Parkinsonisme Akibat Obat

G21.11 Parkinsonisme Akibat Obat Antipsikotik dan Agen Penghambat Reseptor Dopamin Lainnya

G21.19 Parkinsonisme Akibat Obat Lainnya

Parkinsonisme akibat obat (Medication-Induced Parkinsonism atau MIP), yang merupakan penyebab parkinsonisme paling umum kedua setelah penyakit Parkinson, berkaitan dengan morbiditas yang signifikan, disabilitas, dan ketidakpatuhan terhadap pengobatan, terutama pada individu dengan gangguan psikiatri. Karena pengenalan dini sangat penting, setiap kasus baru parkinsonisme harus mendorong dilakukannya penelusuran riwayat penggunaan obat secara menyeluruh, yang merupakan bagian penting dalam diagnosis MIP. Hubungan temporal antara dimulainya penggunaan obat dan munculnya parkinsonisme harus dapat diidentifikasi. Berbagai jenis obat yang mungkin diresepkan kepada individu dengan gangguan psikiatri juga dapat menyebabkan parkinsonisme, tetapi MIP paling sering ditemukan setelah paparan obat antipsikotik yang menghambat reseptor dopamin D2. MIP terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi pada penggunaan antipsikotik yang memiliki potensi penghambatan lebih kuat terhadap reseptor dopamin D2, seperti haloperidol, flufenazin, dan risperidon. Namun, tidak terdapat perbedaan dalam karakteristik klinis parkinsonisme antara antipsikotik generasi pertama dan generasi kedua.

Obat-obatan lain yang dapat menyebabkan MIP meliputi antagonis saluran kalsium (misalnya, flunarizin dan sinarizin), obat yang mengurangi kadar dopamin (misalnya, reserpin dan tetrabenazin), antiepilepsi (misalnya, fenitoin, valproat, dan levetirasetam), antidepresan (misalnya, penghambat ambilan kembali serotonin selektif dan penghambat monoamin oksidase), litium, obat kemoterapi (misalnya, sitosin arabinosida, siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, paklitaksel, dan etoposid), serta imunosupresan (misalnya, siklosporin dan takrolimus). Zat toksik (misalnya, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin [MPTP], pestisida organofosfat, mangan, metanol, sianida, karbon monoksida, dan karbon disulfida) juga dapat menyebabkan MIP.

Waktu perkembangan MIP bervariasi. Biasanya, MIP berkembang beberapa minggu setelah dimulainya penggunaan atau peningkatan dosis obat yang diketahui dapat menyebabkan parkinsonisme, atau setelah pengurangan dosis obat antiparkinson (misalnya, agen antikolinergik) yang digunakan untuk mengobati atau mencegah distonia akibat obat maupun gejala parkinsonisme. Namun, MIP juga dapat berkembang dengan cepat setelah dimulainya penggunaan atau peningkatan dosis obat, atau memiliki awitan yang perlahan dan tidak mencolok setelah paparan selama berbulan-bulan. Pada penggunaan obat antipsikotik atau agen penghambat reseptor dopamin lainnya, MIP biasanya berkembang dalam waktu 2–4 minggu setelah dimulainya pengobatan dan umumnya muncul dalam 3 bulan. Terutama pada penggunaan penghambat saluran kalsium, puncak kedua kemunculan gejala dilaporkan terjadi setelah sekitar 1 tahun.

Angka kejadian MIP yang dilaporkan dipengaruhi oleh tidak adanya kriteria diagnostik yang baku, kesalahan diagnosis atau kesalahan atribusi tanda-tanda MIP sebagai penyakit badan Lewy (misalnya, penyakit Parkinson) atau kondisi psikiatri, serta kurangnya pengenalan terhadap kondisi tersebut secara umum, terutama pada kasus yang lebih ringan. Diperkirakan bahwa sekurang-kurangnya 50% pasien rawat jalan yang menerima pengobatan antipsikotik jangka panjang menggunakan obat antipsikotik tipikal mengalami tanda atau gejala parkinsonisme pada suatu waktu selama perjalanan pengobatan mereka.

Tidak terdapat karakteristik klinis yang dapat secara andal membedakan MIP dari penyakit Parkinson. Karena tanda dan gejala motorik pada penyakit Parkinson dimulai secara unilateral dan berkembang secara asimetris, munculnya parkinsonisme bilateral secara subakut dalam beberapa minggu setelah dimulainya penggunaan antipsikotik atau obat lain yang dapat menyebabkan MIP sangat mengarah pada kemungkinan MIP. Tanda-tanda parkinsonisme pada MIP sering kali bersifat simetris, tetapi pola asimetris juga tidak jarang ditemukan dan tidak boleh digunakan untuk menyingkirkan diagnosis MIP. Selain itu, perjalanan dan gambaran klinis parkinsonisme tidak boleh lebih tepat dijelaskan oleh fenomena psikiatri, seperti katatonia, gejala negatif skizofrenia, atau retardasi psikomotor pada episode depresif mayor; gangguan gerakan akibat obat lainnya yang tidak bersifat parkinsonisme; kondisi neurologis atau medis lainnya (misalnya, penyakit Parkinson atau penyakit Wilson); maupun penyakit Parkinson yang diperburuk oleh antipsikotik.

