F10.10 F10.11 F10.11 F10.20 F10.20 F10.21 F10.21 F10.21 F10.21 16_01

Gangguan Penggunaan Alkohol

Alcohol Use Disorder

Substance-Related Disorders Alcohol-Related Disorders DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

A. Pola penggunaan alkohol yang bermasalah yang menyebabkan gangguan keberfungsian atau distres yang bermakna secara klinis, sebagaimana dimanifestasikan oleh setidaknya dua dari gejala berikut yang terjadi dalam periode 12 bulan:

Alkohol sering dikonsumsi dalam jumlah yang lebih besar atau selama periode yang lebih lama daripada yang dimaksudkan.

Terdapat keinginan yang menetap atau upaya yang tidak berhasil untuk mengurangi atau mengendalikan penggunaan alkohol.

Sebagian besar waktu dihabiskan untuk melakukan aktivitas yang diperlukan guna memperoleh alkohol, mengonsumsi alkohol, atau memulihkan diri dari efeknya.

Adanya craving, yaitu keinginan atau dorongan yang kuat untuk mengonsumsi alkohol.

Penggunaan alkohol secara berulang yang mengakibatkan kegagalan dalam memenuhi kewajiban peran utama di tempat kerja, sekolah, atau rumah.

Penggunaan alkohol terus berlanjut meskipun terdapat masalah sosial atau interpersonal yang menetap atau berulang, yang disebabkan atau diperburuk oleh efek alkohol.

Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi yang penting ditinggalkan atau dikurangi akibat penggunaan alkohol.

Penggunaan alkohol secara berulang dalam situasi yang membahayakan keselamatan fisik.

Penggunaan alkohol terus berlanjut meskipun individu mengetahui bahwa dirinya memiliki masalah fisik atau psikologis yang menetap atau berulang, yang kemungkinan disebabkan atau diperburuk oleh alkohol.

Toleransi, sebagaimana didefinisikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Kebutuhan untuk mengonsumsi alkohol dalam jumlah yang meningkat secara nyata guna mencapai intoksikasi atau efek yang diinginkan. (b) Penurunan efek yang nyata ketika jumlah alkohol yang sama terus dikonsumsi.

11. Putus zat, sebagaimana dimanifestasikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Sindrom putus alkohol yang khas (lihat Kriteria A dan B dalam rangkaian kriteria diagnostik putus alkohol). (b) Alkohol (atau zat yang memiliki hubungan erat dengannya, seperti benzodiazepin) dikonsumsi untuk meredakan atau menghindari gejala putus zat.

Tentukan Jika:

Dalam Remisi Awal: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan alkohol sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan alkohol yang terpenuhi selama setidaknya 3 bulan tetapi kurang dari 12 bulan (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk mengonsumsi alkohol”, masih mungkin terpenuhi).

Dalam Remisi Berkelanjutan: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan alkohol sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan alkohol yang terpenuhi kapan pun selama periode 12 bulan atau lebih (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk mengonsumsi alkohol”, masih mungkin terpenuhi).

Tentukan Jika:

Dalam Lingkungan Terkendali: Penanda tambahan ini digunakan apabila individu berada dalam lingkungan yang membatasi akses terhadap alkohol.

Pengodean Berdasarkan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini: Apabila intoksikasi alkohol, putus alkohol, atau gangguan mental lainnya akibat alkohol juga ditemukan, jangan menggunakan kode gangguan penggunaan alkohol di bawah ini. Sebagai gantinya, gangguan penggunaan alkohol yang menjadi komorbiditas ditunjukkan melalui karakter keempat pada kode gangguan akibat alkohol (lihat catatan pengodean untuk intoksikasi alkohol, putus alkohol, atau gangguan mental tertentu akibat alkohol). Sebagai contoh, apabila terdapat komorbiditas intoksikasi alkohol dan gangguan penggunaan alkohol, hanya kode intoksikasi alkohol yang diberikan, dengan karakter keempat menunjukkan apakah gangguan penggunaan alkohol yang menjadi komorbiditas bersifat ringan, sedang, atau berat: F10.129 untuk gangguan penggunaan alkohol ringan dengan intoksikasi alkohol atau F10.229 untuk gangguan penggunaan alkohol sedang atau berat dengan intoksikasi alkohol.

Tentukan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini:

F10.10 Ringan: Terdapat 2–3 gejala.

F10.11 Ringan, Dalam Remisi Awal

F10.11 Ringan, Dalam Remisi Berkelanjutan

F10.20 Sedang: Terdapat 4–5 gejala.

F10.21 Sedang, Dalam Remisi Awal

F10.21 Sedang, Dalam Remisi Berkelanjutan

F10.20 Berat: Terdapat 6 gejala atau lebih.

F10.21 Berat, Dalam Remisi Awal

F10.21 Berat, Dalam Remisi Berkelanjutan

Penanda

“Dalam lingkungan terkendali” berlaku sebagai penanda tambahan untuk remisi apabila individu berada dalam kondisi remisi sekaligus dalam lingkungan terkendali (yaitu, dalam remisi awal di lingkungan terkendali atau dalam remisi berkelanjutan di lingkungan terkendali). Contoh lingkungan tersebut mencakup lembaga pemasyarakatan dengan pengawasan ketat dan bebas zat, komunitas terapeutik, serta unit rumah sakit yang terkunci.

Tingkat keparahan gangguan didasarkan pada jumlah kriteria diagnostik yang terpenuhi. Pada individu tertentu, perubahan tingkat keparahan gangguan penggunaan alkohol dari waktu ke waktu juga tercermin melalui penurunan frekuensi (misalnya, jumlah hari penggunaan per bulan) atau dosis (misalnya, jumlah minuman standar yang dikonsumsi per hari) alkohol yang digunakan, sebagaimana dinilai berdasarkan laporan diri individu, laporan dari orang lain yang mengetahui kondisinya, observasi klinisi, dan apabila memungkinkan, pemeriksaan biologis (misalnya, peningkatan nilai pemeriksaan darah sebagaimana dijelaskan dalam bagian “Penanda Diagnostik” untuk gangguan ini).

Karakteristik Diagnostik

Gangguan penggunaan alkohol didefinisikan oleh sekumpulan gejala perilaku dan fisik, seperti putus zat, toleransi, dan craving. Putus alkohol ditandai dengan gejala putus zat yang berkembang sekitar 4–12 jam setelah pengurangan asupan alkohol, setelah sebelumnya mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar dan dalam jangka waktu yang lama. Karena putus alkohol dapat menimbulkan pengalaman yang tidak menyenangkan dan intens, individu mungkin terus mengonsumsi alkohol meskipun mengalami konsekuensi yang merugikan, sering kali untuk menghindari atau meredakan gejala putus zat. Beberapa gejala putus zat (misalnya, masalah tidur) dapat menetap dengan intensitas yang lebih rendah selama berbulan-bulan dan dapat berkontribusi terhadap kekambuhan. Setelah pola penggunaan yang berulang dan intens berkembang, individu dengan gangguan penggunaan alkohol mungkin menghabiskan sebagian besar waktunya untuk memperoleh dan mengonsumsi minuman beralkohol.

