F52.0 13_06

Gangguan Hasrat Seksual Hipoaktif Laki-Laki

Male Hypoactive Sexual Desire Disorder

DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Berkurangnya (atau tidak adanya) pikiran atau fantasi seksual/erotis dan hasrat untuk melakukan aktivitas seksual secara menetap atau berulang. Penilaian mengenai berkurangnya hasrat tersebut dilakukan oleh klinisi dengan mempertimbangkan faktor-faktor yang memengaruhi fungsi seksual, seperti usia serta konteks umum dan sosiokultural kehidupan individu.
Gejala pada Kriteria A telah menetap selama durasi minimal sekitar 6 bulan.
Gejala pada Kriteria A menyebabkan distres yang bermakna secara klinis pada individu.
Disfungsi seksual tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental nonseksual atau sebagai akibat dari distres hubungan yang berat maupun stresor bermakna lainnya, serta tidak disebabkan oleh efek zat/obat atau kondisi medis lainnya.

Tentukan Apakah:

Sepanjang Kehidupan: Gangguan telah terjadi sejak individu mulai aktif secara seksual.

Didapat: Gangguan dimulai setelah suatu periode ketika fungsi seksual relatif normal.

Tentukan Apakah:

Menyeluruh: Tidak terbatas pada jenis stimulasi, situasi, atau pasangan tertentu.

Situasional: Hanya terjadi pada jenis stimulasi, situasi, atau pasangan tertentu.

Tentukan Tingkat Keparahan Saat Ini:

Ringan: Terdapat bukti distres ringan akibat gejala pada Kriteria A.

Sedang: Terdapat bukti distres sedang akibat gejala pada Kriteria A.

Berat: Terdapat bukti distres berat atau ekstrem akibat gejala pada Kriteria A.

Karakteristik Diagnostik

Ketika melakukan asesmen gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki, konteks interpersonal harus dipertimbangkan. “Perbedaan hasrat”, ketika seorang laki-laki memiliki hasrat untuk melakukan aktivitas seksual yang lebih rendah dibandingkan dengan pasangannya, tidak cukup untuk menegakkan diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki. Baik hasrat seksual yang rendah atau tidak ada maupun pikiran atau fantasi seksual yang berkurang atau tidak ada (Kriteria A) harus ditemukan untuk menegakkan diagnosis gangguan ini. Terdapat variasi antarindividu laki-laki dalam cara hasrat seksual diekspresikan.

Kurangnya hasrat untuk melakukan aktivitas seksual serta berkurangnya atau tidak adanya pikiran maupun fantasi erotis harus bersifat menetap atau berulang dan berlangsung selama durasi minimal sekitar 6 bulan. Pencantuman kriteria durasi ini dimaksudkan untuk mencegah penegakan diagnosis pada kasus ketika rendahnya hasrat seksual laki-laki mungkin merupakan respons reaktif yang bersifat sementara terhadap kondisi kehidupan yang tidak menguntungkan. Sebagai contoh, rendahnya hasrat seksual laki-laki mungkin berkaitan dengan stresor akut atau hilangnya harga diri (misalnya, diberhentikan dari pekerjaan atau mengalami kesulitan keuangan seperti kegagalan usaha). Apabila stresor tersebut menetap selama lebih dari 6 bulan bersamaan dengan rendahnya hasrat seksual, maka penilaian klinisi menentukan ketepatan pemberian diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki.

