Hipoventilasi Terkait Tidur

Kriteria Diagnostik

1. Polisomnografi menunjukkan episode penurunan pernapasan yang berkaitan dengan peningkatan kadar CO2. (Catatan: Apabila tidak terdapat pengukuran CO2 secara objektif, kadar saturasi oksigen hemoglobin yang rendah secara menetap dan tidak berkaitan dengan kejadian apnea/hipopnea dapat mengindikasikan adanya hipoventilasi.)

2. Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan tidur lain yang sedang dialami individu.

Tentukan Apakah:

• G47.34 Hipoventilasi idiopatik: Subtipe ini tidak disebabkan oleh kondisi apa pun yang dapat dengan mudah diidentifikasi.
• G47.35 Hipoventilasi alveolar sentral kongenital: Subtipe ini merupakan gangguan kongenital yang jarang terjadi, ketika individu biasanya menunjukkan pernapasan dangkal, atau sianosis dan apnea selama tidur pada periode perinatal.
• G47.36 Hipoventilasi terkait tidur dengan komorbiditas: Subtipe ini terjadi sebagai akibat dari kondisi medis, seperti gangguan paru (misalnya, penyakit paru interstisial atau penyakit paru obstruktif kronis) atau gangguan neuromuskular maupun dinding dada (misalnya, distrofi otot, sindrom pascapolio, cedera medula spinalis servikal, atau kifoskoliosis), atau akibat obat-obatan (misalnya, benzodiazepin atau opiat). Kondisi ini juga terjadi bersamaan dengan obesitas (gangguan hipoventilasi akibat obesitas), yang mencerminkan kombinasi peningkatan usaha pernapasan akibat berkurangnya kelenturan dinding dada, ketidaksesuaian ventilasi-perfusi, dan penurunan dorongan ventilasi dengan derajat yang bervariasi. Individu tersebut biasanya memiliki indeks massa tubuh lebih dari 30 dan mengalami hiperkapnia saat terjaga (dengan pCO2 lebih dari 45), tanpa bukti hipoventilasi lainnya.

Tentukan Tingkat Keparahan Saat Ini:

Tingkat keparahan ditentukan berdasarkan derajat hipoksemia dan hiperkarbia yang terjadi selama tidur serta bukti gangguan fungsi organ akibat kelainan tersebut (misalnya, gagal jantung kanan). Adanya kelainan gas darah ketika individu berada dalam keadaan terjaga merupakan indikator tingkat keparahan yang lebih tinggi.

Subtipe

Subtipe hipoventilasi terkait tidur mencakup kondisi berikut:

• Hipoventilasi idiopatik, yang juga disebut hipoventilasi alveolar sentral idiopatik, ditandai dengan penurunan volume tidal dan peningkatan kadar CO2 selama tidur, tanpa adanya komorbiditas yang dapat diidentifikasi sebagai penyebab hipoventilasi tersebut.
• Hipoventilasi alveolar sentral kongenital merupakan gangguan langka yang berkaitan dengan mutasi gen PHOX2B. Gangguan ini biasanya bermanifestasi sejak lahir.
• Hipoventilasi terkait tidur dengan komorbiditas disebabkan oleh salah satu dari berbagai kemungkinan kondisi penyerta, termasuk penyakit paru (misalnya, penyakit paru obstruktif kronis [PPOK]), kelainan dinding dada (misalnya, kifoskoliosis), penyakit neuromuskular (misalnya, sklerosis lateral amiotrofik), dan obesitas (disebut sebagai hipoventilasi akibat obesitas), serta penggunaan obat-obatan atau zat, terutama opioid.

Karakteristik Diagnostik

Hipoventilasi terkait tidur dapat terjadi secara independen atau, lebih sering, sebagai komorbiditas dengan gangguan medis atau neurologis, penggunaan obat-obatan, atau gangguan penggunaan zat. Meskipun gejala bukan merupakan persyaratan wajib untuk menegakkan diagnosis ini, individu sering melaporkan rasa kantuk berlebihan pada siang hari, sering mengalami peningkatan keterjagaan dan terbangun selama tidur, sakit kepala pada pagi hari, serta keluhan insomnia.

