Central Sleep Apnea
A. Bukti berdasarkan polisomnografi yang menunjukkan lima atau lebih episode apnea sentral per jam tidur.
B. Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan tidur lain yang sedang dialami individu.
Tentukan Apakah:
G47.31 Apnea tidur sentral idiopatik: Ditandai dengan episode apnea dan hipopnea berulang selama tidur yang disebabkan oleh variasi upaya pernapasan, tetapi tanpa adanya bukti obstruksi saluran napas.
R06.3 Pernapasan Cheyne-Stokes: Pola perubahan volume tidal secara periodik yang meningkat dan menurun secara bertahap (crescendo-decrescendo), yang menyebabkan apnea dan hipopnea sentral dengan frekuensi setidaknya lima kejadian per jam, disertai keadaan sering terbangun dari tidur.
G47.37 Apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid: Patogenesis subtipe ini dikaitkan dengan efek opioid terhadap pusat pembangkit ritme pernapasan di medula, serta perbedaan pengaruhnya terhadap dorongan pernapasan yang dipicu oleh hipoksia dibandingkan dengan hiperkapnia.
Catatan Pengodean (khusus untuk kode G47.37): Apabila terdapat gangguan penggunaan opioid, cantumkan terlebih dahulu kode gangguan penggunaan opioid: F11.10 gangguan penggunaan opioid ringan atau F11.20 gangguan penggunaan opioid sedang atau berat; kemudian cantumkan kode G47.37 apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid. Apabila tidak terdapat gangguan penggunaan opioid (misalnya, setelah satu kali penggunaan zat dalam jumlah besar), cukup gunakan kode G47.37 apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid.
Tentukan Tingkat Keparahan Saat Ini:
Tingkat keparahan apnea tidur sentral ditentukan berdasarkan frekuensi gangguan pernapasan serta derajat desaturasi oksigen dan fragmentasi tidur yang menyertainya sebagai akibat dari gangguan pernapasan yang berulang.
Terdapat beberapa subtipe apnea tidur sentral. Apnea tidur sentral idiopatik (atau disebut juga apnea tidur sentral primer) dan apnea tidur sentral dengan pernapasan Cheyne-Stokes ditandai dengan peningkatan penguatan sistem pengendalian ventilasi, yang juga disebut sebagai high loop gain, sehingga menyebabkan ketidakstabilan ventilasi dan kadar PaCO2. Ketidakstabilan ini disebut pernapasan periodik dan dapat dikenali melalui hiperventilasi yang bergantian dengan hipoventilasi. Individu dengan gangguan tersebut biasanya memiliki kadar pCO2 saat terjaga yang sedikit hipokapnik atau normokapnik. Apnea tidur sentral juga dapat bermanifestasi selama awal pengobatan apnea hipopnea tidur obstruktif (disebut apnea tidur sentral yang muncul akibat pengobatan) atau dapat terjadi berkaitan dengan sindrom apnea hipopnea tidur obstruktif. Terjadinya apnea tidur sentral yang berkaitan dengan apnea tidur obstruktif juga dianggap disebabkan oleh high loop gain. Sebaliknya, patogenesis apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid dikaitkan dengan efek opioid terhadap pusat pembangkit ritme pernapasan di medula serta perbedaan pengaruhnya terhadap dorongan pernapasan yang dipicu oleh hipoksia dibandingkan dengan hiperkapnia. Individu tersebut mungkin memiliki peningkatan kadar pCO2 saat terjaga. Individu yang menjalani terapi pemeliharaan metadon kronis diketahui mengalami peningkatan rasa kantuk dan depresi, meskipun peran gangguan pernapasan akibat opioid dalam menyebabkan masalah tersebut belum diteliti. Demikian pula, apnea sentral akibat gangguan medis tanpa pernapasan Cheyne-Stokes merupakan akibat dari proses patologis yang memengaruhi pusat pengendalian ventilasi di batang otak.
Peningkatan indeks apnea sentral (yaitu, jumlah episode apnea sentral per jam tidur) mencerminkan peningkatan tingkat keparahan apnea tidur sentral. Kesinambungan dan kualitas tidur dapat mengalami gangguan yang bermakna, disertai penurunan stadium tidur non-REM yang berfungsi memulihkan kondisi tubuh (yaitu, penurunan tidur gelombang lambat [stadium N3]). Pada individu dengan pernapasan Cheyne-Stokes yang berat, pola tersebut juga dapat diamati ketika individu dalam keadaan terjaga dan sedang beristirahat, suatu temuan yang dianggap sebagai penanda prognostik terhadap peningkatan mortalitas.
