F94.1 7_01

Gangguan Kelekatan Reaktif

Reactive Attachment Disorder

DSM-5-TR 2x dibaca

Kriteria Diagnostik

Pola perilaku yang konsisten berupa penghambatan dan penarikan diri secara emosional terhadap pengasuh dewasa, yang ditunjukkan oleh kedua hal berikut: (1) Anak jarang atau hampir tidak pernah mencari kenyamanan ketika mengalami distres. (2) Anak jarang atau hampir tidak pernah memberikan respons terhadap upaya pemberian kenyamanan ketika mengalami distres.
Gangguan sosial dan emosional yang menetap, yang ditandai oleh sedikitnya dua hal berikut: (1) Respons sosial dan emosional yang sangat terbatas terhadap orang lain. (2) Afek positif yang terbatas. (3) Episode iritabilitas, kesedihan, atau ketakutan yang tidak dapat dijelaskan, yang tampak bahkan selama interaksi yang tidak mengancam dengan pengasuh dewasa.
Anak telah mengalami pola pengasuhan yang sangat tidak memadai, yang dibuktikan oleh sedikitnya satu hal berikut: (1) Pengabaian atau deprivasi sosial berupa tidak terpenuhinya kebutuhan emosional dasar akan kenyamanan, stimulasi, dan kasih sayang secara terus-menerus oleh orang dewasa yang mengasuh anak. (2) Pergantian pengasuh utama secara berulang yang membatasi kesempatan untuk membentuk kelekatan yang stabil (misalnya, seringnya pergantian pengasuhan dalam sistem pengasuhan anak pengganti). (3) Pengasuhan dalam lingkungan yang tidak lazim yang sangat membatasi kesempatan untuk membentuk kelekatan selektif (misalnya, lembaga pengasuhan dengan rasio jumlah anak terhadap pengasuh yang tinggi).
Pola pengasuhan pada Kriteria C diperkirakan bertanggung jawab atas gangguan perilaku pada Kriteria A (misalnya, gangguan pada Kriteria A mulai muncul setelah anak mengalami kurangnya pengasuhan yang memadai sebagaimana dijelaskan dalam Kriteria C).
Kriteria gangguan spektrum autisme tidak terpenuhi.
Gangguan tersebut tampak sebelum usia 5 tahun.
GAnak memiliki usia perkembangan setidaknya 9 bulan.

Tentukan Jika:

Menetap: Gangguan telah berlangsung selama lebih dari 12 bulan.

Tentukan Tingkat Keparahan Saat Ini:

Gangguan kelekatan reaktif ditentukan sebagai berat apabila anak menunjukkan seluruh gejala gangguan, dengan setiap gejala muncul pada tingkat yang relatif tinggi.

Karakteristik Diagnostik

Gangguan kelekatan reaktif ditandai oleh pola perilaku kelekatan yang sangat terganggu dan tidak sesuai dengan tahap perkembangan, ketika anak jarang atau hampir tidak pernah secara khusus mencari figur kelekatan untuk memperoleh kenyamanan, dukungan, perlindungan, dan pengasuhan. Karakteristik utamanya adalah tidak adanya atau sangat kurang berkembangnya kelekatan antara anak dan orang dewasa yang berperan sebagai pengasuh. Anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif diyakini memiliki kemampuan untuk membentuk kelekatan selektif. Namun, karena terbatasnya kesempatan selama perkembangan awal, mereka gagal menunjukkan manifestasi perilaku kelekatan selektif. Artinya, ketika mengalami distres, mereka tidak menunjukkan upaya yang konsisten untuk memperoleh kenyamanan, dukungan, pengasuhan, atau perlindungan dari pengasuh. Selain itu, ketika mengalami distres, anak-anak dengan gangguan ini hanya memberikan respons yang sangat terbatas terhadap upaya pengasuh untuk memberikan kenyamanan. Dengan demikian, gangguan ini berkaitan dengan tidak adanya perilaku mencari kenyamanan dan respons terhadap upaya pemberian kenyamanan sebagaimana yang diharapkan. Oleh karena itu, anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif menunjukkan penurunan atau tidak adanya ekspresi emosi positif selama interaksi rutin dengan pengasuh. Selain itu, kemampuan regulasi emosi mereka mengalami gangguan, dan mereka menunjukkan episode emosi negatif berupa ketakutan, kesedihan, atau iritabilitas yang tidak mudah dijelaskan. Diagnosis gangguan kelekatan reaktif tidak boleh ditegakkan pada anak-anak yang secara perkembangan belum mampu membentuk kelekatan selektif. Oleh karena itu, anak harus memiliki usia perkembangan setidaknya 9 bulan. Asesmen diagnostik menjadi lebih baik dengan adanya informasi dari berbagai sumber yang mendukung bahwa gejala tampak dalam berbagai konteks.

