Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder
Kesulitan yang menetap atau berulang pada satu (atau lebih) hal berikut: (1) Penetrasi vagina selama hubungan seksual. (2) Nyeri vulvovaginal atau panggul yang nyata selama hubungan seksual vaginal atau percobaan penetrasi. (3) Ketakutan atau kecemasan yang nyata terhadap nyeri vulvovaginal atau panggul ketika mengantisipasi, selama, atau sebagai akibat dari penetrasi vagina. (4) Ketegangan atau pengencangan otot dasar panggul yang nyata selama percobaan penetrasi vagina.
Gejala pada Kriteria A telah menetap selama durasi minimal sekitar 6 bulan.
Gejala pada Kriteria A menyebabkan distres yang bermakna secara klinis pada individu.
Disfungsi seksual tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental nonseksual atau sebagai akibat dari distres hubungan yang berat (misalnya, kekerasan oleh pasangan) maupun stresor bermakna lainnya, serta tidak disebabkan oleh efek zat/obat atau kondisi medis lainnya.
Tentukan Apakah:
Sepanjang Kehidupan: Gangguan telah terjadi sejak individu mulai aktif secara seksual.
Didapat: Gangguan dimulai setelah suatu periode ketika fungsi seksual relatif normal.
Tentukan Tingkat Keparahan Saat Ini:
Ringan: Terdapat bukti distres ringan akibat gejala pada Kriteria A.
Sedang: Terdapat bukti distres sedang akibat gejala pada Kriteria A.
Berat: Terdapat bukti distres berat atau ekstrem akibat gejala pada Kriteria A.
Gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi mengacu pada empat dimensi gejala yang umumnya muncul secara bersamaan, yaitu: 1) kesulitan melakukan hubungan seksual, 2) nyeri genito-pelvik, 3) ketakutan terhadap nyeri atau penetrasi vagina, dan 4) ketegangan otot dasar panggul (Kriteria A). Karena kesulitan yang berat pada salah satu dimensi gejala tersebut sering kali sudah cukup untuk menyebabkan distres yang bermakna secara klinis, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan kesulitan yang nyata pada satu dimensi gejala saja. Namun, keempat dimensi gejala harus dinilai meskipun diagnosis dapat ditegakkan hanya berdasarkan satu dimensi gejala.
Kesulitan yang nyata dalam melakukan hubungan seksual vaginal atau penetrasi (Kriteria A1) dapat bervariasi, mulai dari ketidakmampuan total untuk mengalami penetrasi vagina dalam situasi apa pun (misalnya, hubungan seksual, pemeriksaan ginekologis, atau pemasangan tampon) hingga kemampuan untuk mengalami penetrasi dengan mudah dalam satu situasi tetapi tidak dalam situasi lainnya. Meskipun situasi klinis yang paling umum adalah ketika seorang perempuan tidak mampu melakukan hubungan seksual atau penetrasi dengan pasangan, kesulitan menjalani pemeriksaan ginekologis yang diperlukan juga dapat terjadi. Nyeri vulvovaginal atau panggul yang nyata selama hubungan seksual vaginal atau percobaan penetrasi (Kriteria A2) mengacu pada nyeri yang terjadi di berbagai lokasi pada area genito-pelvik. Lokasi serta intensitas nyeri harus dinilai. Biasanya, nyeri dapat dikategorikan sebagai nyeri superfisial (pada area vulvovaginal atau terjadi selama penetrasi) atau nyeri dalam (pada area panggul, yaitu nyeri yang baru dirasakan ketika penetrasi berlangsung lebih dalam). Intensitas nyeri sering kali tidak memiliki hubungan yang linear dengan distres atau gangguan terhadap penetrasi vagina maupun aktivitas seksual lainnya. Sebagian nyeri genito-pelvik hanya terjadi ketika dipicu (yaitu, oleh hubungan seksual atau stimulasi mekanis), sedangkan nyeri genito-pelvik lainnya dapat muncul secara spontan maupun ketika dipicu. Nyeri genito-pelvik juga dapat digambarkan secara kualitatif (misalnya, “terbakar”, “tersayat”, “seperti tersengat”, atau “berdenyut”). Nyeri dapat menetap selama beberapa waktu setelah hubungan seksual selesai dan juga dapat terjadi selama buang air kecil. Biasanya, nyeri yang dialami selama hubungan seksual vaginal dapat ditimbulkan kembali selama pemeriksaan ginekologis.