Gangguan apnea tidur sentral ditandai dengan episode apnea dan hipopnea berulang selama tidur yang disebabkan oleh variasi upaya pernapasan. Gangguan ini merupakan gangguan pengendalian ventilasi, ketika kejadian gangguan pernapasan muncul dalam pola periodik atau berselang. Apnea tidur sentral idiopatik ditandai dengan rasa kantuk, insomnia, dan terbangun dari tidur akibat dispnea, yang berkaitan dengan lima atau lebih episode apnea sentral per jam tidur. Individu dengan gagal jantung, stroke, atau gagal ginjal yang mengalami apnea tidur sentral biasanya memiliki pola pernapasan yang disebut pernapasan Cheyne-Stokes, yang ditandai dengan pola perubahan volume tidal secara periodik yang meningkat dan menurun secara bertahap sehingga menyebabkan apnea dan hipopnea sentral dengan frekuensi setidaknya lima kejadian per jam. Kejadian tersebut sering berkaitan dengan keadaan terbangun dari tidur, tetapi keadaan terbangun tidak menjadi persyaratan untuk menegakkan diagnosis. Apnea tidur sentral yang ditemukan di dataran tinggi terjadi setelah individu naik ke wilayah berketinggian tinggi, umumnya setidaknya 2.500 meter di atas permukaan laut. Apnea tidur sentral dan obstruktif dapat terjadi secara bersamaan; diagnosis apnea hipopnea tidur sentral mensyaratkan bahwa kejadian gangguan pernapasan sentral mencakup lebih dari 50% dari seluruh kejadian gangguan pernapasan.
Perubahan pengendalian neuromuskular terhadap pernapasan dapat terjadi berkaitan dengan obat-obatan atau zat, yang dapat menyebabkan atau memperburuk gangguan ritme pernapasan dan ventilasi. Individu yang menggunakan obat-obatan dengan efek tersebut mungkin mengalami gangguan pernapasan terkait tidur yang dapat berkontribusi terhadap gangguan tidur dan gejala seperti rasa kantuk, kebingungan, dan depresi. Secara khusus, penggunaan kronis obat opioid kerja panjang sering berkaitan dengan gangguan pengendalian pernapasan yang menyebabkan apnea tidur sentral.
Individu dengan apnea hipopnea tidur sentral dapat menunjukkan gejala rasa kantuk atau insomnia. Mereka mungkin mengeluhkan tidur yang terfragmentasi, termasuk terbangun dari tidur disertai dispnea. Sebagian individu tidak menunjukkan gejala. Apnea hipopnea tidur obstruktif dapat terjadi bersamaan dengan pernapasan Cheyne-Stokes, sehingga mendengkur dan episode obstruksi yang berakhir secara tiba-tiba mungkin dapat diamati selama tidur.
Temuan fisik yang ditemukan pada individu dengan pola pernapasan Cheyne-Stokes berkaitan dengan faktor risikonya. Temuan yang sesuai dengan gagal jantung, seperti distensi vena jugularis, bunyi jantung S3, ronki paru, dan edema ekstremitas bawah, mungkin ditemukan.
Prevalensi apnea tidur sentral idiopatik belum diketahui, tetapi diperkirakan jarang terjadi. Prevalensi pernapasan Cheyne-Stokes tinggi pada individu dengan penurunan fraksi ejeksi ventrikel jantung. Pada individu dengan fraksi ejeksi kurang dari 45%, prevalensinya dilaporkan berkisar antara 15% hingga 44%. Rasio prevalensi berdasarkan gender di Amerika Utara, Eropa, dan Australia menunjukkan dominasi laki-laki yang bahkan lebih besar dibandingkan dengan apnea hipopnea tidur obstruktif. Prevalensi meningkat seiring bertambahnya usia, dan sebagian besar individu dengan gangguan ini berusia lebih dari 60 tahun. Pernapasan Cheyne-Stokes terjadi pada sekitar 20% individu dengan stroke akut berdasarkan asesmen yang dilakukan di Barcelona dan Toronto. Apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid terjadi pada sekitar 24% individu yang menggunakan opioid secara kronis untuk nyeri yang tidak disebabkan oleh keganasan, dan angka serupa ditemukan pada individu yang menjalani terapi pemeliharaan metadon di beberapa negara berpendapatan tinggi. Dosis opioid yang lebih tinggi berkaitan dengan tingkat keparahan yang lebih besar, terutama pada dosis harian ekuivalen morfin lebih dari 200 mg. Pada anak-anak yang diperiksa di Prancis dan Kanada, prevalensinya berkisar antara 4% hingga 6%.
