F94.2 7_02

Gangguan Keterlibatan Sosial Tanpa Hambatan

Disinhibited Social Engagement Disorder

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Pola perilaku ketika seorang anak secara aktif mendekati dan berinteraksi dengan orang dewasa yang tidak dikenal serta menunjukkan sedikitnya dua hal berikut: (1) Berkurangnya atau tidak adanya sikap berhati-hati atau keraguan ketika mendekati dan berinteraksi dengan orang dewasa yang tidak dikenal. (2) Perilaku verbal atau fisik yang terlalu akrab (yang tidak sesuai dengan norma budaya dan batasan sosial yang sesuai dengan usia). (3) Berkurangnya atau tidak adanya perilaku memeriksa kembali keberadaan pengasuh dewasa setelah anak menjauh, bahkan dalam lingkungan yang tidak dikenal. (3) Kesediaan untuk pergi bersama orang dewasa yang tidak dikenal dengan sedikit atau tanpa keraguan.
Perilaku pada Kriteria A tidak terbatas pada impulsivitas (sebagaimana pada gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas), tetapi juga mencakup perilaku sosial tanpa hambatan.
Anak telah mengalami pola pengasuhan yang sangat tidak memadai, yang dibuktikan oleh sedikitnya satu hal berikut: (1) Pengabaian atau deprivasi sosial berupa tidak terpenuhinya kebutuhan emosional dasar akan kenyamanan, stimulasi, dan kasih sayang secara terus-menerus oleh orang dewasa yang mengasuh anak. (2) Pergantian pengasuh utama secara berulang yang membatasi kesempatan untuk membentuk kelekatan yang stabil (misalnya, seringnya pergantian pengasuh dalam sistem pengasuhan anak pengganti). (3) Pengasuhan dalam lingkungan yang tidak lazim yang sangat membatasi kesempatan untuk membentuk kelekatan selektif (misalnya, lembaga pengasuhan dengan rasio jumlah anak terhadap pengasuh yang tinggi).
Pola pengasuhan pada Kriteria C diperkirakan bertanggung jawab atas gangguan perilaku pada Kriteria A (misalnya, gangguan pada Kriteria A mulai muncul setelah anak mengalami pengasuhan yang merugikan sebagaimana dijelaskan dalam Kriteria C).
Anak memiliki usia perkembangan setidaknya 9 bulan.

Tentukan Jika:

Menetap: Gangguan telah berlangsung selama lebih dari 12 bulan.

Tentukan Tingkat Keparahan Saat Ini:

Gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan ditentukan sebagai berat apabila anak menunjukkan seluruh gejala gangguan, dengan setiap gejala muncul pada tingkat yang relatif tinggi.

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan adalah pola perilaku yang melibatkan keakraban berlebihan dengan orang yang relatif tidak dikenal, yang tidak sesuai dengan norma budaya (Kriteria A). Perilaku yang terlalu akrab ini melanggar batasan sosial yang berlaku dalam budaya tersebut. Diagnosis gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan tidak boleh ditegakkan sebelum anak secara perkembangan mampu membentuk kelekatan selektif. Oleh karena itu, anak harus memiliki usia perkembangan setidaknya 9 bulan.

Karakteristik Penyerta

Karena memiliki hubungan etiologis yang sama dengan pengabaian sosial, gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan dapat muncul bersamaan dengan keterlambatan perkembangan, terutama keterlambatan kognitif dan bahasa, perilaku stereotipik, serta tanda-tanda pengabaian berat lainnya, seperti malnutrisi atau pengasuhan yang buruk. Namun, tanda-tanda gangguan ini sering kali menetap bahkan setelah tanda-tanda pengabaian lainnya tidak lagi ditemukan. Oleh karena itu, bukan hal yang tidak umum apabila anak-anak dengan gangguan ini tidak menunjukkan tanda-tanda pengabaian pada saat pemeriksaan. Selain itu, kondisi ini dapat ditemukan pada anak-anak yang tidak menunjukkan tanda-tanda gangguan kelekatan. Dengan demikian, gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan dapat ditemukan pada anak-anak dengan riwayat pengabaian yang tidak memiliki kelekatan, atau yang kualitas kelekatannya terhadap pengasuh berkisar dari terganggu hingga aman.