Karakteristik Penyerta

Individu dengan hipoventilasi terkait tidur dapat menunjukkan keluhan tidur berupa insomnia atau rasa kantuk. Episode ortopnea dapat terjadi pada individu yang mengalami kelemahan diafragma. Sakit kepala ketika terbangun mungkin ditemukan. Selama tidur, episode pernapasan dangkal dapat diamati, dan apnea hipopnea tidur obstruktif atau apnea tidur sentral dapat terjadi secara bersamaan. Konsekuensi dari insufisiensi ventilasi, termasuk hipertensi pulmonal, kor pulmonale (gagal jantung kanan), polisitemia, dan disfungsi neurokognitif, mungkin ditemukan. Seiring perkembangan insufisiensi ventilasi, kelainan gas darah juga meluas hingga terjadi ketika individu berada dalam keadaan terjaga. Karakteristik kondisi medis yang menyebabkan hipoventilasi terkait tidur juga mungkin ditemukan. Episode hipoventilasi dapat berkaitan dengan keadaan sering terbangun atau braditakikardia. Individu mungkin mengeluhkan rasa kantuk berlebihan dan insomnia atau sakit kepala pada pagi hari, atau menunjukkan temuan berupa disfungsi neurokognitif atau depresi. Hipoventilasi mungkin tidak ditemukan ketika individu berada dalam keadaan terjaga.

Prevalensi

Hipoventilasi terkait tidur idiopatik pada orang dewasa sangat jarang ditemukan. Prevalensi hipoventilasi alveolar sentral kongenital belum diketahui, tetapi gangguan ini jarang terjadi. Hipoventilasi terkait tidur dengan komorbiditas (yaitu, hipoventilasi yang terjadi bersamaan dengan kondisi lainnya, seperti PPOK, gangguan neuromuskular, atau obesitas) lebih umum ditemukan.

Prevalensi hipoventilasi terkait tidur dengan komorbiditas akibat obesitas pada populasi umum diperkirakan sekitar 0,14%–0,6%, berdasarkan angka obesitas nasional dan prevalensi apnea tidur obstruktif di beberapa negara. Peningkatan angka obesitas berkaitan dengan peningkatan prevalensi hipoventilasi terkait tidur dengan komorbiditas akibat obesitas. Pada individu yang dirujuk ke klinik tidur dan memiliki indeks massa tubuh lebih dari 35 kg/m², prevalensinya dapat mencapai 42%.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Hipoventilasi terkait tidur idiopatik diperkirakan merupakan gangguan fungsi pernapasan yang berkembang secara perlahan dan progresif. Ketika gangguan hipoventilasi terkait tidur terjadi sebagai komorbiditas dengan gangguan lainnya (misalnya, PPOK, gangguan neuromuskular, atau obesitas), tingkat keparahan penyakit mencerminkan tingkat keparahan kondisi yang mendasarinya, dan gangguan tersebut berkembang seiring memburuknya kondisi yang mendasari. Komplikasi seperti hipertensi pulmonal, kor pulmonale, disritmia jantung, polisitemia, disfungsi neurokognitif, dan perburukan gagal napas dapat berkembang seiring meningkatnya tingkat keparahan kelainan gas darah.

Hipoventilasi alveolar sentral kongenital biasanya bermanifestasi sejak lahir dengan pernapasan yang dangkal, tidak teratur, atau tidak adanya pernapasan. Gangguan ini juga dapat bermanifestasi pada masa bayi, masa kanak-kanak, dan masa dewasa karena penetransi mutasi PHOX2B yang bervariasi.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Lingkungan

Dorongan ventilasi dapat berkurang pada individu yang menggunakan zat depresan sistem saraf pusat, termasuk benzodiazepin, opiat, dan alkohol.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Hipoventilasi terkait tidur idiopatik berkaitan dengan penurunan dorongan ventilasi akibat berkurangnya respons kemoreseptor terhadap CO2 (penurunan dorongan pernapasan; yaitu, “tidak ada dorongan untuk bernapas”), yang mencerminkan adanya defisit neurologis yang mendasari pada pusat-pusat pengendalian ventilasi. Hipoventilasi terkait tidur lebih sering terjadi sebagai komorbiditas dengan kondisi medis lainnya, seperti gangguan paru, gangguan neuromuskular atau dinding dada, atau hipotiroidisme, maupun berkaitan dengan penggunaan obat-obatan (misalnya, benzodiazepin atau opiat). Pada kondisi tersebut, hipoventilasi dapat merupakan akibat dari peningkatan usaha pernapasan dan/atau gangguan fungsi otot pernapasan (yaitu, “tidak mampu bernapas”) atau penurunan dorongan pernapasan.