Karakteristik Penyerta

Gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki terkadang berkaitan dengan masalah ereksi dan/atau ejakulasi. Sebagai contoh, kesulitan mencapai ereksi yang menetap dapat menyebabkan seorang laki-laki kehilangan minat terhadap aktivitas seksual. Laki-laki dengan gangguan hasrat seksual hipoaktif sering melaporkan bahwa mereka tidak lagi memulai aktivitas seksual dan hanya menunjukkan sedikit respons terhadap upaya pasangan untuk memulai aktivitas seksual. Aktivitas seksual (misalnya, masturbasi atau aktivitas seksual dengan pasangan) terkadang masih dapat terjadi meskipun hasrat seksual rendah. Preferensi khusus dalam hubungan mengenai pola memulai aktivitas seksual harus dipertimbangkan ketika menegakkan diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki. Meskipun laki-laki lebih mungkin memulai aktivitas seksual, sehingga hasrat seksual yang rendah dapat ditandai dengan pola tidak adanya inisiatif, banyak laki-laki mungkin lebih memilih agar pasangan mereka yang memulai aktivitas seksual. Dalam situasi tersebut, kurangnya respons laki-laki terhadap inisiatif pasangan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi rendahnya hasrat seksual.

Selain subtipe “sepanjang kehidupan/didapat” dan “menyeluruh/situasional”, lima faktor berikut harus dipertimbangkan selama asesmen dan diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki karena mungkin relevan terhadap etiologi dan/atau penanganan: 1) faktor pasangan (misalnya, masalah seksual pasangan, kondisi kesehatan pasangan); 2) faktor hubungan (misalnya, komunikasi yang buruk, perbedaan keinginan untuk melakukan aktivitas seksual); 3) faktor kerentanan individu (misalnya, citra tubuh yang buruk, riwayat kekerasan seksual atau emosional), komorbiditas psikiatris (misalnya, depresi, kecemasan), atau stresor (misalnya, kehilangan pekerjaan, kedukaan); 4) faktor budaya/agama (misalnya, hambatan yang berkaitan dengan larangan terhadap aktivitas seksual; sikap terhadap seksualitas); dan 5) faktor medis yang relevan terhadap prognosis, perjalanan gangguan, atau penanganan. Setiap faktor tersebut dapat memberikan kontribusi yang berbeda terhadap gejala yang muncul pada laki-laki yang mengalami gangguan ini.

Prevalensi

Prevalensi gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki bervariasi bergantung pada negara asal dan metode asesmen yang digunakan. Perkiraan prevalensi pada sampel yang representatif berkisar antara 3% hingga 17%. Masalah hasrat seksual lebih jarang ditemukan pada laki-laki yang lebih muda (usia 16–24 tahun), dengan angka prevalensi antara 3% hingga 14%, dibandingkan dengan laki-laki yang lebih tua (usia 60–74 tahun), dengan angka prevalensi antara 16% hingga 28%. Namun, kurangnya minat terhadap aktivitas seksual yang menetap selama 6 bulan atau lebih memengaruhi proporsi laki-laki yang lebih kecil (6%). Selain itu, kurang dari 2% laki-laki melaporkan distres yang bermakna secara klinis berkaitan dengan rendahnya hasrat seksual. Penelitian mengenai perilaku mencari pertolongan menunjukkan bahwa hanya 10,5% laki-laki yang mengalami masalah seksual pada tahun sebelumnya mencari bantuan.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Berdasarkan definisinya, gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki sepanjang kehidupan menunjukkan bahwa hasrat seksual yang rendah atau tidak ada telah berlangsung sejak awal, sedangkan subtipe didapat diberikan apabila rendahnya hasrat seksual pada laki-laki berkembang setelah suatu periode ketika hasrat seksual berlangsung secara normal. Terdapat persyaratan bahwa rendahnya hasrat seksual harus menetap selama sekitar 6 bulan atau lebih; dengan demikian, perubahan hasrat seksual dalam jangka pendek tidak boleh didiagnosis sebagai gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki.