Pada MIP, rigiditas dan bradikinesia lebih sering ditemukan, sedangkan tremor relatif lebih jarang terjadi dan bahkan mungkin tidak ditemukan. Tremor parkinsonisme, yang juga disebut sebagai pill-rolling tremor atau tremor menyerupai gerakan menggulung pil, merupakan gerakan osilasi yang stabil dan berirama (3–6 siklus per detik), terlihat saat istirahat, dan biasanya lebih lambat dibandingkan dengan jenis tremor lainnya. Tremor tersebut dapat terjadi secara intermiten, unilateral atau bilateral, maupun bergantung pada posisi anggota tubuh (yaitu, tremor posisional). Tremor dapat melibatkan anggota gerak, kepala, rahang, mulut, bibir (rabbit syndrome atau sindrom kelinci), atau lidah. Karena muncul saat istirahat, tremor dapat ditekan, terutama ketika individu berusaha melakukan suatu tugas menggunakan anggota tubuh yang mengalami tremor. Individu mungkin menggambarkan tremor sebagai kondisi “gemetar” dan melaporkan bahwa gejala tersebut dapat memburuk ketika mengalami kecemasan, stres, atau kelelahan.

Rigiditas parkinsonisme dialami sebagai kekakuan dan berkurangnya kelenturan otot yang terjadi secara tidak disengaja pada anggota gerak, bahu, leher, atau batang tubuh. Rigiditas dievaluasi dengan menilai tonus otot, yaitu besarnya resistensi yang muncul ketika pemeriksa menggerakkan anggota tubuh secara pasif di sekitar persendian sehingga meregangkan otot. Pada rigiditas pipa timbal (lead-pipe rigidity), peningkatan tonus otot berlangsung secara konstan sepanjang rentang gerakan, berbeda dengan spastisitas yang menunjukkan rigiditas pisau lipat (clasp-knife rigidity). Rigiditas roda gigi (cogwheel rigidity) diperkirakan mencerminkan adanya tremor yang terjadi bersamaan dengan rigiditas. Kondisi ini paling sering ditemukan pada pergelangan tangan dan siku, serta dirasakan sebagai resistensi berirama yang menyerupai mekanisme roda bergigi ketika otot digerakkan secara pasif di sekitar persendian. Individu dengan rigiditas parkinsonisme mungkin mengeluhkan nyeri tekan atau kekakuan otot secara menyeluruh, rasa tegang pada anggota gerak, nyeri otot atau sendi, rasa pegal pada tubuh, atau kurangnya koordinasi.

Bradikinesia dan akinesia masing-masing merupakan kondisi yang dapat diamati berupa berkurangnya atau tidak adanya aktivitas motorik spontan. Terdapat perlambatan gerakan secara menyeluruh, termasuk kelambatan dalam memulai dan melaksanakan gerakan. Aktivitas sehari-hari (misalnya, merawat kebersihan dan penampilan diri) dapat menjadi sulit dilakukan secara normal dan mungkin berkurang. Individu mungkin mengeluhkan kelesuan, kurangnya spontanitas dan dorongan untuk beraktivitas, atau kelelahan. Rigiditas dan bradikinesia parkinsonisme dimanifestasikan melalui kelainan pola berjalan, termasuk berkurangnya panjang langkah, ayunan lengan, atau spontanitas berjalan secara keseluruhan. Tanda-tanda lainnya meliputi postur tubuh membungkuk dengan leher condong ke depan dan bahu membungkuk, ekspresi wajah yang tampak menatap tanpa banyak perubahan, serta langkah-langkah kecil yang menyeret. Air liur yang keluar secara berlebihan dapat terjadi akibat berkurangnya aktivitas motorik faring dan kemampuan menelan. Namun, karena sifat antikolinergik obat-obatan tersebut, gejala ini mungkin lebih jarang ditemukan pada parkinsonisme akibat antipsikotik dibandingkan dengan parkinsonisme akibat obat lain yang menyebabkan MIP.

MIP berkaitan dengan meningkatnya gangguan kemampuan berjalan, kejadian jatuh, dan kebutuhan penempatan di fasilitas perawatan jangka panjang. Oleh karena itu, MIP merupakan gangguan gerakan iatrogenik yang serius pada individu lanjut usia sehingga memerlukan pengenalan dan diagnosis dini. Gejala perilaku yang menyertai dapat mencakup depresi dan memburuknya gejala negatif skizofrenia. Tanda dan gejala parkinsonisme lainnya meliputi tulisan tangan yang menjadi kecil (mikrografia), berkurangnya ketangkasan motorik, hipofonia, penurunan refleks muntah, disfagia, ketidakstabilan postural, berkurangnya ekspresi wajah dan frekuensi berkedip, serta seborea. Ketika parkinsonisme disertai penurunan aktivitas motorik yang berat, komplikasi medis yang dapat terjadi meliputi kontraktur, luka tekan akibat berbaring terlalu lama, emboli paru, inkontinensia urine, pneumonia aspirasi, penurunan berat badan, dan fraktur panggul.