Ketakutan atau kecemasan yang nyata terhadap nyeri vulvovaginal atau panggul ketika mengantisipasi, selama, atau sebagai akibat dari penetrasi vagina (Kriteria A3) umumnya dilaporkan oleh perempuan yang secara teratur mengalami nyeri selama penetrasi vagina. Reaksi yang dianggap “normal” ini dapat menyebabkan penghindaran terhadap situasi seksual atau intim. Pada kasus lainnya, ketakutan yang nyata tersebut tampaknya tidak berkaitan erat dengan pengalaman nyeri, tetapi tetap menyebabkan penghindaran terhadap hubungan seksual dan situasi yang melibatkan penetrasi vagina. Sebagian pihak menggambarkan kondisi ini menyerupai reaksi fobik, kecuali bahwa objek fobianya dapat berupa penetrasi vagina atau ketakutan terhadap nyeri.
Ketegangan atau pengencangan otot dasar panggul yang nyata selama percobaan penetrasi vagina (Kriteria A4) dapat bervariasi, mulai dari spasme otot dasar panggul yang menyerupai refleks sebagai respons terhadap percobaan memasuki vagina hingga kontraksi otot yang bersifat protektif dan “normal/disengaja” sebagai respons terhadap antisipasi atau pengalaman nyeri yang berulang maupun terhadap ketakutan atau kecemasan. Pada kasus reaksi “normal/protektif”, penetrasi mungkin dapat dilakukan dalam keadaan relaksasi. Karakterisasi dan penilaian disfungsi otot dasar panggul sering kali paling tepat dilakukan oleh dokter spesialis ginekologi atau fisioterapis yang memiliki keahlian dalam penanganan otot dasar panggul.
Gejala gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi dapat digambarkan menggunakan istilah-istilah sebelumnya, termasuk dispareunia (nyeri selama hubungan seksual) dan vaginismus (yang didefinisikan sebagai kontraksi otot secara tidak disengaja sehingga penetrasi menjadi menyakitkan atau tidak memungkinkan). Gangguan medis tertentu, seperti vulvodinia (nyeri vulva idiopatik kronis yang berlangsung setidaknya 3 bulan) dan vestibulodinia terprovokasi (vulvodinia yang dipicu oleh kontak dan terlokalisasi pada vestibulum vulva), dapat menjadi penyebab utama gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi dan dapat menjadi fokus dalam penelitian mengenai gangguan tersebut. Perempuan yang didiagnosis dengan kondisi-kondisi lain tersebut melaporkan distres yang bermakna, dan gejalanya kemungkinan memenuhi kriteria gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi.
Gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi sering berkaitan dengan disfungsi seksual lainnya, terutama berkurangnya hasrat dan minat seksual (gangguan minat/gairah seksual perempuan). Terkadang, hasrat dan minat seksual tetap terpelihara dalam situasi seksual yang tidak menimbulkan nyeri atau tidak memerlukan penetrasi. Bahkan ketika individu dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi melaporkan adanya minat atau motivasi seksual, penghindaran perilaku terhadap situasi dan kesempatan seksual sering kali tetap terjadi. Penghindaran terhadap pemeriksaan ginekologis meskipun telah mendapatkan rekomendasi medis juga sering ditemukan. Pola penghindaran tersebut serupa dengan pola yang terlihat pada gangguan fobik. Perempuan yang belum berhasil mengalami penetrasi vagina umumnya baru mencari pengobatan ketika mereka ingin memperoleh kehamilan. Banyak perempuan dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi mengalami masalah hubungan atau perkawinan yang berkaitan dengan kondisi tersebut; mereka juga sering melaporkan bahwa gejala yang dialami secara bermakna mengurangi perasaan kewanitaan mereka.
Selain subtipe “sepanjang kehidupan/didapat”, lima faktor berikut harus dipertimbangkan selama asesmen dan diagnosis gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi karena mungkin relevan terhadap etiologi atau penanganan: 1) faktor pasangan (misalnya, masalah seksual pasangan, kondisi kesehatan pasangan); 2) faktor hubungan (misalnya, respons pasangan terhadap nyeri, termasuk respons yang menunjukkan perhatian berlebihan, respons negatif, dan respons yang memfasilitasi; perbedaan keinginan untuk melakukan aktivitas seksual); 3) faktor kerentanan individu (misalnya, citra tubuh yang buruk, riwayat kekerasan seksual atau emosional), komorbiditas psikiatris (misalnya, depresi, kecemasan), atau stresor (misalnya, kehilangan pekerjaan, kedukaan); 4) faktor budaya/agama (misalnya, hambatan yang berkaitan dengan larangan terhadap aktivitas seksual; sikap terhadap seksualitas); dan 5) faktor medis yang relevan terhadap prognosis, perjalanan gangguan, atau penanganan. Setiap faktor tersebut dapat memberikan kontribusi yang berbeda terhadap gejala yang muncul pada perempuan yang mengalami gangguan ini.