Terdapat penurunan hasrat seksual yang normal seiring bertambahnya usia. Prevalensi hasrat seksual rendah pada laki-laki meningkat seiring bertambahnya usia, dari sekitar 5,2% pada usia 27 tahun menjadi 18,5% pada usia 50 tahun. Seperti halnya perempuan, laki-laki mengidentifikasi berbagai pemicu hasrat seksual mereka dan menggambarkan beragam alasan yang mendasari keputusan mereka untuk melakukan aktivitas seksual. Meskipun isyarat visual erotis mungkin lebih kuat dalam membangkitkan hasrat pada laki-laki yang lebih muda, kemampuan isyarat seksual untuk membangkitkan hasrat dapat menurun seiring bertambahnya usia dan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi laki-laki untuk gangguan hasrat seksual hipoaktif.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Gejala gangguan suasana hati dan kecemasan tampaknya merupakan prediktor yang kuat terhadap rendahnya hasrat seksual pada laki-laki. Hingga setengah dari laki-laki yang memiliki riwayat gejala psikiatris mungkin mengalami kehilangan hasrat seksual tingkat sedang atau berat, dibandingkan dengan hanya 15% laki-laki yang tidak memiliki riwayat tersebut. Perasaan laki-laki terhadap dirinya sendiri, persepsinya mengenai hasrat seksual pasangan terhadap dirinya, perasaan memiliki keterhubungan emosional, serta berbagai variabel kontekstual dapat memengaruhi hasrat seksual secara negatif maupun positif.

Keyakinan mengenai seksualitas (terutama sikap seksual yang membatasi dan keyakinan konservatif) umumnya berkaitan dengan rendahnya hasrat seksual pada laki-laki. Selain itu, kurangnya pikiran erotis dan kekhawatiran mengenai ereksi selama aktivitas seksual merupakan prediktor yang bermakna terhadap rendahnya hasrat seksual, demikian pula rendahnya tingkat kepercayaan diri terhadap fungsi ereksi.

Faktor Lingkungan

Penggunaan alkohol dapat meningkatkan kejadian hasrat seksual rendah. Faktor lingkungan lainnya yang menentukan rendahnya hasrat seksual mencakup hubungan antara dua individu yang bermasalah, berkurangnya ketertarikan terhadap pasangan, menjalani hubungan jangka panjang, kebosanan seksual, dan stres pekerjaan. Pada tingkat masyarakat yang lebih luas, penelitian kohort di beberapa negara berpenghasilan tinggi menunjukkan adanya kecenderungan penurunan hasrat seksual pada laki-laki dalam beberapa dekade terakhir.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Gangguan endokrin seperti hiperprolaktinemia dan hipogonadisme secara bermakna memengaruhi hasrat seksual pada laki-laki. Usia merupakan faktor risiko yang bermakna terhadap rendahnya hasrat seksual pada laki-laki. Belum jelas apakah laki-laki dengan hasrat seksual rendah juga memiliki kadar testosteron yang rendah secara abnormal; namun, pada laki-laki dengan hipogonadisme, rendahnya hasrat seksual merupakan kondisi yang umum ditemukan. Mungkin juga terdapat ambang batas kritis kadar testosteron, ketika kadar testosteron di bawah ambang tersebut akan memengaruhi hasrat seksual laki-laki, sedangkan kadar di atas ambang tersebut hanya memberikan sedikit pengaruh terhadap hasrat seksual.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Terdapat variasi yang mencolok dalam angka prevalensi hasrat seksual rendah di berbagai wilayah dunia, mulai dari 12,5% pada laki-laki di Eropa Utara hingga 28% pada laki-laki di Asia Tenggara yang berusia 40–80 tahun. Distres akibat kurangnya hasrat seksual memiliki hubungan yang bermakna dengan konteks sosiokultural (misalnya, stres pekerjaan) dalam sebuah survei berbasis web yang dilakukan di tiga negara Eropa (Portugal, Kroasia, dan Norwegia).

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Berbeda dengan klasifikasi disfungsi seksual pada perempuan, gangguan hasrat dan gangguan gairah seksual tetap dipertahankan sebagai konstruk yang terpisah pada laki-laki. Meskipun terdapat beberapa kesamaan dalam pengalaman hasrat seksual antara laki-laki dan perempuan, serta fakta bahwa hasrat seksual berfluktuasi dari waktu ke waktu dan bergantung pada faktor kontekstual, laki-laki melaporkan intensitas dan frekuensi hasrat seksual yang secara bermakna lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Namun, data awal menunjukkan bahwa tumpang tindih antara hasrat seksual dan gairah seksual (fungsi ereksi) juga sangat umum terjadi pada laki-laki, terutama ketika mereka mencari pertolongan terkait masalah seksual. Berkaitan dengan orientasi seksual, data menunjukkan bahwa hasrat seksual rendah lebih sering dilaporkan oleh laki-laki gay (19%) dibandingkan dengan laki-laki heteroseksual (9%).

