may contribute to potential telescoping (faster transition from first cannabis use to cannabis use disorder).

Past-month cannabis use was reported by 7.0% of pregnant women in a nationally representative U.S. survey in 2016–2017. The rate of cannabis use is lower in pregnant compared with nonpregnant women, but resumption of use following delivery occurs in the majority who attain abstinence in pregnancy.

Diagnostic Markers

Detection of 11-nor-9-carboxy-delta-9-tetrahydrocannabinol (THCCOOH) in urine is often used as a biological marker of cannabis use. In frequent users, urine tests for THCCOOH often remain positive for weeks after last use, limiting the uses for these tests (e.g., remission status), and expertise in urine testing methods is needed to reliably interpret results. However, a positive result can be useful in working with individuals who deny all use despite concerns of family or friends. Tests for the presence of cannabinoids in blood that give more fine-grained results are under active development, and the development of detection using oral fluids may eventually offer the possibility of roadside tests to use in driving safety efforts.

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

In a study of Iraq/Afghanistan-era veterans, after adjustment for multiple sociodemographic factors, psychiatric and other substance comorbidities, and past trauma, including combat, cannabis use disorder was still associated with increased risk of both suicidal and nonsuicidal self-injury. In a study of all U.S. Veterans Health Administration patients in 2005, any current substance use disorder was associated with increased suicide risk in both sexes but especially among women. In particular, men with cannabis use disorder had a suicide rate of 79 per 100,000 person-years, and women with cannabis use disorder had a suicide rate of 47 per 100,000 person-years. A review and meta-analysis of the international literature from 1990 through 2015 found evidence that chronic cannabis use, but not acute cannabis use, is associated with suicidal thoughts and behavior.

Functional Consequences of Cannabis Use Disorder

Functional consequences of cannabis use disorder are part of the diagnostic criteria. Many areas of psychosocial, cognitive, and health functioning may be compromised in relation to cannabis use disorder. Although it can be difficult to distinguish the short-term impairments due to cannabis intoxication from the longer-term functional consequences of cannabis use disorder, cognitive function (particularly higher executive function) even while unintoxicated may become compromised in cannabis users in a cumulative dose-dependent relationship, which may contribute to difficulty at school or work. Accidents due to potentially dangerous activities while under the influence (e.g., driving, sports, at work) are also of concern. In particular, placebo-controlled studies and large-scale epidemiological studies show that cannabis use impairs driver reaction time, spatial perceptions, and decision-making. Cannabis use has also been linked to a reduction in goal-directed activity and decreased self-efficacy, labeled an amotivational syndrome, that manifests itself in poor school or work performance. Similarly, cannabis-associated problems with social relationships are commonly reported in those with cannabis use disorder. Cannabis use is associated with poorer life satisfaction and increased treatment and hospitalization for mental health problems.

Differential Diagnosis

Nonproblematic use of cannabis

Although the majority of individuals who use cannabis do not have problems related to its use, 20%–30% of cannabis users do experience symptoms and associated consequences consistent with a cannabis use disorder. Differentiating nonproblematic use of cannabis and cannabis use disorder can be challenging because individuals may not attribute cannabis-related social, behavioral, or psychological problems to the substance, especially in the context of polysubstance use. Also, failure to acknowledge heavy cannabis use and its role in associated problems is common among individuals referred to treatment by others (i.e., school, family, employer, criminal justice system).

Cannabis intoxication, cannabis withdrawal, and cannabis-induced mental disorders

Cannabis use disorder is differentiated from cannabis intoxication, cannabis withdrawal, and cannabis-induced mental disorders (e.g., cannabis-induced anxiety disorder) in that cannabis use disorder describes a problematic pattern of cannabis use that involves impaired control over cannabis use, social impairment due to cannabis use, risky cannabis use (e.g., driving while intoxicated), and pharmacological symptoms (the development of tolerance or withdrawal), whereas cannabis intoxication, cannabis withdrawal, and cannabis-induced mental disorders describe psychiatric syndromes that develop in the context of heavy use. Cannabis intoxication, cannabis withdrawal, and cannabis-induced mental disorders occur frequently in individuals with cannabis use disorder. In such cases, a diagnosis of cannabis intoxication, cannabis withdrawal, or a cannabis-induced mental disorder should be given in addition to a diagnosis of cannabis use disorder, the presence of which is indicated in the diagnostic code.

Comorbidity

Cannabis use disorder is highly comorbid with other substance use disorders (e.g., alcohol, cocaine, opioids). For example, compared with adults without cannabis use disorder, having a cannabis use disorder multiplies the risk for any other substance disorder by a factor of about nine. Cannabis has been commonly considered as a “gateway” drug because individuals who use cannabis have a substantially greater lifetime probability than nonusers of subsequently using other, more risky substances (e.g., opioids or cocaine). Among adults seeking treatment for a cannabis use disorder, many (63%) report problematic use of secondary or tertiary substances, including alcohol, cocaine, methamphetamine/amphetamine, and heroin or other opiates, and cannabis use disorder is often a secondary or tertiary problem among those with a primary diagnosis of other substance use disorders. Among adolescents in treatment, cannabis is frequently the primary substance of abuse (76%).

Among adults with DSM-5 cannabis use disorder, 64% had a past-year tobacco use disorder, and the odds of a comorbid tobacco disorder increased sharply as the severity of cannabis use disorder increased.

Co-occurring mental disorders are also common among those with cannabis use disorder and include major depressive disorder, bipolar I and II disorders, anxiety disorders, posttraumatic stress disorder, and personality disorders. In a Minnesota twin study, about half of adolescents with cannabis use disorder had internalizing disorders (e.g., anxiety, depression, posttraumatic stress disorder), and 64% had externalizing disorders (e.g., conduct disorder, attention-deficit/hyperactivity disorder).

Considerable concern has been raised about cannabis use as a risk factor in schizophrenia and other psychotic disorders. Cannabis use in critical periods is consistently associated with a threefold increase in the risk for psychosis. Differences in frequency of daily cannabis use and use of high-potency varieties of cannabis may have contributed to the striking variation in the incidence of psychotic disorder across 11 European sites. The population attributable fraction from regular cannabis in explaining hospital admissions for psychosis was estimated to be 17.7% (95% CI: 1.2%–45.5%) in Chile. On the other hand, some data suggest that childhood abuse may be the determining factor that increases the risk for cannabis abuse and for psychosis. Overall, cannabis use may contribute to the onset of an acute psychotic episode, can exacerbate some symptoms, and can adversely affect treatment of a major psychotic illness.

Regarding medical conditions, cannabinoid hyperemesis syndrome is a syndrome of nausea and cyclic vomiting associated with regular cannabis use that is increasingly seen in emergency departments as the prevalence of cannabis use increases. In addition, respiratory disorders (e.g., asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia) are associated with regular cannabis use (by smoking, vaping, or e-cigarettes) regardless of tobacco co-use, as are some adverse cardiovascular outcomes.