Prevalensi

Prevalensi gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan belum diketahui. Meskipun demikian, gangguan ini tampaknya jarang terjadi dan hanya ditemukan pada sebagian kecil anak, bahkan di antara anak-anak yang mengalami deprivasi berat pada masa awal kehidupan. Dalam populasi komunitas berpendapatan rendah di Inggris, prevalensinya mencapai 2%.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Kondisi pengabaian sosial sering kali telah terjadi sejak bulan-bulan pertama kehidupan pada anak-anak yang didiagnosis mengalami gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan, bahkan sebelum gangguan tersebut didiagnosis. Sebagaimana ditunjukkan oleh penelitian terhadap anak-anak dengan riwayat pengasuhan di lembaga, apabila pengabaian terjadi sejak dini dan tanda-tanda gangguan mulai muncul, karakteristik klinis gangguan tersebut cenderung cukup stabil dari waktu ke waktu, terutama apabila kondisi pengabaian terus berlangsung.

Tanda-tanda gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan telah ditemukan sejak tahun kedua kehidupan hingga masa remaja pada anak-anak yang dibesarkan dalam lingkungan lembaga pengasuhan, bahkan dapat berlanjut hingga masa dewasa muda. Terdapat beberapa perbedaan manifestasi gangguan ini antara masa kanak-kanak awal dan usia yang lebih lanjut. Pada usia yang paling dini, anak-anak dari berbagai budaya biasanya menunjukkan sikap berhati-hati atau keraguan ketika berinteraksi dengan orang asing, yang bukan merupakan kondisi patologis, bahkan apabila mereka dibesarkan di lembaga pengasuhan atau dalam sistem pengasuhan anak pengganti. Namun, anak-anak usia dini dengan gangguan ini tidak menunjukkan sikap berhati-hati ketika mendekati orang asing dan ditemukan berinteraksi, bahkan bersedia pergi bersama orang dewasa yang tidak dikenal tanpa keraguan, sebagaimana ditunjukkan oleh penelitian terhadap anak-anak dengan riwayat pengasuhan di lembaga. Pada anak-anak usia prasekolah yang dibesarkan dalam lingkungan lembaga pengasuhan di Inggris atau Amerika Serikat, perilaku verbal dan sosial yang terlalu mencampuri urusan orang lain tampak paling menonjol, sering kali disertai perilaku mencari perhatian. Anak-anak usia prasekolah yang dibesarkan dalam lingkungan lembaga pengasuhan di beberapa negara juga menunjukkan pola melakukan kontak fisik dengan orang asing. Keakraban verbal dan fisik yang berlebihan berlanjut hingga masa kanak-kanak pertengahan, terkadang disertai ekspresi emosi yang tidak autentik. Pada masa remaja, perilaku sosial tanpa diskriminasi dapat meluas hingga hubungan dengan teman sebaya. Dibandingkan remaja yang sehat, remaja dengan gangguan ini memiliki lebih banyak hubungan dengan teman sebaya yang bersifat “dangkal” dan lebih banyak konflik dengan teman sebaya. Manifestasi gangguan pada masa dewasa tampaknya serupa, tetapi dapat mencakup pengungkapan informasi pribadi secara berlebihan dan berkurangnya kewaspadaan terhadap orang asing.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Terdapat beberapa bukti dari penelitian terhadap anak-anak yang diadopsi secara internasional di Amerika Serikat yang menunjukkan bahwa penurunan sensitivitas terhadap penghargaan dan penurunan kontrol inhibisi sama-sama berkaitan dengan perilaku sosial tanpa diskriminasi.

Faktor Lingkungan

Pengabaian sosial yang berat merupakan persyaratan diagnostik untuk gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan. Dasar dari persyaratan ini mencakup temuan penelitian yang menunjukkan hubungan kuat antara pengabaian dan karakteristik gangguan tersebut. Faktor-faktor lain juga telah dikaitkan dengan gangguan ini, seperti gangguan atau perubahan penempatan pengasuhan secara berulang, gangguan kepribadian ambang pada ibu, serta perilaku pengasuhan yang menyimpang dan kualitas pengasuhan yang rendah. Seluruh faktor tersebut berkontribusi terhadap kriteria pengasuhan yang tidak memadai. Meskipun demikian, sebagian besar anak yang mengalami pengabaian berat tidak mengembangkan gangguan ini. Gangguan tersebut belum ditemukan pada anak-anak yang baru mengalami pengabaian sosial setelah usia 2 tahun. Prognosis hanya memiliki hubungan yang relatif lemah dengan kualitas lingkungan pengasuhan setelah anak mengalami pengabaian berat. Dalam banyak kasus, gangguan ini tetap menetap, bahkan pada anak-anak yang lingkungan pengasuhannya telah mengalami perbaikan yang sangat bermakna.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Berbagai faktor neurobiologis telah dikaitkan dengan gejala gangguan ini, tetapi temuan mengenai sifat faktor-faktor tersebut dan hubungan spesifiknya dengan gangguan masih bersifat awal.