Karakteristik Penyerta

Karena memiliki hubungan etiologis yang sama dengan pengabaian sosial, gangguan kelekatan reaktif sering muncul bersamaan dengan keterlambatan perkembangan, terutama keterlambatan dalam bidang kognitif dan bahasa. Karakteristik penyerta lainnya mencakup perilaku stereotipik dan tanda-tanda pengabaian berat lainnya (misalnya, malnutrisi atau tanda-tanda pengasuhan yang buruk).

Prevalensi

Prevalensi gangguan kelekatan reaktif belum diketahui, tetapi gangguan ini relatif jarang ditemukan dalam lingkungan klinis. Gangguan ini ditemukan pada anak-anak usia dini yang mengalami pengabaian berat sebelum ditempatkan dalam pengasuhan anak pengganti atau dibesarkan di lembaga pengasuhan. Gangguan ini tergolong tidak umum, biasanya terjadi pada kurang dari 10% anak yang mengalami pengabaian, bahkan dalam kasus pengabaian berat.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Kondisi pengabaian sosial sering kali telah terjadi sejak bulan-bulan pertama kehidupan pada anak-anak yang didiagnosis mengalami gangguan kelekatan reaktif, bahkan sebelum gangguan tersebut didiagnosis. Karakteristik klinis gangguan ini menunjukkan manifestasi yang serupa antara usia 9 bulan hingga 5 tahun. Artinya, tanda-tanda tidak adanya atau sangat terbatasnya perilaku kelekatan serta perilaku emosional abnormal yang menyertainya tampak pada anak-anak sepanjang rentang usia tersebut, meskipun perbedaan kemampuan kognitif dan motorik dapat memengaruhi bagaimana perilaku tersebut diekspresikan. Perbaikan dan pemulihan gejala dapat terjadi melalui lingkungan pengasuhan yang sesuai dengan kebutuhan perkembangan. Namun, tanpa adanya peningkatan kualitas pengasuhan, tanda-tanda gangguan tersebut dapat menetap, setidaknya selama beberapa tahun. Tanda-tanda gangguan kelekatan reaktif yang menetap pada masa remaja awal dapat berkaitan dengan masalah keberfungsian sosial. Masih sedikit yang diketahui mengenai gambaran klinis gangguan kelekatan reaktif pada anak-anak yang lebih besar, sehingga diagnosis harus ditegakkan dengan hati-hati pada anak-anak yang berusia lebih dari 5 tahun.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Lingkungan

Pengabaian sosial yang berat merupakan persyaratan diagnostik untuk gangguan kelekatan reaktif dan juga merupakan satu-satunya faktor risiko yang telah diketahui untuk gangguan ini. Namun, sebagian besar anak yang mengalami pengabaian berat tidak mengembangkan gangguan tersebut. Prognosis pada anak-anak dengan gangguan ini tampaknya bergantung pada kualitas lingkungan pengasuhan setelah mengalami pengabaian berat.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Informasi mengenai perilaku kelekatan reaktif pada anak-anak usia dini dari berbagai latar belakang budaya di seluruh dunia masih terbatas. Harapan budaya mengenai perilaku kelekatan dan praktik pengasuhan dapat memengaruhi perkembangan pola perilaku tersebut, perhatian terhadap pola perilaku tersebut, serta manifestasinya dalam berbagai lingkungan. Kehati-hatian diperlukan ketika menegakkan diagnosis gangguan kelekatan reaktif dalam konteks budaya yang belum pernah menjadi objek penelitian mengenai kelekatan. Gejala gangguan kelekatan reaktif mungkin lebih umum ditemukan dalam situasi ketika figur kelekatan telah mengalami trauma yang luas, seperti di wilayah konflik atau perang. Gaya kelekatan juga dapat bervariasi pada anak-anak migran dan pengungsi selama periode pemukiman kembali. Variasi dalam praktik pengasuhan yang memberikan perhatian dan kasih sayang dapat memengaruhi risiko gangguan kelekatan reaktif.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Kelekatan Reaktif

Gangguan kelekatan reaktif secara bermakna mengganggu kemampuan anak-anak usia dini untuk menjalin hubungan interpersonal dengan orang dewasa atau teman sebaya dan berkaitan dengan gangguan keberfungsian dalam berbagai bidang kehidupan pada masa kanak-kanak awal.