Gangguan neuromuskular memengaruhi pernapasan melalui gangguan persarafan motorik pernapasan atau fungsi otot pernapasan. Gangguan tersebut mencakup kondisi seperti sklerosis lateral amiotrofik, cedera medula spinalis, kelumpuhan diafragma, miastenia gravis, sindrom Lambert-Eaton, miopati toksik atau metabolik, sindrom pascapolio, dan sindrom Charcot-Marie-Tooth.

Hipoventilasi alveolar sentral kongenital merupakan gangguan genetik yang disebabkan oleh mutasi PHOX2B, yaitu gen yang sangat penting bagi perkembangan sistem saraf otonom embrionik dan struktur turunan krista neuralis. Anak-anak dengan hipoventilasi alveolar sentral kongenital menunjukkan penurunan respons ventilasi terhadap hiperkapnia, terutama selama tidur non-REM.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Distribusi berdasarkan gender pada hipoventilasi terkait tidur yang terjadi bersamaan dengan kondisi komorbiditas mencerminkan distribusi gender dari kondisi yang menjadi komorbiditas tersebut. Sebagai contoh, PPOK lebih sering ditemukan pada laki-laki dan prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Berbeda dengan data sebelumnya, hipoventilasi akibat obesitas saat ini diperkirakan terjadi dengan frekuensi yang sama pada kedua gender, dan dalam beberapa penelitian, prevalensinya bahkan mungkin sedikit lebih tinggi pada perempuan.

Penanda Diagnostik

Hipoventilasi terkait tidur didiagnosis menggunakan polisomnografi, yang menunjukkan hipoksemia dan hiperkapnia terkait tidur yang tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan tidur terkait pernapasan lainnya. Dokumentasi mengenai 1) peningkatan kadar pCO2 arteri hingga lebih dari 55 mmHg selama tidur atau 2) peningkatan kadar pCO2 sebesar 10 mmHg atau lebih (hingga mencapai kadar yang juga melebihi 50 mmHg) selama tidur dibandingkan dengan nilai saat individu terjaga dalam posisi telentang, yang pada masing-masing kondisi berlangsung lebih dari 10 menit, merupakan standar emas untuk diagnosis. Namun, pengukuran gas darah arteri selama tidur tidak praktis untuk dilakukan, dan pengukuran pCO2 secara noninvasif belum divalidasi secara memadai selama tidur serta belum digunakan secara luas dalam pemeriksaan polisomnografi pada orang dewasa. Penurunan saturasi oksigen yang berlangsung lama dan menetap (saturasi oksigen kurang dari 90% selama lebih dari 5 menit dengan nilai terendah setidaknya 85%, atau saturasi oksigen kurang dari 90% selama setidaknya 30% dari waktu tidur), tanpa adanya bukti obstruksi saluran napas bagian atas, sering digunakan sebagai indikasi hipoventilasi terkait tidur; namun, temuan ini tidak spesifik karena terdapat kemungkinan penyebab hipoksemia lainnya, seperti penyakit paru.

Anak-anak dengan hipoventilasi alveolar sentral kongenital lebih mungkin mengalami gangguan sistem saraf otonom, penyakit Hirschsprung, tumor krista neuralis, dan bentuk wajah khas menyerupai kotak (yaitu, wajah yang relatif pendek dibandingkan dengan lebarnya).

Konsekuensi Fungsional Hipoventilasi Terkait Tidur

Konsekuensi hipoventilasi terkait tidur berkaitan dengan efek paparan kronis terhadap hiperkapnia dan hipoksemia. Gangguan gas darah tersebut menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah paru yang mengakibatkan hipertensi pulmonal, yang apabila berat dapat menyebabkan gagal jantung kanan (kor pulmonale). Hipoksemia dapat menyebabkan gangguan fungsi organ seperti otak, darah, dan jantung, yang menimbulkan konsekuensi berupa disfungsi kognitif, polisitemia, dan aritmia jantung. Hiperkapnia dapat menekan dorongan ventilasi sehingga menyebabkan gagal napas yang berkembang secara progresif.