Prevalensi gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi belum diketahui. Namun, sekitar 10%–28% perempuan usia reproduktif di Amerika Serikat melaporkan nyeri berulang selama hubungan seksual. Kesulitan melakukan hubungan seksual tampaknya menjadi alasan rujukan yang sering ditemukan pada klinik disfungsi seksual dan klinisi spesialis. Secara internasional, prevalensi nyeri genito-pelvik selama hubungan seksual berkisar antara 8% hingga 28% pada perempuan usia reproduktif dan bervariasi antarnegara. Prevalensi nyeri genito-pelvik selama aktivitas seksual yang melibatkan penetrasi vagina pada perempuan lesbian dibandingkan dengan perempuan heteroseksual masih belum pasti, tetapi mungkin serupa atau lebih rendah. Angka prevalensi pada kelompok minoritas seksual lainnya, termasuk perempuan transgender, belum diketahui.
Perkembangan dan perjalanan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi belum diketahui secara jelas. Karena perempuan umumnya tidak mencari pengobatan hingga mereka mengalami masalah dalam fungsi seksual, secara umum sulit untuk mengategorikan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi sebagai sepanjang kehidupan (primer) atau didapat (sekunder). Meskipun perempuan biasanya baru mendapatkan perhatian klinis setelah mulai melakukan aktivitas seksual, tanda-tanda klinis sebelumnya sering kali telah muncul. Sebagai contoh, kesulitan atau penghindaran penggunaan tampon merupakan prediktor penting terhadap masalah yang muncul kemudian. Kesulitan penetrasi vagina (ketidakmampuan, ketakutan, atau nyeri) mungkin belum terlihat jelas hingga percobaan hubungan seksual dilakukan selama aktivitas seksual. Bahkan setelah percobaan hubungan seksual dilakukan, frekuensi percobaan tersebut mungkin tidak banyak atau tidak teratur. Pada kasus ketika sulit menentukan apakah gejala bersifat sepanjang kehidupan atau didapat, penting untuk memastikan apakah pernah terdapat periode yang konsisten ketika hubungan seksual berhasil dilakukan tanpa nyeri, ketakutan, dan ketegangan. Apabila pengalaman periode tersebut dapat dipastikan, maka gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi dapat dikategorikan sebagai didapat. Setelah gejala berlangsung selama sekitar 6 bulan, kemungkinan terjadinya remisi gejala yang bermakna secara spontan tampaknya menurun.
Keluhan yang berkaitan dengan nyeri genito-pelvik mencapai puncaknya pada masa dewasa awal serta pada periode perimenopause dan pascamenopause. Gejala yang berkaitan dengan nyeri genito-pelvik juga mungkin meningkat selama periode pascapersalinan.
Perempuan yang memiliki riwayat gangguan suasana hati dan gangguan kecemasan sebelumnya memiliki kemungkinan empat kali lebih besar untuk mengembangkan gejala gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi dibandingkan dengan perempuan yang tidak memiliki riwayat gangguan tersebut. Faktor psikososial (misalnya, katastrofisasi nyeri, efikasi diri dalam menghadapi nyeri, penghindaran terhadap nyeri, dan suasana hati negatif) serta faktor interpersonal (misalnya, kelekatan yang tidak aman, respons negatif pasangan terhadap nyeri, dan motivasi seksual yang berfokus pada penghindaran konsekuensi negatif dalam hubungan) dapat memperburuk dan mempertahankan gejala.
Perempuan dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi lebih mungkin melaporkan riwayat kekerasan seksual dan/atau fisik serta ketakutan terhadap kekerasan dibandingkan dengan perempuan yang tidak mengalami gangguan tersebut, meskipun tidak semua perempuan yang menunjukkan gejala memiliki riwayat tersebut.
Perempuan yang mengalami nyeri superfisial selama penetrasi vagina sering melaporkan bahwa nyeri mulai muncul setelah adanya riwayat infeksi vagina. Bahkan setelah infeksi sembuh dan tidak terdapat temuan fisik residual yang diketahui, nyeri tetap menetap. Nyeri selama pemasangan tampon atau ketidakmampuan memasukkan tampon sebelum pernah melakukan kontak seksual merupakan faktor risiko penting untuk gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi.