Craving terhadap alkohol ditandai dengan keinginan yang kuat untuk minum sehingga individu sulit memikirkan hal lain dan sering kali berujung pada dimulainya konsumsi alkohol. Kinerja di sekolah dan tempat kerja juga dapat terganggu akibat efek setelah mengonsumsi alkohol atau karena individu benar-benar mengalami intoksikasi di sekolah maupun di tempat kerja; tanggung jawab dalam mengasuh anak atau mengurus rumah tangga mungkin terabaikan; dan ketidakhadiran di sekolah atau tempat kerja yang berkaitan dengan alkohol dapat terjadi. Individu mungkin menggunakan alkohol dalam keadaan yang membahayakan keselamatan fisik (misalnya, mengemudikan mobil, berenang, atau mengoperasikan mesin ketika mengalami intoksikasi). Selain itu, individu dengan gangguan penggunaan alkohol mungkin terus mengonsumsi alkohol meskipun mengetahui bahwa konsumsi berkelanjutan menimbulkan masalah fisik yang bermakna (misalnya, hilang ingatan sementara atau penyakit hati), masalah psikologis (misalnya, depresi), masalah sosial, atau masalah interpersonal (misalnya, pertengkaran keras dengan pasangan ketika mengalami intoksikasi atau kekerasan terhadap anak).

Karakteristik Penyerta

Gangguan penggunaan alkohol sering berkaitan dengan masalah yang serupa dengan masalah akibat penggunaan zat lainnya (misalnya, kanabis; kokain; heroin; amfetamin; sedatif, hipnotik, atau ansiolitik). Alkohol mungkin digunakan untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan dari zat-zat lain tersebut atau sebagai penggantinya ketika zat tersebut tidak tersedia. Gejala masalah perilaku, depresi, kecemasan, dan insomnia sering menyertai konsumsi alkohol dalam jumlah besar dan terkadang mendahuluinya.

Konsumsi alkohol dosis tinggi secara berulang dapat memengaruhi hampir seluruh sistem organ, terutama saluran gastrointestinal, sistem kardiovaskular, serta sistem saraf pusat dan perifer. Efek gastrointestinal mencakup gastritis, tukak lambung atau duodenum, serta pada sekitar 15% individu yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar, sirosis hati dan/atau pankreatitis. Angka kejadian kanker esofagus, lambung, dan bagian lain dari saluran gastrointestinal juga meningkat. Salah satu kondisi penyerta yang paling umum adalah hipertensi ringan. Kardiomiopati dan miopati lainnya lebih jarang ditemukan, tetapi terjadi dengan angka yang lebih tinggi pada individu yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah sangat besar. Faktor-faktor tersebut, bersama dengan peningkatan nyata kadar trigliserida dan kolesterol lipoprotein densitas rendah, berkontribusi terhadap peningkatan risiko penyakit jantung. Neuropati perifer dapat ditandai dengan kelemahan otot, parestesia, dan penurunan sensasi perifer. Efek yang lebih menetap pada sistem saraf pusat mencakup defisit kognitif, seperti gangguan memori berat dan perubahan degeneratif pada serebelum. Efek-efek tersebut berkaitan dengan pengaruh langsung alkohol, trauma, atau kekurangan vitamin (terutama vitamin B, termasuk tiamin). Salah satu efek sistem saraf pusat yang sangat merusak adalah gangguan amnestik menetap akibat alkohol yang relatif jarang ditemukan, atau sindrom Wernicke-Korsakoff, ketika kemampuan untuk menyandikan memori baru mengalami gangguan berat. Kondisi ini sekarang dijelaskan dalam bab “Gangguan Neurokognitif” dan disebut sebagai gangguan neurokognitif akibat zat/obat.

Gangguan penggunaan alkohol merupakan faktor penting yang berkontribusi terhadap risiko bunuh diri selama intoksikasi berat dan dalam konteks gangguan depresif atau bipolar sementara akibat alkohol. Terdapat peningkatan angka perilaku bunuh diri maupun kematian akibat bunuh diri pada individu dengan gangguan ini.

Prevalensi

Gangguan penggunaan alkohol merupakan kondisi yang umum ditemukan. Di Amerika Serikat, prevalensi sepanjang kehidupan gangguan penggunaan alkohol berdasarkan DSM-5 pada orang dewasa diperkirakan sebesar 29,1% secara keseluruhan, dengan tingkat keparahan sebagai berikut: 8,6% ringan, 6,6% sedang, dan 13,9% berat. Pada orang dewasa di Australia, perkiraan prevalensi sepanjang kehidupan gangguan penggunaan alkohol berdasarkan DSM-5 adalah sebesar 31,0%.

Angka kejadian gangguan bervariasi berdasarkan gender dan usia. Di Amerika Serikat, angkanya lebih tinggi pada laki-laki (prevalensi sepanjang kehidupan sebesar 36,0%) dibandingkan dengan perempuan (22,7%). Prevalensi gangguan penggunaan alkohol berdasarkan DSM-IV selama 12 bulan di Amerika Serikat adalah sebesar 4,6% pada individu berusia 12–17 tahun, 16,2% pada individu berusia 18–29 tahun, dan 1,5% pada individu berusia 65 tahun atau lebih.

Prevalensi gangguan penggunaan alkohol selama 12 bulan juga bervariasi antarkelompok etnorasial di Amerika Serikat. Pada individu berusia 12–17 tahun, prevalensi gangguan penggunaan alkohol berdasarkan DSM-IV paling tinggi ditemukan pada penduduk asli Amerika (2,8%) dan individu kulit putih non-Latinx (2,2%), dibandingkan dengan individu Asia-Amerika (1,6%), individu yang melaporkan dua atau lebih latar belakang rasial (1,6%), individu Hispanik (1,5%), dan individu Afrika-Amerika (0,8%). Pada orang dewasa, data dari sebuah penelitian berbasis populasi berskala besar di Amerika Serikat menunjukkan bahwa prevalensi gangguan penggunaan alkohol berdasarkan DSM-5 selama 12 bulan adalah sebesar 14,4% pada individu Afrika-Amerika, 14,0% pada individu kulit putih non-Hispanik, 13,6% pada individu Hispanik, serta 10,6% pada individu Asia-Amerika dan Kepulauan Pasifik. Data dari survei berbasis komunitas berskala besar terhadap penduduk asli Amerika dari kelompok suku di wilayah Barat Daya dan Dataran Utara menunjukkan bahwa prevalensi penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol berdasarkan DSM-IV selama 12 bulan berkisar antara 4,1% hingga 9,8%. Terdapat keragaman yang sangat besar dalam angka dan pola penyalahgunaan serta ketergantungan alkohol di lebih dari 570 komunitas penduduk Indian Amerika dan penduduk asli Alaska di Amerika Serikat, serta tingginya angka abstinensi dari penggunaan alkohol pada beberapa komunitas tersebut. Pengalaman historis berupa perampasan hak, penindasan, dan diskriminasi yang terus berlangsung telah dikaitkan dengan peningkatan risiko munculnya gejala. Mengingat keragaman komunitas suku tersebut, perkiraan prevalensi gangguan penggunaan alkohol pada penduduk asli Amerika harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Episode intoksikasi alkohol pertama kemungkinan terjadi pada pertengahan masa remaja. Masalah terkait alkohol yang tidak memenuhi seluruh kriteria gangguan penggunaan atau masalah yang terjadi secara terisolasi dapat muncul sebelum usia 20 tahun, tetapi usia onset gangguan penggunaan alkohol dengan dua atau lebih kriteria yang muncul secara bersamaan mencapai puncaknya pada akhir masa remaja atau awal hingga pertengahan usia 20-an. Sebagian besar individu yang mengembangkan gangguan terkait alkohol mengalaminya paling lambat pada akhir usia 30-an. Bukti pertama adanya putus zat kemungkinan baru muncul setelah banyak aspek lain dari gangguan penggunaan alkohol berkembang. Onset gangguan penggunaan alkohol yang lebih dini ditemukan pada remaja yang telah memiliki masalah perilaku sebelumnya dan mereka yang mengalami onset intoksikasi lebih awal.