Parameter polisomnografi untuk mendiagnosis apnea tidur sentral berbeda antara anak-anak dan orang dewasa, serta mencakup salah satu dari kondisi berikut: 1) terhentinya aliran udara dan upaya pernapasan selama lebih dari 20 detik, atau selama dua siklus napas yang berkaitan dengan terbangun dari tidur, atau desaturasi oksigen lebih dari 3%; atau 2) dua siklus napas yang berkaitan dengan bradikardia.
Onset pernapasan Cheyne-Stokes tampaknya berkaitan dengan perkembangan gagal jantung. Pola pernapasan Cheyne-Stokes berkaitan dengan fluktuasi denyut jantung, tekanan darah, dan desaturasi oksigen, serta peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis yang dapat mempercepat perkembangan gagal jantung. Makna klinis pernapasan Cheyne-Stokes dalam konteks stroke belum diketahui, tetapi pernapasan Cheyne-Stokes mungkin merupakan temuan sementara yang menghilang seiring waktu setelah stroke akut. Apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid telah didokumentasikan pada penggunaan kronis (yaitu, selama beberapa bulan).
Pernapasan Cheyne-Stokes sering ditemukan pada individu dengan gagal jantung. Adanya fibrilasi atrium secara bersamaan semakin meningkatkan risiko, demikian pula usia yang lebih tua dan jenis kelamin laki-laki. Pernapasan Cheyne-Stokes juga ditemukan berkaitan dengan stroke akut dan kemungkinan gagal ginjal. Ketidakstabilan ventilasi yang mendasari kondisi ini dalam konteks gagal jantung telah dikaitkan dengan peningkatan kemosensitivitas ventilasi dan hiperventilasi akibat kongesti pembuluh darah paru serta keterlambatan sirkulasi. Apnea tidur sentral ditemukan pada individu yang menggunakan opioid kerja panjang. Pada anak-anak, apnea tidur sentral dapat ditemukan pada individu dengan kelainan kongenital, terutama malformasi Arnold-Chiari, atau kondisi medis yang menjadi komorbiditas, seperti refluks gastroesofageal. Dalam kasus yang jarang terjadi, apnea tidur sentral akibat kondisi kongenital mungkin baru bermanifestasi pada masa dewasa (misalnya, malformasi Arnold-Chiari dan hipoventilasi sentral kongenital).
Polisomnografi digunakan untuk mengidentifikasi karakteristik pernapasan dari setiap subtipe gangguan tidur terkait pernapasan. Episode apnea tidur sentral dicatat ketika terjadi periode terhentinya pernapasan selama lebih dari 10 detik. Pernapasan Cheyne-Stokes ditandai dengan pola perubahan volume tidal secara periodik yang meningkat dan menurun secara bertahap, sehingga menyebabkan apnea dan hipopnea sentral dengan frekuensi setidaknya lima kejadian per jam, dengan jumlah episode apnea dan hipopnea sentral lebih dari 50% dari seluruh episode apnea dan hipopnea. Panjang siklus pernapasan Cheyne-Stokes (atau waktu dari berakhirnya satu episode apnea sentral hingga berakhirnya episode apnea berikutnya) adalah sekitar 60 detik.
Apnea tidur sentral idiopatik telah dilaporkan menyebabkan gejala gangguan tidur, termasuk insomnia dan rasa kantuk. Pernapasan Cheyne-Stokes dengan komorbiditas gagal jantung telah dikaitkan dengan rasa kantuk berlebihan, kelelahan, dan insomnia, meskipun banyak individu mungkin tidak menunjukkan gejala. Terjadinya gagal jantung dan pernapasan Cheyne-Stokes secara bersamaan mungkin berkaitan dengan peningkatan aritmia jantung serta peningkatan mortalitas atau transplantasi jantung. Individu dengan apnea tidur sentral yang memiliki komorbiditas penggunaan opioid dapat menunjukkan gejala rasa kantuk atau insomnia.
Apnea tidur sentral idiopatik harus dibedakan dari gangguan tidur terkait pernapasan lainnya, gangguan tidur lainnya, serta kondisi medis dan gangguan mental yang menyebabkan fragmentasi tidur, rasa kantuk, dan kelelahan. Pembedaan ini dilakukan menggunakan polisomnografi.