Faktor yang Memodifikasi Perjalanan Gangguan

Kualitas pengasuhan tampaknya memoderasi perjalanan gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan, setidaknya pada anak-anak usia dini. Meskipun demikian, bahkan setelah ditempatkan dalam lingkungan pengasuhan yang sesuai dengan kebutuhan perkembangan, sebagian anak tetap menunjukkan tanda-tanda gangguan yang menetap hingga masa remaja dan dewasa.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Informasi lintas budaya mengenai gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan masih terbatas. Harapan budaya terhadap perilaku sosial anak dapat memengaruhi tingkat perilaku tanpa hambatan yang mereka tunjukkan terhadap orang asing. Tidak adanya sikap berhati-hati atau keraguan yang menjadi karakteristik gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan harus melampaui norma yang diterima dalam budaya tersebut.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Keterlibatan Sosial Tanpa Hambatan

Gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan secara bermakna mengganggu kemampuan anak-anak usia dini untuk menjalin hubungan interpersonal dengan orang dewasa dan teman sebaya. Keberfungsian sosial secara umum maupun kompetensi sosial dapat mengalami gangguan, disertai peningkatan risiko konflik dengan teman sebaya dan menjadi korban perlakuan negatif dari teman sebaya.

Diagnosis Banding

Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas

Anak-anak dengan gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan dapat dibedakan dari anak-anak dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas (ADHD) yang disertai impulsivitas sosial, karena anak-anak dengan gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan tidak menunjukkan kesulitan dalam perhatian atau hiperaktivitas.

Komorbiditas

Kondisi yang berkaitan dengan pengabaian, termasuk keterlambatan kognitif, keterlambatan bahasa, dan perilaku stereotipik, dapat muncul bersamaan dengan gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan. Gangguan spektrum autisme juga dapat muncul sebagai komorbid. Pada anak-anak usia dini dan masa kanak-kanak pertengahan, gangguan keterlibatan sosial tanpa hambatan sering muncul bersamaan dengan ADHD dan gangguan eksternalisasi. Kemunculan bersamaan tersebut diduga berkaitan dengan gangguan yang sama dalam kontrol inhibisi kognitif.

Diagnostic Criteria

A pattern of behavior in which a child actively approaches and interacts with unfamiliar adults and exhibits at least two of the following: (1) Reduced or absent reticence in approaching and interacting with unfamiliar adults. (2) Overly familiar verbal or physical behavior (that is not consistent with culturally sanctioned and with age-appropriate social boundaries). (3) Diminished or absent checking back with adult caregiver after venturing away, even in unfamiliar settings. (4) Willingness to go off with an unfamiliar adult with minimal or no hesitation.
The behaviors in Criterion A are not limited to impulsivity (as in attention-deficit/hyperactivity disorder) but include socially disinhibited behavior.
The child has experienced a pattern of extremes of insufficient care as evidenced by at least one of the following: (1) Social neglect or deprivation in the form of persistent lack of having basic emotional needs for comfort, stimulation, and affection met by caregiving adults. (2) Repeated changes of primary caregivers that limit opportunities to form stable attachments (e.g., frequent changes in foster care). (3) Rearing in unusual settings that severely limit opportunities to form selective attachments (e.g., institutions with high child-to-caregiver ratios).
The care in Criterion C is presumed to be responsible for the disturbed behavior in Criterion A (e.g., the disturbances in Criterion A began following the pathogenic care in Criterion C).
The child has a developmental age of at least 9 months.

Specify if:

Persistent: The disorder has been present for more than 12 months.

Specify current severity:

Disinhibited social engagement disorder is specified as severe when the child exhibits all symptoms of the disorder, with each symptom manifesting at relatively high levels.

Diagnostic Features

The essential feature of disinhibited social engagement disorder is a pattern of behavior that involves culturally inappropriate, overly familiar behavior with relative strangers (Criterion A). This overly familiar behavior violates the social boundaries of the culture. A diagnosis of disinhibited social engagement disorder should not be made before children are developmentally able to form selective attachments. For this reason, the child must have a developmental age of at least 9 months.