Gangguan penggunaan alkohol memiliki perjalanan yang bervariasi, yang ditandai dengan periode remisi dan kekambuhan. Keputusan untuk berhenti minum alkohol, sering kali sebagai respons terhadap suatu krisis, kemungkinan diikuti oleh periode abstinensi selama beberapa minggu atau lebih, yang kemudian sering diikuti oleh periode terbatas ketika individu mengonsumsi alkohol secara terkendali atau tidak bermasalah. Namun, setelah konsumsi alkohol dimulai kembali, sangat mungkin jumlah konsumsi akan meningkat dengan cepat dan masalah berat kembali berkembang.

Gangguan penggunaan alkohol sering secara keliru dipersepsikan sebagai kondisi yang sulit atau tidak mungkin ditangani, mungkin karena individu yang datang untuk mendapatkan penanganan biasanya memiliki riwayat masalah terkait alkohol yang berat selama bertahun-tahun. Namun, kasus-kasus yang paling berat tersebut hanya mewakili sebagian kecil individu dengan gangguan ini, sedangkan individu pada umumnya yang mengalami gangguan ini memiliki prognosis yang jauh lebih menjanjikan.

Pada remaja, gangguan perilaku dan perilaku antisosial berulang sering terjadi bersamaan dengan gangguan terkait alkohol maupun gangguan terkait zat lainnya. Meskipun sebagian besar individu dengan gangguan penggunaan alkohol mengembangkan kondisi tersebut sebelum usia 40 tahun, kemungkinan sekitar 10% mengalami onset yang lebih lambat, sebagaimana ditunjukkan oleh sebuah penelitian prospektif di California. Perubahan fisik terkait usia pada individu yang lebih tua menyebabkan meningkatnya kerentanan otak terhadap efek depresan alkohol; menurunnya kecepatan metabolisme berbagai zat di hati, termasuk alkohol; serta berkurangnya persentase air dalam tubuh. Perubahan tersebut dapat menyebabkan individu yang lebih tua mengalami intoksikasi yang lebih berat dan masalah lanjutan pada tingkat konsumsi yang lebih rendah. Masalah terkait alkohol pada individu yang lebih tua juga sangat mungkin berkaitan dengan komplikasi medis lainnya.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Lingkungan

Faktor risiko dan prognostik lingkungan dapat mencakup kemiskinan dan diskriminasi (termasuk ketidaksetaraan struktural seperti perbedaan angka pemenjaraan dan perbedaan akses terhadap obat-obatan untuk penanganan adiksi), pengangguran dan tingkat pendidikan yang rendah, sikap budaya terhadap konsumsi alkohol dan intoksikasi, ketersediaan alkohol (termasuk harganya), pengalaman pribadi yang diperoleh terkait alkohol, serta tingkat stres. Faktor tambahan yang berpotensi menjadi mediator dalam perkembangan masalah alkohol pada individu yang memiliki predisposisi mencakup penggunaan zat yang lebih berat oleh teman sebaya, ekspektasi positif yang berlebihan terhadap efek alkohol, serta cara mengatasi stres yang kurang optimal.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Gangguan penggunaan alkohol menunjukkan kecenderungan terjadi dalam keluarga, dengan 40%–60% varians risiko dijelaskan oleh pengaruh genetik. Angka kejadian kondisi ini tiga hingga empat kali lebih tinggi pada kerabat dekat individu dengan gangguan penggunaan alkohol, dengan angka tertinggi ditemukan pada individu yang memiliki lebih banyak kerabat yang mengalami gangguan tersebut, hubungan genetik yang lebih dekat dengan individu yang terdampak, serta tingkat keparahan masalah terkait alkohol yang lebih tinggi pada kerabat tersebut. Angka gangguan penggunaan alkohol secara bermakna lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik dari individu yang mengalami kondisi tersebut. Peningkatan risiko sebesar tiga hingga empat kali lipat telah diamati pada anak-anak dari individu dengan gangguan penggunaan alkohol, bahkan ketika anak-anak tersebut diserahkan untuk diadopsi sejak lahir dan dibesarkan oleh orang tua angkat yang tidak mengalami gangguan tersebut.

Kemajuan dalam pemahaman mengenai gen yang bekerja melalui karakteristik perantara (atau fenotipe) untuk memengaruhi risiko gangguan penggunaan alkohol dapat membantu mengidentifikasi individu yang mungkin memiliki risiko sangat rendah atau sangat tinggi terhadap gangguan penggunaan alkohol. Salah satu fenotipe berisiko rendah adalah reaksi kemerahan akut pada kulit akibat alkohol (yang lebih sering ditemukan pada individu keturunan Asia). Kerentanan yang tinggi berkaitan dengan adanya skizofrenia atau gangguan bipolar sebelumnya, serta impulsivitas (yang meningkatkan angka kejadian seluruh gangguan penggunaan zat dan gangguan perjudian), sedangkan risiko tinggi yang secara khusus berkaitan dengan gangguan penggunaan alkohol berhubungan dengan rendahnya tingkat respons (sensitivitas rendah) terhadap alkohol. Sejumlah variasi gen mungkin menjelaskan rendahnya respons terhadap alkohol atau memodulasi sistem penghargaan dopamin; namun, setiap variasi gen tunggal kemungkinan hanya menjelaskan sekitar 1%–2% risiko gangguan-gangguan tersebut. Interaksi gen dan lingkungan memodulasi dampak variasi genetik; sebagai contoh, pengaruh genetik terhadap penggunaan alkohol lebih menonjol ketika pembatasan sosial berkurang (misalnya, pengawasan orang tua yang rendah) atau ketika lingkungan memungkinkan akses yang mudah terhadap alkohol atau mendorong penggunaannya (misalnya, tingkat perilaku menyimpang yang tinggi pada teman sebaya).

Faktor yang Memodifikasi Perjalanan Gangguan

Secara umum, tingkat impulsivitas yang tinggi berkaitan dengan onset gangguan penggunaan alkohol yang lebih dini dan tingkat keparahan gangguan yang lebih berat.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Dalam sebagian besar budaya, alkohol merupakan zat yang menyebabkan intoksikasi dan paling sering digunakan, serta berkontribusi terhadap angka kesakitan dan kematian yang cukup besar. Secara global, sebanyak 2,8 juta kematian dikaitkan dengan penggunaan alkohol, yang setara dengan 2,2% dari seluruh kematian yang distandardisasi berdasarkan usia pada perempuan dan 6,8% pada laki-laki. Secara global, diperkirakan 237 juta laki-laki dan 46 juta perempuan mengalami gangguan penggunaan alkohol, dengan prevalensi tertinggi pada laki-laki dan perempuan di Wilayah Eropa (14,8% dan 3,5%) serta Wilayah Amerika (11,5% dan 5,1%); secara umum, negara-negara berpenghasilan tinggi memiliki prevalensi tertinggi. Tingkat akulturasi yang lebih besar terhadap masyarakat Amerika Serikat pada kelompok imigran berkaitan dengan peningkatan prevalensi gangguan penggunaan alkohol, terutama pada perempuan. Kepadatan etnis (proporsi lebih besar individu dari latar belakang yang sama) dapat mengurangi risiko gangguan penggunaan alkohol karena adanya dukungan sosial yang lebih besar dan perlindungan terhadap dampak diskriminasi. Namun, segregasi lingkungan tempat tinggal dapat meningkatkan risiko gangguan karena berkaitan dengan faktor risiko lainnya, seperti konsentrasi iklan alkohol dan tempat penjualan alkohol yang lebih tinggi di wilayah berpenghasilan rendah.