Diagnosis Banding

Gangguan Mental Nonseksual

Gangguan mental nonseksual, seperti gangguan depresif mayor, yang ditandai dengan “penurunan minat atau kenikmatan yang sangat nyata terhadap seluruh atau hampir seluruh aktivitas”, dapat menjelaskan kurangnya hasrat seksual. Apabila kurangnya hasrat seksual dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental lainnya, maka diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki tidak ditegakkan.

Penggunaan Zat/Obat

Onset hasrat seksual hipoaktif pada laki-laki yang terjadi bersamaan dengan dimulainya penggunaan zat/obat dan menghilang setelah penghentian penggunaan zat/obat atau pengurangan dosis mengindikasikan adanya disfungsi seksual akibat zat/obat, yang seharusnya didiagnosis sebagai pengganti gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki.

Kondisi Medis Lainnya

Apabila hasrat seksual yang rendah atau tidak ada serta pikiran atau fantasi erotis yang berkurang atau tidak ada dapat dijelaskan secara lebih baik oleh efek kondisi medis lainnya (misalnya, hipogonadisme, diabetes melitus, disfungsi tiroid, atau penyakit sistem saraf pusat), maka diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki tidak ditegakkan.

Faktor Interpersonal

Apabila faktor interpersonal atau faktor kontekstual yang bermakna, seperti distres hubungan yang berat atau stresor bermakna lainnya, berkaitan dengan hilangnya hasrat seksual pada laki-laki, maka diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki tidak ditegakkan.

Disfungsi Seksual Lainnya

Adanya disfungsi seksual lainnya tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki; terdapat beberapa bukti bahwa hingga setengah dari laki-laki dengan hasrat seksual rendah juga mengalami kesulitan ereksi, dan proporsi yang sedikit lebih kecil mungkin juga mengalami kesulitan berupa ejakulasi dini. Apabila rendahnya hasrat seksual pada laki-laki dapat dijelaskan oleh identifikasi dirinya sebagai individu aseksual, maka diagnosis gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki tidak ditegakkan.

Komorbiditas

Gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki jarang menjadi satu-satunya diagnosis gangguan seksual pada laki-laki. Disfungsi ereksi, ejakulasi tertunda, dan ejakulasi prematur (dini) sering menjadi diagnosis komorbiditas. Depresi dan gangguan mental lainnya, serta faktor endokrinologis, juga sering menjadi komorbiditas dengan gangguan hasrat seksual hipoaktif laki-laki.

Diagnostic Criteria

Persistently or recurrently deficient (or absent) sexual/erotic thoughts or fantasies and desire for sexual activity. The judgment of deficiency is made by the clinician, taking into account factors that affect sexual functioning, such as age and general and sociocultural contexts of the individual’s life.
The symptoms in Criterion A have persisted for a minimum duration of approximately 6 months.
The symptoms in Criterion A cause clinically significant distress in the individual.
The sexual dysfunction is not better explained by a nonsexual mental disorder or as a consequence of severe relationship distress or other significant stressors and is not attributable to the effects of a substance/medication or another medical condition.

Specify whether:

Lifelong: The disturbance has been present since the individual became sexually active.

Acquired: The disturbance began after a period of relatively normal sexual function.

Specify whether:

Generalized: Not limited to certain types of stimulation, situations, or partners.

Situational: Only occurs with certain types of stimulation, situations, or partners.

Specify current severity:

Mild: Evidence of mild distress over the symptoms in Criterion A.

Moderate: Evidence of moderate distress over the symptoms in Criterion A.