Diagnosis Banding

Gangguan Spektrum Autisme

Perilaku sosial yang abnormal tampak pada anak-anak usia dini dengan gangguan kelekatan reaktif, tetapi perilaku tersebut juga merupakan karakteristik utama gangguan spektrum autisme. Secara khusus, anak-anak usia dini dengan salah satu dari kedua kondisi tersebut dapat menunjukkan penurunan ekspresi emosi positif, keterlambatan perkembangan kognitif dan bahasa, serta gangguan dalam timbal balik sosial. Oleh karena itu, gangguan kelekatan reaktif harus dibedakan dari gangguan spektrum autisme. Kedua gangguan ini dapat dibedakan berdasarkan perbedaan riwayat pengabaian serta keberadaan minat yang terbatas atau perilaku ritualistik, defisit spesifik dalam komunikasi sosial, dan perilaku kelekatan selektif. Anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif memiliki riwayat pengabaian sosial yang berat, meskipun tidak selalu memungkinkan untuk memperoleh riwayat yang terperinci mengenai sifat pengalaman mereka secara tepat, terutama pada evaluasi awal. Anak-anak dengan gangguan spektrum autisme hanya jarang memiliki riwayat pengabaian sosial. Minat yang terbatas dan perilaku berulang yang menjadi karakteristik gangguan spektrum autisme bukan merupakan karakteristik gangguan kelekatan reaktif. Karakteristik klinis tersebut diwujudkan dalam bentuk kepatuhan yang berlebihan terhadap ritual dan rutinitas, minat yang terbatas dan terfiksasi, serta respons sensorik yang tidak lazim. Namun, penting untuk diperhatikan bahwa anak-anak dengan kedua kondisi tersebut dapat menunjukkan perilaku stereotipik, seperti menggoyangkan tubuh atau mengepakkan tangan. Anak-anak dengan kedua gangguan tersebut juga dapat menunjukkan berbagai tingkat keberfungsian intelektual, tetapi hanya anak-anak dengan gangguan spektrum autisme yang menunjukkan gangguan selektif dalam perilaku komunikasi sosial, seperti komunikasi yang disengaja (yaitu, gangguan dalam komunikasi yang dilakukan secara sengaja, berorientasi pada tujuan, dan ditujukan untuk memengaruhi perilaku penerima pesan). Anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif menunjukkan keberfungsian komunikasi sosial yang sebanding dengan tingkat keberfungsian intelektual mereka secara keseluruhan. Terakhir, anak-anak dengan gangguan spektrum autisme secara umum menunjukkan perilaku kelekatan yang khas sesuai dengan tingkat perkembangan mereka. Sebaliknya, anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif hanya jarang atau secara tidak konsisten menunjukkan perilaku tersebut, bahkan mungkin sama sekali tidak menunjukkannya. Observasi terstruktur dapat membantu membedakan kedua gangguan tersebut.

Gangguan Perkembangan Intelektual (Disabilitas Intelektual)

Keterlambatan perkembangan sering menyertai gangguan kelekatan reaktif, tetapi tidak boleh disalahartikan sebagai gangguan tersebut. Anak-anak dengan gangguan perkembangan intelektual seharusnya menunjukkan keterampilan sosial dan emosional yang sebanding dengan kemampuan kognitif mereka dan tidak menunjukkan penurunan afek positif yang sangat nyata serta kesulitan regulasi emosi sebagaimana yang tampak pada anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif. Selain itu, anak-anak dengan keterlambatan perkembangan yang telah mencapai usia kognitif 7–9 bulan seharusnya menunjukkan kelekatan selektif tanpa memandang usia kronologis mereka. Sebaliknya, anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif menunjukkan tidak adanya kelekatan yang diutamakan terhadap figur tertentu meskipun telah mencapai usia perkembangan setidaknya 9 bulan.

Gangguan Depresif

Depresi pada anak-anak usia dini juga berkaitan dengan penurunan afek positif. Namun, terdapat bukti yang terbatas untuk menunjukkan bahwa anak-anak dengan gangguan depresif mengalami gangguan dalam kelekatan. Artinya, anak-anak usia dini yang telah didiagnosis mengalami gangguan depresif seharusnya tetap mencari dan memberikan respons terhadap upaya pengasuh untuk memberikan kenyamanan.