Polimorfisme genetik pada enzim metabolisme alkohol, yaitu alkohol dehidrogenase dan aldehida dehidrogenase, dapat memengaruhi respons terhadap alkohol. Ketika mengonsumsi alkohol, individu dengan polimorfisme tertentu dapat mengalami wajah memerah dan palpitasi, yaitu reaksi yang dapat menjadi sangat berat sehingga membatasi atau mencegah konsumsi alkohol di kemudian hari dan mengurangi risiko gangguan penggunaan alkohol. Sebagai contoh, variasi gen tersebut ditemukan pada hingga 40% individu Jepang, Tiongkok, dan Korea serta berkaitan dengan risiko gangguan yang lebih rendah. Namun, efek perlindungan tersebut mungkin dimodulasi oleh faktor sosiokultural, sebagaimana ditunjukkan oleh peningkatan prevalensi gangguan penggunaan alkohol di Jepang, Tiongkok, dan Korea Selatan selama beberapa dekade terakhir yang berkaitan dengan meningkatnya westernisasi dan perubahan sikap budaya terhadap konsumsi alkohol oleh perempuan.

Meskipun terdapat sedikit variasi pada masing-masing butir kriteria, kriteria diagnostik menunjukkan kinerja yang sama baiknya pada sebagian besar kelompok ras/etnis.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Laki-laki memiliki angka konsumsi alkohol dan gangguan penggunaan alkohol yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan, meskipun kesenjangan gender semakin menyempit karena perempuan mulai mengonsumsi alkohol pada usia yang lebih muda. Karena perempuan umumnya memiliki berat badan yang lebih rendah dibandingkan dengan laki-laki, memiliki lebih banyak lemak dan lebih sedikit air dalam tubuh, serta memetabolisme lebih sedikit alkohol di esofagus dan lambung, perempuan cenderung mengalami kadar alkohol darah yang lebih tinggi untuk setiap minuman yang dikonsumsi dibandingkan dengan laki-laki. Perempuan yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar juga mungkin lebih rentan dibandingkan dengan laki-laki terhadap beberapa konsekuensi fisik yang berkaitan dengan alkohol, termasuk hilang ingatan sementara akibat alkohol dan penyakit hati. Selain itu, meskipun mekanisme genetik yang berkaitan dengan risiko alkohol memiliki kesamaan pada laki-laki dan perempuan, komponen lingkungan spesifik yang menambah risiko tersebut dapat berbeda berdasarkan jenis kelamin, terutama selama masa remaja. Konsumsi alkohol selama kehamilan, yang secara keseluruhan cenderung menurun, mungkin merupakan tanda gangguan penggunaan alkohol.

Penanda Diagnostik

Individu yang konsumsi alkoholnya dalam jumlah besar meningkatkan risiko mengalami gangguan penggunaan alkohol dapat diidentifikasi melalui kuesioner terstandar maupun peningkatan hasil pemeriksaan darah yang kemungkinan ditemukan pada konsumsi alkohol dalam jumlah besar secara teratur. Pengukuran tersebut tidak menetapkan diagnosis gangguan terkait alkohol, tetapi dapat berguna untuk mengidentifikasi individu yang memerlukan pengumpulan informasi lebih lanjut. Pemeriksaan paling langsung yang tersedia untuk mengukur konsumsi alkohol pada suatu waktu adalah konsentrasi alkohol dalam darah, yang juga dapat digunakan untuk menilai toleransi terhadap alkohol. Sebagai contoh, individu dengan konsentrasi etanol sebesar 150 mg per desiliter (dL) darah yang tidak menunjukkan tanda-tanda intoksikasi dapat diperkirakan telah mengembangkan setidaknya tingkat toleransi tertentu terhadap alkohol. Pada konsentrasi 200 mg/dL, sebagian besar individu yang tidak memiliki toleransi menunjukkan intoksikasi berat.

Berkaitan dengan pemeriksaan laboratorium, salah satu indikator laboratorium yang sensitif terhadap konsumsi alkohol dalam jumlah besar adalah peningkatan ringan atau kadar yang berada pada batas atas rentang normal (lebih dari 35 unit) dari gamma-glutamiltransferase (GGT). Hal ini mungkin merupakan satu-satunya temuan laboratorium. Setidaknya 70% individu dengan kadar GGT tinggi merupakan peminum berat yang menetap (yaitu, secara teratur mengonsumsi delapan minuman atau lebih setiap hari). Pemeriksaan kedua dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang sebanding atau bahkan lebih tinggi adalah carbohydrate-deficient transferrin (CDT), dengan kadar 20 unit atau lebih yang berguna untuk mengidentifikasi individu yang secara teratur mengonsumsi delapan minuman atau lebih setiap hari. Mengingat kadar GGT dan CDT kembali mendekati normal dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah berhenti mengonsumsi alkohol, kedua penanda keadaan tersebut dapat berguna untuk memantau abstinensi, terutama ketika klinisi mengamati peningkatan, bukan penurunan, nilai-nilai tersebut dari waktu ke waktu—suatu temuan yang menunjukkan bahwa individu kemungkinan telah kembali mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar. Kombinasi pemeriksaan CDT dan GGT mungkin memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan masing-masing pemeriksaan secara terpisah. Pemeriksaan tambahan yang berguna mencakup volume korpuskular rata-rata (mean corpuscular volume/MCV), yang dapat meningkat hingga mendekati batas atas rentang normal pada individu yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar—suatu perubahan yang disebabkan oleh efek toksik langsung alkohol terhadap eritropoiesis. Meskipun MCV dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi individu yang mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar, pemeriksaan ini merupakan metode yang kurang baik untuk memantau abstinensi karena panjangnya waktu paruh sel darah merah. Pemeriksaan fungsi hati (misalnya, alanin aminotransferase dan fosfatase alkali) dapat menunjukkan cedera hati yang merupakan konsekuensi dari konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penanda potensial lainnya dari konsumsi alkohol dalam jumlah besar yang kurang spesifik terhadap alkohol, tetapi dapat membantu klinisi mempertimbangkan kemungkinan efek alkohol, mencakup peningkatan kadar lipid dalam darah (misalnya, trigliserida dan kolesterol lipoprotein densitas tinggi) serta kadar asam urat yang berada pada batas atas rentang normal.

Penanda diagnostik tambahan berkaitan dengan tanda dan gejala yang mencerminkan konsekuensi yang sering menyertai konsumsi alkohol dalam jumlah besar secara menetap. Sebagai contoh, dispepsia, mual, dan perut kembung dapat menyertai gastritis, sedangkan hepatomegali, varises esofagus, dan hemoroid mungkin mencerminkan perubahan pada hati akibat alkohol. Tanda fisik lainnya dari konsumsi alkohol dalam jumlah besar mencakup tremor, gaya berjalan yang tidak stabil, insomnia, dan disfungsi ereksi. Laki-laki dengan gangguan penggunaan alkohol kronis mungkin menunjukkan penurunan ukuran testis dan efek feminisasi yang berkaitan dengan penurunan kadar testosteron. Konsumsi alkohol dalam jumlah besar secara berulang pada perempuan berkaitan dengan ketidakteraturan menstruasi dan, selama kehamilan, abortus spontan serta sindrom alkohol janin. Individu dengan riwayat epilepsi atau trauma kepala berat sebelumnya lebih mungkin mengalami kejang terkait alkohol. Putus alkohol dapat berkaitan dengan mual, muntah, gastritis, hematemesis, mulut kering, wajah yang tampak bengkak dan bercak-bercak, serta edema perifer ringan.

