F98.1 11_02

Enkopresis

Encopresis

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Pengeluaran feses secara berulang di tempat yang tidak sesuai (misalnya, pakaian atau lantai), baik secara tidak disengaja maupun disengaja.
Setidaknya satu kejadian tersebut terjadi setiap bulan selama minimal 3 bulan.
Usia kronologis individu setidaknya 4 tahun (atau memiliki tingkat perkembangan yang setara).
Perilaku tersebut tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya, obat pencahar) atau kondisi medis lainnya, kecuali melalui mekanisme yang melibatkan konstipasi.

Tentukan Apakah:

Dengan konstipasi dan inkontinensia luapan: Terdapat bukti adanya konstipasi berdasarkan pemeriksaan fisik atau riwayat medis.

Tanpa konstipasi dan inkontinensia luapan: Tidak terdapat bukti adanya konstipasi berdasarkan pemeriksaan fisik atau riwayat medis.

Subtipe

Pada enkopresis subtipe “dengan konstipasi dan inkontinensia luapan”, feses secara khas (meskipun tidak selalu) memiliki bentuk yang tidak terbentuk dengan baik, dan kebocoran feses dapat terjadi dari yang jarang hingga terus-menerus, berlangsung sepanjang hari dan terkadang selama tidur. Hanya sebagian feses yang dikeluarkan ketika menggunakan toilet, dan inkontinensia menghilang setelah konstipasi mendapatkan pengobatan.

Pada subtipe “tanpa konstipasi dan inkontinensia luapan”, feses cenderung memiliki bentuk dan konsistensi yang normal, sedangkan kejadian mengotori pakaian atau tempat lain dengan feses berlangsung secara berselang. Feses dapat dikeluarkan di tempat yang mudah terlihat. Kondisi ini biasanya berkaitan dengan adanya gangguan menentang oposisi atau gangguan perilaku, atau dapat merupakan konsekuensi dari masturbasi anal. Perilaku mengotori pakaian atau tempat lain dengan feses tanpa konstipasi lebih jarang terjadi dibandingkan dengan perilaku serupa yang disertai konstipasi.

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama enkopresis adalah pengeluaran feses secara berulang di tempat yang tidak sesuai (misalnya, pakaian atau lantai) (Kriteria A). Sebagian besar pengeluaran feses terjadi secara tidak disengaja, tetapi terkadang dapat terjadi secara disengaja. Kejadian tersebut harus berlangsung setidaknya satu kali dalam sebulan selama minimal 3 bulan (Kriteria B), dan usia kronologis anak harus setidaknya 4 tahun (atau pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan, usia mental harus setidaknya 4 tahun) (Kriteria C). Inkontinensia feses tidak boleh semata-mata disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya, obat pencahar) atau kondisi medis lainnya, kecuali melalui mekanisme yang melibatkan konstipasi (Kriteria D).

Ketika pengeluaran feses terjadi secara tidak disengaja dan bukan disengaja, kondisi tersebut sering berkaitan dengan konstipasi, impaksi feses, dan retensi feses yang kemudian menyebabkan inkontinensia luapan. Konstipasi dapat berkembang karena alasan psikologis (misalnya, kecemasan untuk buang air besar di tempat tertentu atau pola perilaku cemas maupun menentang yang lebih umum), yang menyebabkan penghindaran buang air besar dan penahanan feses secara sadar yang berlebihan. Faktor predisposisi fisiologis terhadap konstipasi mencakup mengejan yang tidak efektif atau dinamika defekasi paradoksikal, yaitu terjadinya kontraksi, bukan relaksasi, pada sfingter eksternal atau dasar panggul ketika mengejan untuk buang air besar. Kebiasaan makan (seperti asupan cairan yang tidak mencukupi), penyakit seliak, hipotiroidisme, atau efek samping obat juga dapat menyebabkan konstipasi. Setelah konstipasi berkembang, kondisi tersebut dapat mengalami komplikasi berupa fisura ani, buang air besar yang menyakitkan, dan retensi feses lebih lanjut. Konsistensi feses dapat bervariasi. Pada sebagian individu, feses mungkin memiliki konsistensi normal atau hampir normal. Pada individu lainnya, seperti mereka yang mengalami inkontinensia luapan akibat retensi feses, konsistensi feses dapat berupa cairan.