Faktor risiko yang secara konsisten ditemukan meliputi jenis kelamin perempuan, usia lanjut, gangguan kognitif, adanya kondisi neurologis lain yang terjadi bersamaan, infeksi HIV, riwayat keluarga dengan penyakit Parkinson, dan penyakit psikiatri yang berat. MIP akibat penggunaan antipsikotik juga telah dilaporkan pada anak-anak. Risiko MIP berkurang apabila individu menggunakan obat antikolinergik.

Diagnosis Banding

Penyakit Parkinson dan kondisi Parkinson-plus, seperti atrofi sistem multipel, palsi supranuklear progresif, dan penyakit Wilson, dapat dibedakan dari MIP berdasarkan tanda dan gejala lain yang menyertai parkinsonisme. Sebagai contoh, kemungkinan penyakit Parkinson ditunjukkan oleh adanya tiga atau lebih karakteristik utama penyakit Parkinson (misalnya, tremor saat istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan ketidakstabilan postural), hiposmia, gangguan tidur seperti gangguan perilaku tidur gerakan mata cepat (rapid eye movement atau REM), serta gejala saluran kemih dan gejala otonom lainnya yang umum ditemukan pada penyakit Parkinson. Karakteristik tersebut lebih kecil kemungkinannya ditemukan pada MIP. Individu dengan penyebab neurologis primer dari parkinsonisme juga rentan mengalami perburukan gejala apabila diberikan pengobatan yang dapat menyebabkan MIP.

Tremor nonparkinsonisme cenderung lebih halus (misalnya, memiliki amplitudo yang lebih kecil) dan lebih cepat (10 siklus per detik), serta memburuk ketika melakukan gerakan yang disengaja (misalnya, ketika mengulurkan tangan untuk mengambil suatu benda). Pada kondisi putus zat, biasanya terdapat hiperrefleksia dan peningkatan tanda-tanda aktivitas otonom yang menyertai. Pada penyakit serebelum, tremor memburuk ketika melakukan gerakan yang disengaja dan mungkin disertai nistagmus, ataksia, atau pola bicara terputus-putus (scanning speech). Gerakan koreiform yang berkaitan dengan diskinesia tardif tidak memiliki ritme yang stabil sebagaimana ditemukan pada tremor parkinsonisme. Stroke dan lesi sistem saraf pusat lainnya dapat menyebabkan tanda-tanda neurologis fokal atau ketidakmampuan bergerak akibat paralisis flaksid maupun spastik, yang ditandai oleh penurunan kekuatan otot dan peningkatan tonus otot ketika dilakukan gerakan pasif, dengan resistensi yang tiba-tiba berkurang apabila diberikan tekanan lebih lanjut (yaitu, rigiditas pisau lipat). Hal ini berbeda dengan rigiditas pipa timbal dan kekuatan otot yang tetap normal pada MIP.

Kemungkinan diagnosis alternatif selain MIP juga dapat ditunjukkan oleh adanya riwayat keluarga dengan kondisi neurologis yang diturunkan, parkinsonisme yang berkembang dengan cepat dan tidak dapat dijelaskan oleh perubahan pengobatan psikofarmakologis baru-baru ini, atau adanya tanda-tanda neurologis fokal (misalnya, tanda pelepasan frontal, kelainan saraf kranial, atau tanda Babinski positif). Sindrom neuroleptik maligna melibatkan akinesia dan rigiditas yang berat, tetapi juga disertai temuan fisik dan laboratorium yang khas (misalnya, demam dan peningkatan kadar kreatin fosfokinase).

Perlambatan psikomotor, kurangnya aktivitas, dan apati yang ditemukan pada gangguan depresif mayor dapat sulit dibedakan dari perlambatan motorik atau akinesia pada MIP. Namun, gangguan depresif mayor lebih mungkin disertai tanda-tanda vegetatif (misalnya, terbangun terlalu pagi), perasaan tidak memiliki harapan, dan keputusasaan. Gejala negatif skizofrenia, katatonia yang berkaitan dengan skizofrenia, atau gangguan suasana perasaan dengan karakteristik katatonik juga mungkin sulit dibedakan dari akinesia akibat obat. Rigiditas juga dapat muncul pada gangguan psikotik, delirium, gangguan neurokognitif mayor, gangguan kecemasan, dan gangguan gejala neurologis fungsional (gangguan konversi). Pada rigiditas parkinsonisme, resistensi terhadap gerakan pasif bersifat konstan sepanjang rentang gerakan, sedangkan pada gangguan psikiatri atau kondisi neurologis lainnya yang disertai rigiditas, resistensi tersebut tidak konsisten. Secara umum, kombinasi tanda-tanda fisik penyerta yang ditemukan selama pemeriksaan dan gejala-gejala yang berkaitan dengan tremor, rigiditas, serta bradikinesia pada parkinsonisme membantu membedakan rigiditas dan bradikinesia yang berkaitan dengan MIP dari penyebab psikiatri primer lainnya yang menimbulkan rigiditas dan penurunan gerakan.