Severe: Evidence of severe or extreme distress over the symptoms in Criterion A.

Diagnostic Features

When an assessment for male hypoactive sexual desire disorder is being made, interpersonal context must be taken into account. A “desire discrepancy,” in which a man has lower desire for sexual activity than his partner, is not sufficient to diagnose male hypoactive sexual desire disorder. Both low/absent desire for sex and deficient/absent sexual thoughts or fantasies (Criterion A) are required for a diagnosis of the disorder. There may be variation across men in how sexual desire is expressed.

The lack of desire for sex and deficient/absent erotic thoughts or fantasies must be persistent or recurrent and must occur for a minimum duration of approximately 6 months. The inclusion of this duration criterion is meant to safeguard against making a diagnosis in cases in which a man’s low sexual desire may represent a reactive but temporary response to adverse life conditions. For example, the man’s low sexual desire may be related to an acute stressor or loss of self-esteem (e.g., being fired from a job or experiencing financial difficulty such as business failure). If these stressors persist beyond 6 months along with low sexual desire, then clinician judgment determines the appropriateness of the male hypoactive sexual desire disorder diagnosis.

Associated Features

Male hypoactive sexual desire disorder is sometimes associated with erectile and/or ejaculatory concerns. For example, persistent difficulties obtaining an erection may lead a man to lose interest in sexual activity. Men with hypoactive sexual desire disorder often report that they no longer initiate sexual activity and that they are minimally receptive to a partner’s attempt to initiate. Sexual activities (e.g., masturbation or partnered sexual activity) may sometimes occur even in the presence of low sexual desire. Relationship-specific preferences regarding patterns of sexual initiation must be taken into account when making a diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder. Although men are more likely to initiate sexual activity, and thus low desire may be characterized by a pattern of noninitiation, many men may prefer to have their partner initiate sexual activity. In such situations, the man’s lack of receptivity to a partner’s initiation should be considered when evaluating low desire.

In addition to the subtypes “lifelong/acquired” and “generalized/situational,” the following five factors must be considered during assessment and diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder given that they may be relevant to etiology and/or treatment: 1) partner factors (e.g., partner’s sexual problems, partner’s health status); 2) relationship factors (e.g., poor communication, discrepancies in desire for sexual activity); 3) individual vulnerability factors (e.g., poor body image, history of sexual or emotional abuse), psychiatric comorbidity (e.g., depression, anxiety), or stressors (e.g., job loss, bereavement); 4) cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual activity; attitudes toward sexuality); and 5) medical factors relevant to prognosis, course, or treatment. Each of these factors may contribute differently to the presenting symptoms of different men with this disorder.

Prevalence

The prevalence of male hypoactive sexual desire disorder varies depending on country of origin and method of assessment. Estimates of prevalence in representative samples range from 3% to 17%. Sexual desire problems are less common in younger men (ages 16–24), with prevalence rates between 3% and 14%, compared with older men (ages 60–74 years), with prevalence rates between 16% and 28%. However, a persistent lack of interest in sex, lasting 6 months or more, affects a smaller proportion of men (6%). Moreover, less than 2% of men report clinically significant distress associated with low desire. Studies on help-seeking behavior indicate that only 10.5% of men with sexual problems in the previous year sought help.

Development and Course

By definition, lifelong male hypoactive sexual desire disorder indicates that low or no sexual desire has always been present, whereas the acquired subtype would be assigned if the man’s low desire developed after a period of normal sexual desire. There is a requirement that low desire persist for approximately 6 months or more; thus, short-term changes in sexual desire should not be diagnosed as male hypoactive sexual desire disorder.