Faktor risiko biomedis tambahan mencakup pubertas dini, peradangan, penggunaan kontrasepsi oral sejak usia dini, proliferasi reseptor nyeri vulva (yaitu, peningkatan jumlah reseptor) dan sensitisasi (yaitu, sentuhan dapat mulai dirasakan sebagai nyeri), serta penurunan ambang sensitivitas terhadap sentuhan dan nyeri. Kelainan otot dasar panggul saat beristirahat, termasuk hipertonisitas, kontrol otot yang buruk, hipersensitivitas, dan perubahan kontraktilitas, dapat menyebabkan penyempitan atau penutupan hiatus vagina sehingga mengganggu penetrasi.
Konteks budaya dapat memengaruhi pengalaman dan pelaporan nyeri genito-pelvik yang berkaitan dengan hubungan seksual. Perempuan yang mengalami gangguan ini menghadapi dampak negatif yang berkaitan dengan narasi sosial mengenai menjadi perempuan, seksualitas, dan kewanitaan, termasuk tekanan untuk memprioritaskan hasrat seksual laki-laki dan hubungan seksual penetratif, serta penggambaran aktivitas seksual sebagai sesuatu yang mudah dan alami. Pandangan budaya yang merendahkan nilai pengalaman seksual perempuan dapat memengaruhi cara perempuan menafsirkan pengalaman nyeri selama hubungan seksual, pilihan mereka dalam mencari pertolongan, serta cara mereka mendiskusikan gejala dengan tenaga kesehatan yang merawat mereka. Sebagai contoh, sebagian perempuan mungkin tidak secara khusus melaporkan nyeri genito-pelvik, tetapi lebih memilih menyampaikan bahwa mereka tidak bahagia dalam perkawinan.
Di Amerika Serikat, perempuan Hispanik melaporkan angka nyeri genito-pelvik yang secara bermakna lebih tinggi dan lebih mungkin melaporkan nyeri pada hubungan seksual pertama (yaitu, gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi primer) dibandingkan dengan perempuan non-Hispanik. Dalam sebuah survei di Minneapolis, Minnesota, hanya sekitar setengah dari perempuan dengan nyeri genito-pelvik yang mencari pengobatan, dan mereka yang mencari pengobatan sering melaporkan perasaan mengalami stigmatisasi. Pengalaman tersebut mungkin lebih berat pada kelompok minoritas seksual serta kelompok etnis dan ras yang kurang mendapatkan pelayanan, terutama mengingat adanya bukti ketidaksetaraan dalam penanganan nyeri pada perempuan dan orang Afrika-Amerika.
Konstruksi sosial berbasis gender mengenai menjadi perempuan dan kewanitaan turut berperan dalam pengalaman gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi, termasuk adanya prioritas terhadap hubungan seksual penetratif dan hasrat seksual laki-laki di atas kebutuhan dan keinginan perempuan sendiri. Gangguan ini berkaitan dengan perasaan malu dan merasa tidak memadai sebagai seorang perempuan, yang selanjutnya berkontribusi terhadap peningkatan distres psikologis.
Berdasarkan definisinya, diagnosis gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi hanya diberikan kepada perempuan. Terdapat penelitian yang relatif baru mengenai sindrom nyeri panggul kronis urologis pada laki-laki, yang menunjukkan bahwa laki-laki mungkin mengalami beberapa masalah yang serupa. Prevalensi nyeri genito-pelvik pada laki-laki diperkirakan sebesar 2,2%–9,7% di seluruh dunia. Penelitian dan pengalaman klinis yang tersedia belum cukup berkembang untuk membenarkan penerapan diagnosis ini pada laki-laki. Disfungsi seksual lain yang ditentukan atau disfungsi seksual yang tidak ditentukan dapat didiagnosis pada laki-laki yang tampaknya menunjukkan pola tersebut.
Pengukuran fisiologis yang telah divalidasi untuk gejala Kriteria A2 (nyeri vulvovaginal atau panggul yang nyata selama hubungan seksual vaginal atau percobaan penetrasi) dapat dilakukan secara langsung (real time), misalnya melalui uji usap kapas, vulvalgesiometer, atau uji tampon. Meskipun pengukuran tersebut telah tervalidasi dengan baik untuk menilai intensitas nyeri selama percobaan penetrasi, tidak satu pun dapat merepresentasikan secara mendekati konteks seksual ketika nyeri tersebut dialami, yang hanya dapat dinilai melalui laporan individu sendiri. Gejala Kriteria A4 (ketegangan atau pengencangan otot dasar panggul yang nyata selama percobaan penetrasi vagina) juga dapat diukur, misalnya melalui amplitudo elektromiografi, dinamometer, atau ultrasonografi empat dimensi oleh fisioterapis yang berkualifikasi. Belum terdapat pengukuran fisiologis yang tervalidasi untuk komponen gejala pada Kriteria A1 atau A3. Instrumen psikometrik yang telah divalidasi dapat digunakan untuk menilai secara formal komponen nyeri dan kecemasan yang berkaitan dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi.