Karakteristik Penyerta

Anak dengan enkopresis sering merasa malu dan mungkin ingin menghindari situasi (misalnya, perkemahan atau sekolah) yang dapat menyebabkan rasa malu. Besarnya gangguan keberfungsian dipengaruhi oleh dampaknya terhadap harga diri anak, tingkat pengucilan sosial oleh teman sebaya, serta kemarahan, hukuman, dan penolakan dari pengasuh. Perilaku mengoleskan atau menyebarkan feses dapat terjadi secara disengaja maupun tidak disengaja, sebagai akibat dari upaya anak untuk membersihkan atau menyembunyikan feses yang keluar tanpa disengaja. Apabila inkontinensia jelas terjadi secara disengaja, karakteristik gangguan menentang oposisi atau gangguan perilaku juga mungkin ditemukan. Banyak anak dengan enkopresis dan konstipasi kronis juga mengalami gejala enuresis dan mungkin memiliki refluks urine yang berkaitan pada kandung kemih atau ureter, yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih kronis, dengan gejala yang mungkin mengalami remisi setelah konstipasi mendapatkan pengobatan.

Prevalensi

Diperkirakan bahwa sebagian besar anak berusia lebih dari 4 tahun dengan enkopresis mengalami subtipe “dengan konstipasi dan inkontinensia luapan”. Enkopresis memengaruhi 1%–4% anak-anak di negara berpendapatan tinggi, sedangkan di beberapa negara Asia (Iran, Korea Selatan, dan Sri Lanka) telah dilaporkan prevalensi sebesar 2%–8%. Enkopresis lebih umum ditemukan pada anak-anak berusia 4–6 tahun (lebih dari 4%) dibandingkan dengan anak-anak berusia 10–12 tahun (kurang dari 2%); prevalensinya juga lebih tinggi pada anak-anak yang mengalami kekerasan atau pengabaian pada usia dini serta pada kelompok anak dan remaja dari keluarga berpendapatan rendah.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Enkopresis tidak didiagnosis sebelum anak mencapai usia kronologis setidaknya 4 tahun (atau pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan, usia mental setidaknya 4 tahun). Pelatihan penggunaan toilet yang tidak memadai atau tidak konsisten serta stres psikososial (misalnya, mulai bersekolah atau kelahiran saudara kandung) dapat menjadi faktor predisposisi. Dua tipe perjalanan gangguan telah dijelaskan, yaitu tipe “primer”, ketika individu belum pernah mencapai kemampuan mengendalikan buang air besar, dan tipe “sekunder”, ketika gangguan berkembang setelah individu sebelumnya memiliki kemampuan mengendalikan buang air besar. Enkopresis dapat menetap selama bertahun-tahun, dengan periode perburukan yang terjadi secara berselang.

Faktor Risiko dan Prognostik

Buang air besar yang menyakitkan dapat menyebabkan konstipasi dan membentuk siklus perilaku menahan feses yang meningkatkan kemungkinan terjadinya enkopresis. Jenis kelamin laki-laki dan usia sebelum remaja merupakan faktor risiko enkopresis.

Sejumlah faktor dianggap berkontribusi terhadap perkembangan inkontinensia feses, termasuk kecemasan, depresi, gangguan perilaku, stresor psikologis (misalnya, perundungan atau prestasi sekolah yang buruk), dan status sosial ekonomi yang lebih rendah.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Perbedaan asupan makanan dan minuman dalam berbagai budaya, kondisi iklim panas di negara-negara tropis, dan kesulitan psikososial dapat memengaruhi kejadian konstipasi, nyeri perut yang tidak dapat dijelaskan, serta retensi feses yang menyebabkan enkopresis. Orang tua dalam masyarakat tertentu mungkin tidak mencari layanan kesehatan untuk enkopresis karena alasan sosiokultural. Sebagai contoh, orang tua keturunan Turki dan Maroko di Belanda mungkin tidak melaporkan enkopresis karena kekhawatiran keagamaan mengenai ketidakmurnian urine dan feses.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, rasio berdasarkan gender tampaknya seimbang, tetapi enkopresis cenderung lebih umum ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan dalam kelompok anak yang lebih tua, dengan rasio yang bervariasi secara global (dalam penelitian berbasis komunitas dan rumah sakit) dari 2:1 (di Amerika Serikat) hingga 6:1.