Komorbiditas

Kondisi yang berkaitan dengan pengabaian, termasuk keterlambatan kognitif, keterlambatan bahasa, dan perilaku stereotipik, sering muncul bersamaan dengan gangguan kelekatan reaktif. Kondisi medis, seperti malnutrisi berat, dapat menyertai tanda-tanda gangguan tersebut. Gejala internalisasi juga dapat muncul bersamaan dengan gangguan kelekatan reaktif. Hubungan antara gangguan kelekatan reaktif dan masalah perilaku eksternalisasi atau gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas (ADHD) telah dikemukakan, tetapi belum dapat dipastikan secara jelas.

Diagnostic Criteria

A consistent pattern of inhibited, emotionally withdrawn behavior toward adult caregivers, manifested by both of the following: (1) The child rarely or minimally seeks comfort when distressed. (2) The child rarely or minimally responds to comfort when distressed.
A persistent social and emotional disturbance characterized by at least two of the following: (1) Minimal social and emotional responsiveness to others. (2) Limited positive affect. (3) Episodes of unexplained irritability, sadness, or fearfulness that are evident even during nonthreatening interactions with adult caregivers.
The child has experienced a pattern of extremes of insufficient care as evidenced by at least one of the following: (1) Social neglect or deprivation in the form of persistent lack of having basic emotional needs for comfort, stimulation, and affection met by caregiving adults. (2) Repeated changes of primary caregivers that limit opportunities to form stable attachments (e.g., frequent changes in foster care). (3) Rearing in unusual settings that severely limit opportunities to form selective attachments (e.g., institutions with high child-to-caregiver ratios).
The care in Criterion C is presumed to be responsible for the disturbed behavior in Criterion A (e.g., the disturbances in Criterion A began following the lack of adequate care in Criterion C).
The criteria are not met for autism spectrum disorder.
The disturbance is evident before age 5 years.
The child has a developmental age of at least 9 months.

Specify if:

Persistent: The disorder has been present for more than 12 months.

Specify current severity:

Reactive attachment disorder is specified as severe when a child exhibits all symptoms of the disorder, with each symptom manifesting at relatively high levels.

Diagnostic Features

Reactive attachment disorder is characterized by a pattern of markedly disturbed and developmentally inappropriate attachment behaviors, in which a child rarely or minimally turns preferentially to an attachment figure for comfort, support, protection, and nurturance. The essential feature is absent or grossly underdeveloped attachment between the child and putative caregiving adults. Children with reactive attachment disorder are believed to have the capacity to form selective attachments. However, because of limited opportunities during early development, they fail to show the behavioral manifestations of selective attachments. That is, when distressed, they show no consistent effort to obtain comfort, support, nurturance, or protection from caregivers. Furthermore, when distressed, children with this disorder do not respond more than minimally to comforting efforts of caregivers. Thus, the disorder is associated with the absence of expected comfort seeking and response to comforting behaviors. As such, children with reactive attachment disorder show diminished or absent expression of positive emotions during routine interactions with caregivers. In addition, their emotion regulation capacity is compromised, and they display episodes of negative emotions of fear, sadness, or irritability that are not readily explained. A diagnosis of reactive attachment disorder should not be made in children who are developmentally unable to form selective attachments. For this reason, the child must have a developmental age of at least 9 months. Diagnostic assessment is enhanced by multiple sources of input, supporting that the symptoms are apparent across contexts.

Associated Features

Because of the shared etiological association with social neglect, reactive attachment disorder often co-occurs with developmental delays, especially in delays in cognition and language. Other associated features include stereotypies and other signs of severe neglect (e.g., malnutrition or signs of poor care).

Prevalence

The prevalence of reactive attachment disorder is unknown, but the disorder is seen relatively rarely in clinical settings. The disorder has been found in young children exposed to severe neglect before being placed in foster care or raised in institutions. The disorder is uncommon, usually occurring in less than 10% of neglected children, even in cases of severe neglect.