Apnea tidur sentral dapat dibedakan dari apnea hipopnea tidur obstruktif berdasarkan adanya setidaknya lima episode apnea sentral per jam tidur. Kedua kondisi tersebut dapat terjadi secara bersamaan, tetapi apnea tidur sentral dianggap lebih dominan apabila kejadian gangguan pernapasan sentral mencakup lebih dari 50% dari seluruh kejadian gangguan pernapasan.
Pernapasan Cheyne-Stokes dapat dibedakan dari gangguan mental lainnya, termasuk gangguan tidur lainnya, serta kondisi medis lainnya yang menyebabkan fragmentasi tidur, rasa kantuk, dan kelelahan, berdasarkan adanya kondisi predisposisi (misalnya, gagal jantung atau stroke) serta tanda-tanda dan bukti polisomnografi yang menunjukkan pola pernapasan khas. Temuan pernapasan pada polisomnografi dapat membantu membedakan pernapasan Cheyne-Stokes dari insomnia akibat kondisi medis lainnya. Sebagai contoh, apnea tidur sentral akibat pernapasan periodik di dataran tinggi memiliki pola yang menyerupai pernapasan Cheyne-Stokes, tetapi memiliki waktu siklus yang lebih singkat, hanya terjadi di dataran tinggi, dan tidak berkaitan dengan gagal jantung.
Apnea tidur sentral dengan komorbiditas penggunaan opioid dapat dibedakan dari jenis gangguan tidur terkait pernapasan lainnya berdasarkan penggunaan obat opioid kerja panjang yang disertai bukti polisomnografi berupa apnea sentral dan pernapasan periodik atau ataksik. Kondisi ini dapat dibedakan dari insomnia akibat penggunaan obat atau zat berdasarkan bukti apnea tidur sentral pada polisomnografi.
Gangguan apnea tidur sentral sering ditemukan pada pengguna opioid kerja panjang, seperti metadon. Individu yang menggunakan obat-obatan tersebut mengalami gangguan tidur terkait pernapasan yang dapat berkontribusi terhadap gangguan tidur dan gejala seperti rasa kantuk, kebingungan, dan depresi. Ketika individu sedang tidur, pola pernapasan seperti apnea sentral, apnea periodik, dan pernapasan ataksik mungkin dapat diamati. Apnea hipopnea tidur obstruktif dapat terjadi bersamaan dengan apnea tidur sentral, dan karakteristik yang sesuai dengan kondisi tersebut juga mungkin ditemukan (lihat “Apnea Hipopnea Tidur Obstruktif” pada bagian sebelumnya dalam bab ini). Pernapasan Cheyne-Stokes lebih umum ditemukan berkaitan dengan kondisi yang mencakup gagal jantung, stroke, dan gagal ginjal, serta lebih sering ditemukan pada individu dengan fibrilasi atrium. Individu dengan pernapasan Cheyne-Stokes cenderung berusia lebih tua, berjenis kelamin laki-laki, dan memiliki berat badan yang lebih rendah dibandingkan dengan individu dengan apnea hipopnea tidur obstruktif.
Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, Edisi Ketiga (ICSD-3), mencakup delapan subtipe apnea tidur sentral (apnea tidur sentral dengan pernapasan Cheyne-Stokes, apnea sentral akibat gangguan medis tanpa pernapasan Cheyne-Stokes, apnea tidur sentral akibat pernapasan periodik di dataran tinggi, apnea tidur sentral akibat obat atau zat, apnea tidur sentral primer, apnea tidur sentral primer pada masa bayi, apnea tidur sentral primer pada bayi prematur, dan apnea tidur sentral yang muncul akibat pengobatan). Seperti dalam DSM-5, sebagian besar diagnosis tersebut mensyaratkan frekuensi lima atau lebih kejadian gangguan pernapasan sentral per jam tidur. Selain itu, kriteria ICSD-3 juga mensyaratkan adanya tanda atau gejala (misalnya, keluhan insomnia atau rasa kantuk pada siang hari). Kejadian gangguan pernapasan sentral harus mencakup setidaknya 50% dari seluruh episode apnea dan hipopnea. Apnea tidur sentral primer pada masa bayi dan apnea tidur sentral primer pada bayi prematur memiliki seperangkat kriteria tersendiri yang berbeda dari bentuk apnea tidur sentral pada orang dewasa.
Pilih alat psikotes yang sesuai kebutuhan Anda — untuk pengembangan diri, seleksi kandidat, maupun pemetaan psikologis di lingkungan pendidikan.