Penanda Diagnostik

Diagnosis enkopresis merupakan diagnosis klinis yang didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik serta umumnya tidak memerlukan pemeriksaan diagnostik tambahan. Ditemukannya impaksi feses pada rektum melalui pemeriksaan rektal digital akan mendukung diagnosis enkopresis dengan konstipasi dan inkontinensia luapan. Meskipun tidak diindikasikan untuk diagnosis enkopresis, radiografi abdomen yang menunjukkan adanya impaksi feses juga akan mendukung diagnosis enkopresis dengan konstipasi dan inkontinensia luapan. Pemeriksaan waktu transit kolon, yang biasanya melibatkan konsumsi penanda radiopak dan diikuti dengan pencitraan abdomen untuk mengevaluasi waktu transit kolon, dapat membantu membedakan enkopresis dengan atau tanpa konstipasi dan inkontinensia luapan. Pencitraan abdomen yang menunjukkan retensi penanda radiopak mengindikasikan kemungkinan enkopresis dengan konstipasi dan inkontinensia luapan, sedangkan pengeluaran penanda radiopak secara cepat akan mendukung diagnosis enkopresis tanpa konstipasi dan inkontinensia luapan. Pada anak-anak tertentu, pemeriksaan manometri anorektal mungkin bermanfaat untuk memahami secara lebih baik faktor-faktor fisiologis yang mungkin berkontribusi terhadap enkopresis. Manometri anorektal memungkinkan evaluasi fungsi dan sensasi anorektal. Pada anak dengan gejala yang sulit ditangani atau tanda-tanda yang mengindikasikan adanya kondisi medis mendasar yang menyebabkan inkontinensia feses, evaluasi lebih lanjut mungkin diperlukan. Evaluasi tersebut bertujuan untuk menyingkirkan kondisi medis lainnya.

Konsekuensi Fungsional Enkopresis

Enkopresis berkaitan dengan penurunan yang bermakna dalam kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan dan keberfungsian keluarga, terutama pada anak-anak yang lebih tua.

Diagnosis Banding

Diagnosis enkopresis pada individu yang memiliki kondisi medis lainnya hanya tepat apabila mekanisme yang terlibat mencakup konstipasi yang tidak dapat dijelaskan oleh kondisi medis lainnya. Inkontinensia feses yang berkaitan dengan kondisi medis lainnya (misalnya, diare kronis, spina bifida, atau stenosis anus) tidak memenuhi persyaratan untuk diagnosis enkopresis berdasarkan DSM-5.

Komorbiditas

Enuresis sering ditemukan pada anak-anak dengan enkopresis, terutama pada anak-anak dengan enkopresis tanpa konstipasi dan inkontinensia luapan.

Diagnostic Criteria

Repeated passage of feces into inappropriate places (e.g., clothing, floor), whether involuntary or intentional.
At least one such event occurs each month for at least 3 months.
Chronological age is at least 4 years (or equivalent developmental level).
The behavior is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., laxatives) or another medical condition except through a mechanism involving constipation.

Specify whether:

With constipation and overflow incontinence: There is evidence of constipation on physical examination or by history.

Without constipation and overflow incontinence: There is no evidence of constipation on physical examination or by history.

Subtypes

Feces in encopresis, “with constipation and overflow incontinence” subtype, are characteristically (but not invariably) poorly formed, and leakage can be infrequent to continuous, occurring throughout the day and at times during sleep. Only part of the feces is passed during toileting, and the incontinence resolves after treatment of the constipation.

In the “without constipation and overflow incontinence” subtype, feces are likely to be of normal form and consistency, and soiling is intermittent. Feces may be deposited in a prominent location. This is usually associated with the presence of oppositional defiant disorder or conduct disorder or may be the consequence of anal masturbation. Soiling without constipation is less common than soiling with constipation.

Diagnostic Features

The essential feature of encopresis is repeated passage of feces into inappropriate places (e.g., clothing or floor) (Criterion A). Most often the passage is involuntary but occasionally may be intentional. The event must occur at least once a month for at least 3 months (Criterion B), and the chronological age of the child must be at least 4 years (or for children with developmental delays, the mental age must be at least 4 years) (Criterion C). The fecal incontinence must not be exclusively attributable to the physiological effects of a substance (e.g., laxatives) or another medical condition except through a mechanism involving constipation (Criterion D).

When the passage of feces is involuntary rather than intentional, it is often related to constipation, impaction, and retention with subsequent overflow. The constipation may develop for psychological reasons (e.g., anxiety about defecating in a particular place, a more general pattern of anxious or oppositional behavior), leading to avoidance of defecation and excessive volitional stool retention. Physiological predispositions to constipation include ineffectual straining or paradoxical defecation dynamics, with contraction rather than relaxation of the external sphincter or pelvic floor during straining for defecation. Dietary habits (such as insufficient fluid intake), celiac disease, hypothyroidism, or a medication side effect can also induce constipation. Once constipation has developed, it may be complicated by an anal fissure, painful defecation, and further fecal retention. The consistency of the stool may vary. In some individuals the stool may be of normal or near-normal consistency. In other individuals—such as those with overflow incontinence secondary to fecal retention—it may be liquid.