Diagnosis Banding

Kondisi Medis Lainnya yang Memengaruhi Ventilasi

Pada orang dewasa, hipoventilasi terkait tidur tipe idiopatik sangat jarang ditemukan dan ditentukan dengan menyingkirkan adanya penyakit paru, malformasi tulang, gangguan neuromuskular, serta gangguan medis dan neurologis lainnya atau penggunaan obat-obatan yang memengaruhi ventilasi. Hipoventilasi terkait tidur harus dibedakan dari penyebab hipoksemia terkait tidur lainnya, seperti hipoksemia akibat penyakit paru.

Gangguan Tidur Terkait Pernapasan Lainnya

Hipoventilasi terkait tidur dapat dibedakan dari apnea hipopnea tidur obstruktif dan apnea tidur sentral berdasarkan karakteristik klinis serta temuan pada polisomnografi. Hipoventilasi terkait tidur biasanya menunjukkan periode desaturasi oksigen yang lebih menetap dibandingkan dengan episode periodik yang ditemukan pada apnea hipopnea tidur obstruktif dan apnea tidur sentral. Apnea hipopnea tidur obstruktif dan apnea tidur sentral juga menunjukkan pola episode penurunan aliran udara berulang yang terpisah dan jelas, yang mungkin tidak ditemukan pada hipoventilasi terkait tidur. Namun, apnea dan hipopnea obstruktif maupun sentral dapat terjadi berkaitan dengan hipoventilasi terkait tidur. Pada hipoventilasi akibat obesitas, sebagian besar individu juga mengalami apnea tidur obstruktif sebagai komorbiditas.

Komorbiditas

Hipoventilasi terkait tidur sering terjadi berkaitan dengan gangguan paru (misalnya, penyakit paru interstisial atau PPOK), gangguan neuromuskular atau dinding dada (misalnya, distrofi otot, sindrom pascapolio, cedera medula spinalis servikal, atau kifoskoliosis), obesitas, atau, yang paling relevan bagi klinisi, penggunaan obat-obatan (misalnya, benzodiazepin atau opiat). Hipoventilasi alveolar sentral kongenital sering terjadi berkaitan dengan disfungsi otonom dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit Hirschsprung. PPOK, yaitu gangguan obstruksi saluran napas bagian bawah yang biasanya berkaitan dengan kebiasaan merokok, dapat menyebabkan hipoventilasi terkait tidur dan hipoksemia. Adanya apnea hipopnea tidur obstruktif yang terjadi secara bersamaan diperkirakan memperburuk hipoksemia dan hiperkapnia selama tidur maupun ketika individu berada dalam keadaan terjaga. Hubungan antara hipoventilasi alveolar sentral kongenital dan hipoventilasi terkait tidur idiopatik masih belum jelas; pada sebagian individu, hipoventilasi terkait tidur idiopatik mungkin merupakan kasus hipoventilasi alveolar sentral kongenital dengan onset lambat.

Hubungan dengan Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur

Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, Edisi Ketiga (ICSD-3), mengakui enam subtipe gangguan hipoventilasi tidur. Sindrom hipoventilasi alveolar sentral kongenital dan hipoventilasi idiopatik (hipoventilasi alveolar sentral idiopatik dalam ICSD-3) diklasifikasikan secara identik dalam DSM-5 dan ICSD-3. Namun, subtipe dalam ICSD-3 berupa sindrom hipoventilasi akibat obesitas, hipoventilasi terkait tidur akibat obat atau zat, dan hipoventilasi terkait tidur akibat gangguan medis dimasukkan ke dalam kategori hipoventilasi terkait tidur dengan komorbiditas dalam DSM-5. Subtipe hipoventilasi sentral dengan onset lambat yang disertai disfungsi hipotalamus tidak terdapat dalam DSM-5. Pendekatan klasifikasi DSM-5 mencerminkan seringnya berbagai gangguan yang menyebabkan hipoventilasi dan hipoksemia terjadi secara bersamaan. Sebaliknya, klasifikasi yang digunakan dalam ICSD-3 mencerminkan bukti bahwa terdapat proses patogenetik terkait tidur yang berbeda-beda yang menyebabkan hipoventilasi.