Kesulitan fungsional pada gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi sering berkaitan dengan gangguan pada berbagai aspek hubungan romantis, termasuk dalam memulai hubungan tersebut, dan terkadang mengganggu kemampuan untuk memperoleh kehamilan melalui hubungan seksual dengan penetrasi penis ke vagina.
Dalam banyak kasus, perempuan dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi juga akan didiagnosis mengalami kondisi medis lainnya (misalnya, liken sklerosus, endometriosis, penyakit radang panggul, atau sindrom genitourinaria menopause). Pada beberapa kasus, penanganan kondisi medis tersebut dapat meringankan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi. Namun, dalam banyak kasus, hal tersebut tidak terjadi. Belum terdapat alat atau metode diagnostik yang dapat diandalkan untuk memungkinkan klinisi menentukan apakah kondisi medis atau gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi merupakan kondisi primer. Kondisi medis yang menyertai sering kali sulit didiagnosis dan ditangani. Sebagai contoh, peningkatan kejadian nyeri selama hubungan seksual pada perempuan pascamenopause terkadang dapat disebabkan oleh kekeringan atau iritasi vagina yang berkaitan dengan penurunan kadar estrogen. Namun, hubungan antara gejala genital, estrogen, dan nyeri belum dipahami dengan baik.
Sebagian perempuan dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi juga mungkin memenuhi diagnosis gangguan gejala somatik. Karena gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi serta gangguan gejala somatik dan gangguan terkait merupakan diagnosis baru dalam DSM-5, belum jelas apakah keduanya dapat dibedakan secara andal. Sebagian perempuan yang didiagnosis mengalami gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi juga akan didiagnosis mengalami fobia spesifik.
Ketika mempertimbangkan diagnosis banding, penting bagi klinisi untuk menilai kecukupan rangsangan seksual dalam pengalaman seksual perempuan. Situasi seksual dengan rangsangan pendahuluan atau gairah seksual yang tidak memadai dapat menyebabkan kesulitan penetrasi, nyeri, atau penghindaran. Disfungsi ereksi atau ejakulasi prematur (dini) pada pasangan laki-laki dapat menyebabkan kesulitan penetrasi. Kondisi-kondisi tersebut harus dinilai secara cermat. Dalam situasi tertentu, diagnosis gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi mungkin tidak tepat diberikan.
Komorbiditas antara gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi dan kesulitan seksual lainnya tampaknya umum ditemukan. Komorbiditas dengan distres hubungan juga umum terjadi dan biasanya berkaitan dengan kurangnya keintiman seksual, bukan semata-mata akibat nyeri itu sendiri. Hal ini tidak mengherankan karena ketidakmampuan untuk melakukan hubungan seksual tanpa nyeri bersama pasangan yang diinginkan serta penghindaran terhadap kesempatan seksual dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap masalah seksual atau hubungan lainnya, maupun menjadi akibat dari masalah tersebut. Karena gejala otot dasar panggul berperan dalam diagnosis gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi, kemungkinan terdapat prevalensi yang lebih tinggi dari gangguan lain yang berkaitan dengan otot dasar panggul atau organ reproduksi (misalnya, sistitis interstisial, konstipasi, infeksi vagina, endometriosis, dan sindrom iritasi usus). Perempuan dengan gangguan nyeri genito-pelvik/penetrasi sering mengalami kondisi nyeri kronis sebagai komorbiditas (misalnya, fibromialgia dan sakit kepala kronis), dan prevalensi komorbiditas tersebut meningkat seiring dengan tingkat keparahan gejala nyeri vulva.
Perempuan lesbian juga melaporkan nyeri genito-pelvik dan kesulitan penetrasi selama aktivitas seksual; frekuensi gejala nyeri genito-pelvik/penetrasi pada perempuan nonheteroseksual telah terbukti lebih rendah atau sama dengan frekuensi pada perempuan heteroseksual.
Pilih alat psikotes yang sesuai kebutuhan Anda — untuk pengembangan diri, seleksi kandidat, maupun pemetaan psikologis di lingkungan pendidikan.