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Sebagian besar penelitian mengenai kecenderungan bunuh diri dan alkohol membahas konsumsi alkohol, bukan gangguan penggunaan alkohol. Namun, sebuah penelitian autopsi psikologis di Australia menemukan bahwa agresi, komorbiditas psikiatris, dan konflik interpersonal yang baru terjadi merupakan faktor risiko bunuh diri pada individu dengan gangguan penggunaan alkohol. Sebuah tinjauan terhadap penelitian yang dilakukan antara tahun 1999 hingga 2014 di beberapa negara, termasuk Amerika Serikat, melaporkan bahwa intoksikasi maupun konsumsi alkohol dalam jumlah besar secara kronis berkaitan dengan bunuh diri, data yang luas pada tingkat populasi menghubungkan alkohol dengan bunuh diri, dan terdapat bukti yang menunjukkan bahwa kebijakan pembatasan alkohol dapat membantu mencegah bunuh diri pada tingkat populasi umum. Sebuah meta-analisis terhadap penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya antara tahun 1996 hingga 2015 menemukan bahwa, dibandingkan dengan individu yang tidak mengonsumsi alkohol, penggunaan alkohol secara akut berkaitan dengan peningkatan risiko percobaan bunuh diri hampir tujuh kali lipat. Selain itu, dalam meta-analisis tersebut maupun dalam penelitian kasus-kontrol dengan desain crossover yang dilakukan di Amerika Serikat, konsumsi alkohol dalam jumlah yang lebih besar dalam periode 24 jam merupakan faktor risiko percobaan bunuh diri yang jauh lebih kuat dibandingkan dengan konsumsi alkohol dalam jumlah yang lebih rendah. Dalam suatu kohort pasien di Mississippi, penggunaan alkohol dan sedatif secara bersamaan dalam kondisi akut memiliki hubungan yang bahkan lebih kuat dengan percobaan bunuh diri dibandingkan dengan penggunaan alkohol saja. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap penelitian dari tahun 1975 hingga 2014 di beberapa negara, termasuk Amerika Serikat, menemukan bahwa penggunaan alkohol berkaitan dengan kepemilikan senjata api, bahwa individu yang mengonsumsi alkohol memiliki kemungkinan empat hingga enam kali lebih besar untuk meninggal akibat bunuh diri menggunakan senjata api dibandingkan dengan individu yang tidak mengonsumsi alkohol, dan bahwa peminum berat lebih mungkin memilih senjata api dibandingkan dengan metode bunuh diri lainnya daripada individu yang tidak mengonsumsi alkohol.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Penggunaan Alkohol

Karakteristik diagnostik gangguan penggunaan alkohol menyoroti bidang-bidang utama keberfungsian kehidupan yang kemungkinan mengalami gangguan. Bidang-bidang tersebut mencakup mengemudi dan mengoperasikan mesin, sekolah dan pekerjaan, hubungan serta komunikasi interpersonal, dan kesehatan. Gangguan terkait alkohol berkontribusi terhadap ketidakhadiran di tempat kerja, kecelakaan terkait pekerjaan, dan rendahnya produktivitas karyawan. Angka kejadian gangguan ini lebih tinggi pada individu tunawisma, yang mungkin mencerminkan lingkaran penurunan keberfungsian sosial dan pekerjaan, meskipun sebagian besar individu dengan gangguan penggunaan alkohol tetap tinggal bersama keluarga dan menjalankan fungsi pekerjaan mereka.

Gangguan penggunaan alkohol berkaitan dengan peningkatan yang bermakna dalam risiko kecelakaan, kekerasan, dan bunuh diri. Diperkirakan bahwa satu dari lima pasien yang masuk ke unit perawatan intensif di beberapa rumah sakit perkotaan berkaitan dengan alkohol dan bahwa 40% individu di Amerika Serikat mengalami suatu kejadian merugikan terkait alkohol pada suatu waktu dalam kehidupan mereka, dengan alkohol berkontribusi terhadap hingga 55% kejadian mengemudi yang berakibat fatal. Gangguan penggunaan alkohol berat, terutama pada individu dengan gangguan kepribadian antisosial, berkaitan dengan tindakan kriminal, termasuk pembunuhan. Penggunaan alkohol yang sangat bermasalah juga berkontribusi terhadap hilangnya hambatan perilaku serta perasaan sedih dan mudah tersinggung, yang turut berkontribusi terhadap percobaan bunuh diri dan kematian akibat bunuh diri.

Putus alkohol yang tidak diantisipasi pada individu yang menjalani rawat inap di rumah sakit, ketika diagnosis gangguan penggunaan alkohol terlewatkan, dapat meningkatkan risiko dan biaya perawatan serta memperpanjang waktu rawat inap di rumah sakit.

Diagnosis Banding

Penggunaan Alkohol yang Tidak Bersifat Patologis

Unsur utama gangguan penggunaan alkohol adalah konsumsi alkohol dalam dosis besar yang mengakibatkan distres atau gangguan keberfungsian yang berulang dan bermakna. Meskipun sebagian besar individu yang mengonsumsi alkohol terkadang minum dalam jumlah yang cukup untuk merasakan intoksikasi, hanya sebagian kecil (kurang dari 20%) yang pada akhirnya mengembangkan gangguan penggunaan alkohol. Oleh karena itu, konsumsi alkohol dalam dosis rendah, bahkan setiap hari, serta intoksikasi yang terjadi sesekali tidak dengan sendirinya cukup untuk menegakkan diagnosis ini.

Intoksikasi Alkohol, Putus Alkohol, dan Gangguan Mental Akibat Alkohol

Gangguan penggunaan alkohol dibedakan dari intoksikasi alkohol, putus alkohol, dan gangguan mental akibat alkohol (misalnya, gangguan depresif akibat alkohol) karena gangguan penggunaan alkohol menggambarkan pola penggunaan alkohol yang bermasalah, yang melibatkan gangguan pengendalian terhadap penggunaan alkohol, gangguan keberfungsian sosial akibat penggunaan alkohol, penggunaan alkohol yang berisiko (misalnya, mengemudi ketika mengalami intoksikasi), serta gejala farmakologis (berkembangnya toleransi atau putus zat), sedangkan intoksikasi alkohol, putus alkohol, dan gangguan mental akibat alkohol menggambarkan sindrom psikiatris yang berkembang dalam konteks penggunaan alkohol dalam jumlah besar. Intoksikasi alkohol, putus alkohol, dan gangguan mental akibat alkohol sering terjadi pada individu dengan gangguan penggunaan alkohol. Dalam kasus tersebut, diagnosis intoksikasi alkohol, putus alkohol, atau gangguan mental akibat alkohol harus diberikan sebagai tambahan terhadap diagnosis gangguan penggunaan alkohol, yang keberadaannya ditunjukkan dalam kode diagnostik.

Gangguan Penggunaan Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik

Tanda dan gejala gangguan penggunaan alkohol serupa dengan yang ditemukan pada gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik. Namun, kedua gangguan tersebut harus dibedakan karena perjalanan gangguannya dapat berbeda, terutama berkaitan dengan masalah medis.

Gangguan Perilaku pada Masa Kanak-Kanak dan Gangguan Kepribadian Antisosial

Gangguan penggunaan alkohol, bersama dengan gangguan penggunaan zat lainnya, ditemukan pada sebagian besar individu dengan gangguan kepribadian antisosial dan gangguan perilaku yang telah ada sebelumnya. Karena diagnosis-diagnosis tersebut berkaitan dengan onset gangguan penggunaan alkohol yang lebih dini serta prognosis yang lebih buruk, penting untuk menegakkan diagnosis kedua kondisi tersebut.

Komorbiditas

Gangguan bipolar, skizofrenia, dan gangguan kepribadian antisosial berkaitan dengan gangguan penggunaan alkohol, dan sebagian besar gangguan kecemasan serta gangguan depresif juga berkaitan dengan gangguan penggunaan alkohol. Setidaknya sebagian dari hubungan yang dilaporkan antara depresi dan gangguan penggunaan alkohol tingkat sedang hingga berat mungkin disebabkan oleh gejala depresif komorbiditas sementara akibat alkohol yang muncul sebagai hasil dari efek akut intoksikasi atau putus zat, meskipun hal ini telah lama menjadi perdebatan. Intoksikasi alkohol berat yang terjadi secara berulang juga dapat menekan mekanisme kekebalan tubuh, meningkatkan kerentanan individu terhadap infeksi, dan meningkatkan risiko kanker.