Development and Course

Conditions of social neglect are often present in the first months of life in children diagnosed with reactive attachment disorder, even before the disorder is diagnosed. The clinical features of the disorder manifest in a similar fashion between the ages of 9 months and 5 years. That is, signs of absent-to-minimal attachment behaviors and associated emotionally aberrant behaviors are evident in children throughout this age range, although differing cognitive and motor abilities may affect how these behaviors are expressed. Remediation and symptomatic recovery may occur through normative caregiving environments; however, in the absence of enhanced caregiving, the signs of the disorder may persist, at least for several years. Persistent signs of reactive attachment disorder in early adolescence may be associated with problems in social functioning. Less is known about the clinical presentation of reactive attachment disorder in older children, and the diagnosis should be made with caution in children older than 5 years.

Risk and Prognostic Factors

Environmental

Serious social neglect is a diagnostic requirement for reactive attachment disorder and is also the only known risk factor for the disorder. However, the majority of severely neglected children do not develop the disorder. Prognosis for children with the disorder appears to depend on the quality of the caregiving environment following serious neglect.

Culture-Related Diagnostic Issues

There is limited information on reactive attachment behavior in young children from diverse cultural backgrounds around the world. Cultural expectations of attachment behaviors and caregiving practices may influence development of and concern about these patterns of behaviors and their presentations in different settings. Caution should be exercised in making the diagnosis of reactive attachment disorder in cultural contexts in which attachment has not been studied. Symptoms of reactive attachment disorder may be more common in situations where attachment figures have experienced extensive trauma, such as war-zone settings; attachment styles may also vary among migrant and refugee children during the resettlement period. Variations in nurturing care practices may influence risk of reactive attachment disorder.

Functional Consequences of Reactive Attachment Disorder

Reactive attachment disorder significantly impairs young children’s abilities to relate interpersonally to adults or peers and is associated with functional impairment across many domains of early childhood.

Differential Diagnosis

Autism spectrum disorder

Aberrant social behaviors manifest in young children with reactive attachment disorder, but they also are key features of autism spectrum disorder. Specifically, young children with either condition can manifest dampened expression of positive emotions, cognitive and language delays, and impairments in social reciprocity. As a result, reactive attachment disorder must be differentiated from autism spectrum disorder. These two disorders can be distinguished based on differential histories of neglect and on the presence of restricted interests or ritualized behaviors, specific deficit in social communication, and selective attachment behaviors. Children with reactive attachment disorder have experienced a history of severe social neglect, although it is not always possible to obtain detailed histories about the precise nature of their experiences, especially in initial evaluations. Children with autism spectrum disorder will only rarely have a history of social neglect. The restricted interests and repetitive behaviors characteristic of autism spectrum disorder are not a feature of reactive attachment disorder. These clinical features manifest as excessive adherence to rituals and routines; restricted, fixated interests; and unusual sensory reactions. However, it is important to note that children with either condition can exhibit stereotypic behaviors such as rocking or flapping. Children with either disorder also may exhibit a range of intellectual functioning, but only children with autism spectrum disorder exhibit selective impairments in social communicative behaviors, such as intentional communication (i.e., impairment in communication that is deliberate, goal-directed, and aimed at influencing the behavior of the recipient). Children with reactive attachment disorder show social communicative functioning comparable to their overall level of intellectual functioning. Finally, children with autism spectrum disorder regularly show attachment behavior typical for their developmental level. In contrast, children with reactive attachment disorder do so only rarely or inconsistently, if at all. Structured observations can help discriminate between the two disorders.

Intellectual developmental disorder (intellectual disability)

Developmental delays often accompany reactive attachment disorder, but they should not be confused with the disorder. Children with intellectual developmental disorder should exhibit social and emotional skills comparable to their cognitive skills and do not demonstrate the profound reduction in positive affect and emotion regulation difficulties evident in children with reactive attachment disorder. In addition, developmentally delayed children who have reached a cognitive age of 7–9 months should demonstrate selective attachments regardless of their chronological age. In contrast, children with reactive attachment disorder show lack of preferred attachment despite having attained a developmental age of at least 9 months.

Depressive disorders

Depression in young children is also associated with reductions in positive affect. There is limited evidence, however, to suggest that children with depressive disorders have impairments in attachment. That is, young children who have been diagnosed with depressive disorders still should seek and respond to comforting efforts by caregivers.

Comorbidity

Conditions associated with neglect, including cognitive delays, language delays, and stereotypies, often co-occur with reactive attachment disorder. Medical conditions, such as severe malnutrition, may accompany signs of the disorder. Internalizing symptoms also may co-occur with reactive attachment disorder. A relationship between reactive attachment disorder and externalizing behavior problems or attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) has been suggested but not clearly established.