Associated Features

Because of the shared etiological association with social neglect, disinhibited social engagement disorder may co-occur with developmental delays, especially cognitive and language delays, stereotypies, and other signs of severe neglect, such as malnutrition or poor care. However, signs of the disorder often persist even after these other signs of neglect are no longer present. Therefore, it is not uncommon for children with the disorder to present with no current signs of neglect. Moreover, the condition can present in children who show no signs of disordered attachment. Thus, disinhibited social engagement disorder may be seen in children with a history of neglect who lack attachments or whose attachments to their caregivers range from disturbed to secure.

Prevalence

The prevalence of disinhibited social engagement disorder is unknown. Nevertheless, the disorder appears to be rare, occurring in a minority of children, even those who have experienced severe early deprivation. In low-income community populations in the United Kingdom, the prevalence is up to 2%.

Development and Course

Conditions of social neglect are often present in the first months of life in children diagnosed with disinhibited social engagement disorder, even before the disorder is diagnosed. As noted by research among children with a history of institutional care, if neglect occurs early and signs of the disorder appear, clinical features of the disorder are moderately stable over time, particularly if conditions of neglect persist.

Signs of disinhibited social engagement disorder have been described from the second year of life through adolescence among children raised in institutional settings, and even into young adulthood. There are some differences in manifestations of the disorder from early childhood to older ages. At the youngest ages, across many cultures, children typically show reticence when interacting with strangers, which is nonpathological, even if they are raised in institutions and foster care. Young children with the disorder, however, fail to show reticence to approach and are found to engage with, and even accompany, unfamiliar adults without hesitation, as shown by research among children with a history of institutionalized care. In preschool children raised in institutional settings in the United Kingdom or the United States, verbal and social intrusiveness appeared most prominent, often accompanied by attention-seeking behavior; preschool children raised in institutional settings across several countries have displayed a pattern of engaging in physical contact with strangers. Verbal and physical overfamiliarity continued through middle childhood, sometimes accompanied by inauthentic expressions of emotion. In adolescence, indiscriminate behavior may extend to peers. Relative to healthy adolescents, adolescents with the disorder have more “superficial” peer relationships and more peer conflicts. Adult manifestations of the disorder appear to be similar but may include excessive self-disclosure and reduced stranger awareness.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

There is some evidence from research with international adoptees in the United States that both blunted reward sensitivity and decreased inhibitory control are associated with indiscriminate social behavior.

Environmental

Serious social neglect is a diagnostic requirement for disinhibited social engagement disorder. The rationale for this requirement includes research finding a strong association between neglect and features of the disorder. Other factors also have been implicated, such as multiple placement disruptions, borderline personality disorder in the mother, and aberrant caregiving behaviors and low quality of care. All of these contribute to the insufficient care criterion. Still, the majority of severely neglected children do not develop the disorder. The disorder has not been identified in children who experience social neglect only after age 2 years. Prognosis is only modestly associated with quality of the caregiving environment following serious neglect. In many cases, the disorder persists, even in children whose caregiving environment becomes markedly improved.

Genetic and physiological

Various neurobiological factors have been associated with symptoms of the disorder, but findings concerning the nature of such factors and their specific tie to the disorder remain preliminary.

Course modifiers

Caregiving quality seems to moderate the course of disinhibited social engagement disorder, at least in young children. Nevertheless, even after placement in normative caregiving environments, some children show persistent signs of the disorder, through adolescence and into adulthood.

Culture-Related Diagnostic Issues

There is limited cross-cultural information on disinhibited social engagement disorder. Cultural expectations of children’s social behaviors may affect their level of disinhibition toward strangers. The absence of reticence that is characteristic of disinhibited social engagement disorder should exceed culturally accepted norms.

Functional Consequences of Disinhibited Social Engagement Disorder

Disinhibited social engagement disorder significantly impairs young children’s abilities to relate interpersonally to adults and peers. Both general social functioning and social competence may be impaired, along with increased risk for peer conflicts and victimization.

Differential Diagnosis

Attention-deficit/hyperactivity disorder

Children with disinhibited social engagement disorder can be distinguished from those with ADHD accompanied by social impulsivity, as the former do not show difficulties with attention or hyperactivity.

Comorbidity

Conditions associated with neglect, including cognitive delays, language delays, and stereotypies, may co-occur with disinhibited social engagement disorder. Autism spectrum disorder may also co-occur. In younger children and in middle childhood, disinhibited social engagement disorder often co-occurs with ADHD and externalizing disorders; this co-occurrence has been proposed to relate to common impairments in cognitive inhibitory control.