There is a normative age-related decline in sexual desire. The prevalence of low sexual desire in men increases with age, from approximately 5.2% prevalence at age 27 years to 18.5% at age 50 years. Like women, men identify a variety of triggers for their sexual desire, and they describe a wide range of reasons that they choose to engage in sexual activity. Although erotic visual cues may be more potent elicitors of desire in younger men, the potency of sexual cues may decrease with age and must be considered when evaluating men for hypoactive sexual desire disorder.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

Mood and anxiety symptoms appear to be strong predictors of low desire in men. Up to half of men with a past history of psychiatric symptoms may have moderate or severe loss of desire, compared with only 15% of those without such a history. A man’s feelings about himself, his perception of his partner’s sexual desire toward him, feelings of being emotionally connected, and contextual variables may all negatively (as well as positively) affect sexual desire.

Beliefs about sexuality (particularly restrictive sexual attitudes and conservative beliefs) are commonly associated with low sexual desire in men. Moreover, lack of erotic thoughts and concerns about erection during sexual activity are significant predictors of low sexual desire, as well as low confidence levels in erectile function.

Environmental

Alcohol use may increase the occurrence of low desire. Other environmental determinants of low sexual desire include problematic dyadic relationships, reduced attraction toward the partner, living in a long-term relationship, sexual boredom, and professional stress. At the larger societal level, cohort studies in a few high-income countries indicate a trend toward the decrease of sexual desire in men in recent decades.

Genetic and physiological

Endocrine disorders such as hyperprolactinemia and hypogonadism significantly affect sexual desire in men. Age is a significant risk factor for low desire in men. It is unclear whether or not men with low desire also have abnormally low levels of testosterone; however, among hypogonadal men, low desire is common. There also may be a critical threshold below which testosterone will affect sexual desire in men and above which there is little effect of testosterone on men’s desire.

Culture-Related Diagnostic Issues

There is marked variability in prevalence rates of low desire across world regions, ranging from 12.5% in Northern European men to 28% in Southeast Asian men ages 40–80 years. Distress about lack of sexual desire was significantly associated with sociocultural contexts (e.g., occupational stress) in a web-based survey across three European countries (Portugal, Croatia, and Norway).

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

In contrast to the classification of sexual dysfunctions in women, desire and arousal disorders have been retained as separate constructs in men. Despite some similarities in the experience of desire across men and women, and the fact that desire fluctuates over time and is dependent on contextual factors, men do report a significantly higher intensity and frequency of sexual desire compared with women. However, preliminary data suggest that the overlap between sexual desire and sexual arousal (erectile function) is also very common in men, particularly when they present for help regarding sexual problems. Regarding sexual orientation, data suggest that low sexual desire is more commonly reported by gay men (19%) than by heterosexual men (9%).

Differential Diagnosis

Nonsexual mental disorders

Nonsexual mental disorders, such as major depressive disorder, which is characterized by “markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities,” may explain the lack of sexual desire. If the lack of desire is better explained by another mental disorder, then a diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder would not be made.

Substance/medication use

An onset of male hypoactive sexual desire that coincides with the beginning of substance/medication use and that dissipates with discontinuation of the substance/medication or dose reduction is suggestive of a substance/medication-induced sexual dysfunction, which should be diagnosed instead of male hypoactive sexual desire disorder.

Another medical condition

If the low/absent desire and deficient/absent erotic thoughts or fantasies are better explained by the effects of another medical condition (e.g., hypogonadism, diabetes mellitus, thyroid dysfunction, central nervous system disease), then a diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder would not be made.

Interpersonal factors

If interpersonal or significant contextual factors, such as severe relationship distress or other significant stressors, are associated with the loss of desire in the man, then a diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder would not be made.

Other sexual dysfunctions

The presence of another sexual dysfunction does not rule out a diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder; there is some evidence that up to one-half of men with low sexual desire also have erectile difficulties, and slightly fewer may also have early ejaculation difficulties. If the man’s low desire is explained by self-identification as an asexual, then a diagnosis of male hypoactive sexual desire disorder is not made.

Comorbidity

Male hypoactive sexual desire disorder is rarely the sole sexual diagnosis in men. Erectile dysfunction, delayed ejaculation, and premature (early) ejaculation are often comorbid diagnoses. Depression and other mental disorders, as well as endocrinological factors, are often comorbid with male hypoactive sexual desire disorder.