Associated Features

The child with encopresis often feels ashamed and may wish to avoid situations (e.g., camp, school) that might lead to embarrassment. The amount of impairment is a function of the effect on the child's self-esteem, the degree of social ostracism by peers, and the anger, punishment, and rejection on the part of caregivers. Smearing feces may be deliberate or accidental, resulting from the child’s attempt to clean or hide feces that were passed involuntarily. When the incontinence is clearly deliberate, features of oppositional defiant disorder or conduct disorder may also be present. Many children with encopresis and chronic constipation also have enuresis symptoms and may have associated urinary reflux in the bladder or ureters that may lead to chronic urinary infections, the symptoms of which may remit with treatment of the constipation.

Prevalence

It is estimated that the majority of children older than 4 years with encopresis have the subtype “with constipation and overflow incontinence.” Encopresis affects 1%–4% of children in high income countries, while in some Asian countries (Iran, South Korea, Sri Lanka) a prevalence of 2%–8% has been reported. Encopresis is more prevalent among children ages 4–6 years (> 4%) than among children ages 10–12 years (< 2%); prevalence is also higher among children who experience early abuse or neglect and low-income youth.

Development and Course

Encopresis is not diagnosed until a child has reached a chronological age of at least 4 years (or for children with developmental delays, a mental age of at least 4 years). Inadequate, inconsistent toilet training and psychosocial stress (e.g., entering school, the birth of a sibling) may be predisposing factors. Two types of course have been described: a “primary” type, in which the individual has never established fecal continence, and a “secondary” type, in which the disturbance develops after a period of established fecal continence. Encopresis can persist, with intermittent exacerbations, for years.

Risk and Prognostic Factors

Painful defecation can lead to constipation and a cycle of withholding behaviors that make encopresis more likely. Male gender and age prior to adolescence are risk factors for encopresis.

A number of factors are thought to contribute to the development of fecal incontinence, including anxiety, depression, behavioral disorders, psychological stressors (e.g., bullying, poor school performance), and lower socioeconomic status.

Culture-Related Diagnostic Issues

Differences in food and beverage intake in different cultures, hot climatic conditions in tropical countries, and psychosocial adversity may influence the incidence of constipation, unexplained abdominal pain, and fecal retention that lead to encopresis. Parents in some societies may not seek health services for encopresis because of sociocultural reasons. For example, Turkish and Moroccan parents in the Netherlands may not report encopresis because of religious concerns about the impurity of urine and feces.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

In children younger than 5 years, the gender ratio appears to be equal, but encopresis tends to be more common in boys than in girls among older children, with a ratio that varies globally (in community and hospital-based studies) from 2:1 (in the United States) to 6:1.

Diagnostic Markers

The diagnosis of encopresis is a clinical diagnosis based on history and physical examination and generally does not require any diagnostic testing. Detection of a rectal fecal impaction by digital rectal examination would support the diagnosis of encopresis, with constipation and overflow incontinence. Although not indicated for the diagnosis of encopresis, an abdominal radiograph demonstrating a fecal impaction would also support the diagnosis of encopresis, with constipation and overflow incontinence. Colonic transit testing, which typically involves ingestion of radiopaque markers followed by abdominal imaging to evaluate colonic transit time, can help differentiate between encopresis with or without constipation and overflow incontinence. Abdominal imaging demonstrating retention of radiopaque markers would suggest encopresis, with constipation and overflow incontinence, while prompt evacuation of radiopaque markers would support the diagnosis of encopresis, without constipation and overflow incontinence. In certain children, anorectal manometry testing may be helpful for better understanding physiological factors that may be contributing to encopresis. Anorectal manometry allows for evaluation of anorectal function and sensation. In the child with refractory symptoms or signs suggesting the presence of an underlying medical condition leading to fecal incontinence, further evaluation may be indicated. Such evaluation is designed to exclude other medical conditions.

Functional Consequences of Encopresis

Encopresis is associated with a significant decrease in health-related quality of life and family functioning, particularly in older children.

Differential Diagnosis

A diagnosis of encopresis in the presence of another medical condition is appropriate only if the mechanism involves constipation that cannot be explained by other medical conditions. Fecal incontinence related to other medical conditions (e.g., chronic diarrhea, spina bifida, anal stenosis) would not warrant a DSM-5 diagnosis of encopresis.

Comorbidity

Enuresis is often present in children with encopresis, particularly in children with encopresis, without constipation and overflow incontinence.