Diagnostic Criteria

A. A problematic pattern of alcohol use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by at least two of the following, occurring within a 12-month period:

Alcohol is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended.

There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control alcohol use.

A great deal of time is spent in activities necessary to obtain alcohol, use alcohol, or recover from its effects.

Craving, or a strong desire or urge to use alcohol.

Recurrent alcohol use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home.

Continued alcohol use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of alcohol.

Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of alcohol use.

Recurrent alcohol use in situations in which it is physically hazardous.

Alcohol use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by alcohol.

Tolerance, as defined by either of the following: (a) A need for markedly increased amounts of alcohol to achieve intoxication or desired effect. (b) A markedly diminished effect with continued use of the same amount of alcohol.

Withdrawal, as manifested by either of the following: (a) The characteristic withdrawal syndrome for alcohol (refer to Criteria A and B of the criteria set for alcohol withdrawal). (b) Alcohol (or a closely related substance, such as a benzodiazepine) is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms.

Specify if:

In early remission: After full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met for at least 3 months but for less than 12 months (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use alcohol,” may be met).

In sustained remission: After full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met at any time during a period of 12 months or longer (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use alcohol,” may be met).

Specify if:

In a controlled environment: This additional specifier is used if the individual is in an environment where access to alcohol is restricted.

Code based on current severity/remission: If an alcohol intoxication, alcohol withdrawal, or another alcohol-induced mental disorder is also present, do not use the codes below for alcohol use disorder. Instead, the comorbid alcohol use disorder is indicated in the 4th character of the alcohol-induced disorder code (see the coding note for alcohol intoxication, alcohol withdrawal, or a specific alcohol-induced mental disorder). For example, if there is comorbid alcohol intoxication and alcohol use disorder, only the alcohol intoxication code is given, with the 4th character indicating whether the comorbid alcohol use disorder is mild, moderate, or severe: F10.129 for mild alcohol use disorder with alcohol intoxication or F10.229 for a moderate or severe alcohol use disorder with alcohol intoxication.

Specify current severity/remission:

F10.10 Mild: Presence of 2–3 symptoms.

F10.11 Mild, In early remission

F10.11 Mild, In sustained remission

F10.20 Moderate: Presence of 4–5 symptoms.

F10.21 Moderate, In early remission

F10.21 Moderate, In sustained remission

F10.20 Severe: Presence of 6 or more symptoms.

F10.21 Severe, In early remission

F10.21 Severe, In sustained remission

Specifiers

“In a controlled environment” applies as a further specifier of remission if the individual is both in remission and in a controlled environment (i.e., in early remission in a controlled environment or in sustained remission in a controlled environment). Examples of these environments are closely supervised and substance-free jails, therapeutic communities, and locked hospital units.

Severity of the disorder is based on the number of diagnostic criteria endorsed. For a given individual, changes in severity of alcohol use disorder across time are also reflected by reductions in the frequency (e.g., days of use per month) or dose (e.g., number of standard drinks consumed per day) of alcohol used, as assessed by the individual’s self-report, report of knowledgeable others, clinician observations, and, when practical, biological testing (e.g., elevations in blood tests as described in the section “Diagnostic Markers” for this disorder).

Diagnostic Features

Alcohol use disorder is defined by a cluster of behavioral and physical symptoms, such as withdrawal, tolerance, and craving. Alcohol withdrawal is characterized by withdrawal symptoms that develop approximately 4–12 hours after the reduction of intake following prolonged, heavy alcohol ingestion. Because withdrawal from alcohol can be unpleasant and intense, individuals may continue to consume alcohol despite adverse consequences, often to avoid or to relieve withdrawal symptoms. Some withdrawal symptoms (e.g., sleep problems) can persist at lower intensities for months and can contribute to relapse. Once a pattern of repetitive and intense use develops, individuals with alcohol use disorder may devote substantial periods of their time to obtaining and consuming alcoholic beverages.

Craving for alcohol is indicated by a strong desire to drink that makes it difficult to think of anything else and that often results in the onset of drinking. School and job performance may also suffer either from the aftereffects of drinking or from actual intoxication at school or on the job; child care or household responsibilities may be neglected; and alcohol-related absences may occur from school or work. The individual may use alcohol in physically hazardous circumstances (e.g., driving an automobile, swimming, operating machinery while intoxicated). Finally, individuals with an alcohol use disorder may continue to consume alcohol despite the knowledge that continued consumption poses significant physical (e.g., blackouts, liver disease), psychological (e.g., depression), social, or interpersonal problems (e.g., violent arguments with spouse while intoxicated, child abuse).

Associated Features

Alcohol use disorder is often associated with problems similar to those associated with other substances (e.g., cannabis; cocaine; heroin; amphetamines; sedatives, hypnotics, or anxiolytics). Alcohol may be used to alleviate the unwanted effects of these other substances or to substitute for them when they are not available. Symptoms of conduct problems, depression, anxiety, and insomnia frequently accompany heavy drinking and sometimes precede it.

Repeated intake of high doses of alcohol can affect nearly every organ system, especially the gastrointestinal tract, cardiovascular system, and the central and peripheral nervous systems. Gastrointestinal effects include gastritis, stomach or duodenal ulcers, and, in about 15% of individuals who use alcohol heavily, liver cirrhosis and/or pancreatitis. There is also an increased rate of cancer of the esophagus, stomach, and other parts of the gastrointestinal tract. One of the most commonly associated conditions is low-grade hypertension. Cardiomyopathy and other myopathies are less common but occur at an increased rate among those who drink very heavily. These factors, along with marked increases in levels of triglycerides and low-density lipoprotein cholesterol, contribute to an elevated risk of heart disease. Peripheral neuropathy may be evidenced by muscular weakness, paresthesias, and decreased peripheral sensation. More persistent central nervous system effects include cognitive deficits, such as severe memory impairment and degenerative changes in the cerebellum. These effects are related to the direct effects of alcohol, trauma, or vitamin deficiencies (particularly of the B vitamins, including thiamine). One devastating central nervous system effect is the relatively rare alcohol-induced persisting amnestic disorder, or Wernicke-Korsakoff syndrome, in which the ability to encode new memory is severely impaired. This condition would now be described within the chapter “Neurocognitive Disorders” and would be termed a substance/medication-induced neurocognitive disorder.

Alcohol use disorder is an important contributor to suicide risk during severe intoxication and in the context of a temporary alcohol-induced depressive or bipolar disorder. There is an increased rate of suicidal behavior as well as of suicide among individuals with the disorder.

Prevalence

Alcohol use disorder is common. In the United States, lifetime prevalence rates of DSM-5 alcohol use disorder among adults were estimated to be 29.1% overall with severity specified as follows: 8.6% mild, 6.6% moderate, and 13.9% severe. Among Australian adults, the estimated lifetime prevalence of DSM-5 alcohol use disorder was 31.0%.

Rates of disorder vary by gender and age. In the United States, rates were greater among men (36.0% lifetime prevalence) than among women (22.7%). Twelve-month prevalence of DSM-IV alcohol use disorders in the United States was 4.6% among individuals ages 12–17 years, 16.2% among individuals ages 18–29 years, and 1.5% among individuals 65 years and older.

Twelve-month prevalence of alcohol use disorders varies across U.S. ethnoracial groups as well. For individuals ages 12–17 years, prevalence of DSM-IV alcohol use disorders was greatest among Native Americans (2.8%) and non-Latinx Whites (2.2%), relative to Asian Americans (1.6%), individuals reporting two or more racialized backgrounds (1.6%), Hispanics (1.5%), and African Americans (0.8%). Among adults, data from a large U.S. population-based study indicated that the 12-month prevalence of DSM-5 alcohol use disorder was 14.4% in African Americans, 14.0% in non-Hispanic Whites, 13.6% in Hispanics, and 10.6% in Asian Americans and Pacific Islanders. Data from a large community-based survey of Native Americans from Southwestern and Northern Plains tribal nations showed that the 12-month prevalence of DSM-IV alcohol abuse and dependence ranged from 4.1% to 9.8%. There is extensive diversity in the rates and patterns of alcohol abuse and dependence across the more than 570 American Indian and Alaska Native communities in the United States, as well as high rates of abstinence from alcohol use in some of these communities. Historical experiences of dispossession and subjugation and ongoing discrimination have been associated with increased risk of symptom onset. Given the diversity of tribal communities, prevalence estimates for alcohol use disorder among Native Americans should be interpreted with caution.

Development and Course

The first episode of alcohol intoxication is likely to occur during the mid-teens. Alcohol-related problems that do not meet full criteria for a use disorder or isolated problems may occur before age 20 years, but the age at onset of an alcohol use disorder with two or more of the criteria clustered together peaks in the late teens or early to mid 20s. The large majority of individuals who develop alcohol-related disorders do so by their late 30s. The first evidence of withdrawal is not likely to appear until after many other aspects of an alcohol use disorder have developed. An earlier onset of alcohol use disorder is observed in adolescents with preexisting conduct problems and those with an earlier onset of intoxication.

Alcohol use disorder has a variable course that is characterized by periods of remission and relapse. A decision to stop drinking, often in response to a crisis, is likely to be followed by a period of weeks or more of abstinence, which is often followed by limited periods of controlled or nonproblematic drinking. However, once alcohol intake resumes, it is highly likely that consumption will rapidly escalate and that severe problems will once again develop.

Alcohol use disorder is often erroneously perceived as an intractable condition, perhaps based on the fact that individuals who present for treatment typically have a history of many years of severe alcohol-related problems. However, these most severe cases represent only a minority of individuals with this disorder, and the typical individual with the disorder has a much more promising prognosis.

Among adolescents, conduct disorder and repeated antisocial behavior often co-occur with alcohol- and with other substance-related disorders. While most individuals with alcohol use disorder develop the condition before age 40 years, perhaps 10% have later onset, as suggested by a prospective study in California. Age-related physical changes in older individuals result in increased brain susceptibility to the depressant effects of alcohol; decreased rates of liver metabolism of a variety of substances, including alcohol; and decreased percentages of body water. These changes can cause older people to develop more severe intoxication and subsequent problems at lower levels of consumption. Alcohol-related problems in older people are also especially likely to be associated with other medical complications.

Risk and Prognostic Factors

Environmental

Environmental risk and prognostic factors may include poverty and discrimination (including structural inequities such as differential incarceration rates and differential access to medications for addiction treatment), unemployment and low levels of education, cultural attitudes toward drinking and intoxication, the availability of alcohol (including price), acquired personal experiences with alcohol, and stress levels. Additional potential mediators of how alcohol problems develop in predisposed individuals include heavier peer substance use, exaggerated positive expectations of the effects of alcohol, and suboptimal ways of coping with stress.

Genetic and physiological

Alcohol use disorder runs in families, with 40%–60% of the variance of risk explained by genetic influences. The rate of this condition is three to four times higher in close relatives of individuals with alcohol use disorder, with values highest for individuals with a greater number of affected relatives, closer genetic relationships to the affected individual, and higher severity of the alcohol-related problems in those relatives. A significantly higher rate of alcohol use disorder exists in the monozygotic twin than in the dizygotic twin of an individual with the condition. A three- to fourfold increase in risk has been observed in children of individuals with alcohol use disorder, even when these children were given up for adoption at birth and raised by adoptive parents who did not have the disorder.

Advances in understanding the genes that operate through intermediate characteristics (or phenotypes) to affect the risk of alcohol use disorder can help to identify individuals who might be at particularly low or high risk for alcohol use disorder. Among the low-risk phenotypes is the acute alcohol-related skin flush (seen more commonly in persons of Asian descent). High vulnerability is associated with preexisting schizophrenia or bipolar disorder, as well as impulsivity (producing enhanced rates of all substance use disorders and gambling disorder), and a high risk specifically for alcohol use disorder is associated with a low level of response (low sensitivity) to alcohol. A number of gene variations may account for low response to alcohol or modulate the dopamine reward systems; however, any single gene variant is likely to explain only 1%–2% of the risk for these disorders. Gene-environment interactions modulate the impact of genetic variations; for example, genetic effects on alcohol use are more pronounced when social constraints are minimized (e.g., low parental monitoring) or when the environment permits easy access to alcohol or encourages its use (e.g., high peer deviance).

Course modifiers

In general, high levels of impulsivity are associated with an earlier onset and more severe alcohol use disorder.

Culture-Related Diagnostic Issues

In most cultures, alcohol is the most frequently used intoxicating substance and contributes to considerable morbidity and mortality. Globally, 2.8 million deaths were attributed to alcohol use, which corresponds to 2.2% of total age-standardized deaths among women and 6.8% among men. Globally, an estimated 237 million men and 46 million women have alcohol use disorder, with the highest prevalence being among men and women in the European Region (14.8% and 3.5%) and the Region of the Americas (11.5% and 5.1%); in general, high-income countries have the highest prevalence. Greater acculturation to U.S. society among immigrants is associated with rising prevalence of alcohol use disorder, especially among women. Ethnic density (greater proportion of people from the same background) may decrease the risk of alcohol use disorder because of greater social support and buffering against the effects of discrimination. However, neighborhood segregation may increase the risk for disorders because of the association with other risk factors, such as higher concentration of alcohol advertising and retail outlets in low-income areas.

Genetic polymorphisms for the alcohol-metabolizing enzymes alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase may affect the response to alcohol. When consuming alcohol, individuals with certain polymorphisms can experience a flushed face and palpitations, reactions that can be so severe as to limit or preclude future alcohol consumption and diminish the risk for alcohol use disorder. For example, these gene variations are seen in as many as 40% of Japanese, Chinese, and Korean individuals and are related to lower risks for the disorder. However, this protective effect may be modulated by sociocultural factors, as shown by rising prevalence of alcohol use disorder in Japan, China, and South Korea over the last decades associated with increasing westernization and changing cultural attitudes about women’s drinking.

Despite small variations regarding individual criterion items, the diagnostic criteria perform equally well across most race/ethnicity groups.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

Men have higher rates of drinking and alcohol use disorder than women, although the gender gap is narrowing as women are initiating alcohol use at a younger age. Because females generally weigh less than males, have more fat and less water in their bodies, and metabolize less alcohol in their esophagus and stomach, they are likely to develop higher blood alcohol levels per drink than males. Females who drink heavily may also be more vulnerable than males to some of the physical consequences associated with alcohol, including alcohol-related blackouts and liver disease. Additionally, while genetic-related mechanisms for alcohol risk overlap for males and females, the specific environmental components that add to the risk may differ across sexes, especially during adolescence. Drinking during pregnancy, which tends to decrease overall, may be a sign of an alcohol use disorder.

Diagnostic Markers

Individuals whose heavier drinking places them at elevated risk for alcohol use disorder can be identified both through standardized questionnaires and by elevations in blood test results likely to be seen with regular heavier drinking. These measures do not establish a diagnosis of an alcohol-related disorder but can be useful in highlighting individuals for whom more information should be gathered. The most direct test available to measure alcohol consumption cross-sectionally is blood alcohol concentration, which can also be used to judge tolerance to alcohol. For example, an individual with a concentration of 150 mg of ethanol per deciliter (dL) of blood who does not show signs of intoxication can be presumed to have acquired at least some degree of tolerance to alcohol. At 200 mg/dL, most nontolerant individuals demonstrate severe intoxication.

Regarding laboratory tests, one sensitive laboratory indicator of heavy drinking is a modest elevation or high-normal levels (greater than 35 units) of gamma-glutamyltransferase (GGT). This may be the only laboratory finding. At least 70% of individuals with a high GGT level are persistent heavy drinkers (i.e., consuming eight or more drinks daily on a regular basis). A second test with comparable or even higher levels of sensitivity and specificity is carbohydrate-deficient transferrin (CDT), with levels of 20 units or higher useful in identifying individuals who regularly consume eight or more drinks daily. Given that both GGT and CDT levels return toward normal within days to weeks of stopping drinking, both state markers may be useful in monitoring abstinence, especially when the clinician observes increases, rather than decreases, in these values over time—a finding indicating that the individual is likely to have returned to heavy drinking. The combination of tests for CDT and GGT may have even higher levels of sensitivity and specificity than either test used alone. Additional useful tests include the mean corpuscular volume (MCV), which may be elevated to high-normal values in individuals who drink heavily—a change that is due to the direct toxic effects of alcohol on erythropoiesis. Although the MCV can be used to help identify those who drink heavily, it is a poor method of monitoring abstinence because of the long half-life of red blood cells. Liver function tests (e.g., alanine aminotransferase and alkaline phosphatase) can reveal liver injury that is a consequence of heavy drinking. Other potential markers of heavy drinking that are more nonspecific for alcohol but can help the clinician think of the possible effects of alcohol include elevations in blood levels or lipids (e.g., triglycerides and high-density lipoprotein cholesterol) and high-normal levels of uric acid.

Additional diagnostic markers relate to signs and symptoms that reflect the consequences often associated with persistent heavy drinking. For example, dyspepsia, nausea, and bloating can accompany gastritis, and hepatomegaly, esophageal varices, and hemorrhoids may reflect alcohol-induced changes in the liver. Other physical signs of heavy drinking include tremor, unsteady gait, insomnia, and erectile dysfunction. Males with chronic alcohol use disorder may exhibit decreased testicular size and feminizing effects associated with reduced testosterone levels. Repeated heavy drinking in females is associated with menstrual irregularities and, during pregnancy, spontaneous abortion and fetal alcohol syndrome. Individuals with preexisting histories of epilepsy or severe head trauma are more likely to develop alcohol-related seizures. Alcohol withdrawal may be associated with nausea, vomiting, gastritis, hematemesis, dry mouth, puffy blotchy complexion, and mild peripheral edema.

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

Most studies on suicidality and alcohol address alcohol consumption rather than alcohol use disorder. However, a psychological autopsy study in Australia found that aggression, psychiatric comorbidity, and recent interpersonal conflicts are suicide risk factors in individuals with alcohol use disorder. A review of studies from 1999 through 2014 conducted in several countries, including the United States, reported that both intoxication and chronic heavy alcohol use are associated with suicide, extensive population-level data link alcohol with suicide, and there is evidence suggesting that restrictive alcohol policies may help prevent suicide on a general population level. A meta-analysis of studies conducted in the United States and several other countries from 1996 through 2015 found that compared with nondrinking individuals, the acute use of alcohol was associated with a nearly sevenfold increase in risk of suicide attempt. Moreover, in this meta-analysis, as well as in U.S.-based case-control crossover studies, heavier alcohol use within 24 hours was a much more potent risk factor for suicide attempt than lower alcohol use. In a cohort of patients in Mississippi, acute co-use of alcohol and sedatives had an even stronger association with suicide attempt compared with alcohol use alone. A systematic review and meta-analysis of studies from 1975 through 2014 in several countries, including the United States, found that alcohol use is associated with possession of firearms, that alcohol drinkers are four to six times more likely to die by suicide with a gun than nondrinkers, and that heavy drinkers are more likely to choose firearms over other suicide methods compared with nondrinkers.

Functional Consequences of Alcohol Use Disorder

The diagnostic features of alcohol use disorder highlight major areas of life functioning likely to be impaired. These include driving and operating machinery, school and work, interpersonal relationships and communication, and health. Alcohol-related disorders contribute to absenteeism from work, job-related accidents, and low employee productivity. Rates are elevated in homeless individuals, perhaps reflecting a downward spiral in social and occupational functioning, although most individuals with alcohol use disorder continue to live with their families and function within their jobs.

Alcohol use disorder is associated with a significant increase in the risk of accidents, violence, and suicide. It is estimated that one in five intensive care unit admissions in some urban hospitals is related to alcohol and that 40% of individuals in the United States experience an alcohol-related adverse event at some time in their lives, with alcohol accounting for up to 55% of fatal driving events. Severe alcohol use disorder, especially in individuals with antisocial personality disorder, is associated with the commission of criminal acts, including homicide. Severe problematic alcohol use also contributes to disinhibition and feelings of sadness and irritability, which contribute to suicide attempts and suicide.

Unanticipated alcohol withdrawal in hospitalized individuals for whom a diagnosis of alcohol use disorder has been overlooked can add to the risks and costs of hospitalization and to time spent in the hospital.

Differential Diagnosis

Nonpathological use of alcohol

The key element of alcohol use disorder is the use of heavy doses of alcohol with resulting repeated and significant distress or impaired functioning. While most drinkers sometimes consume enough alcohol to feel intoxicated, only a minority (<20%) ever develop alcohol use disorder. Therefore, drinking, even daily, in low doses and occasional intoxication do not by themselves make this diagnosis.

Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, and alcohol-induced mental disorders

Alcohol use disorder is differentiated from alcohol intoxication, alcohol withdrawal, and alcohol-induced mental disorders (e.g., alcohol-induced depressive disorder) in that alcohol use disorder describes a problematic pattern of alcohol use that involves impaired control over alcohol use, social impairment due to alcohol use, risky alcohol use (e.g., driving while intoxicated), and pharmacological symptoms (the development of tolerance or withdrawal), whereas alcohol intoxication, alcohol withdrawal, and alcohol-induced mental disorders describe psychiatric syndromes that develop in the context of heavy use. Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, and alcohol-induced mental disorders occur frequently in individuals with alcohol use disorder. In such cases, a diagnosis of alcohol intoxication, alcohol withdrawal, or an alcohol-induced mental disorder should be given in addition to a diagnosis of alcohol use disorder, the presence of which is indicated in the diagnostic code.

Sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder

The signs and symptoms of alcohol use disorder are similar to those seen in sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder. The two must be distinguished, however, because the course may be different, especially in relation to medical problems.

Conduct disorder in childhood and antisocial personality disorder

Alcohol use disorder, along with other substance use disorders, is seen in the majority of individuals with antisocial personality disorder and preexisting conduct disorder. Because these diagnoses are associated with an early onset of alcohol use disorder as well as a worse prognosis, it is important to establish both conditions.

Comorbidity

Bipolar disorders, schizophrenia, and antisocial personality disorder are associated with alcohol use disorder, and most anxiety and depressive disorders are associated with alcohol use disorder as well. At least a part of the reported association between depression and moderate to severe alcohol use disorder may be attributable to temporary, alcohol-induced comorbid depressive symptoms resulting from the acute effects of intoxication or withdrawal, although this point has long been debated. Severe, repeated alcohol intoxication may also suppress immune mechanisms and predispose individuals to infections and increase the risk for cancers.