F60.2 18_05

Gangguan Kepribadian Antisosial

Antisocial Personality Disorder

Cluster B Personality Disorders DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

A. Pola yang meluas berupa pengabaian dan pelanggaran terhadap hak-hak orang lain, yang terjadi sejak usia 15 tahun, sebagaimana ditunjukkan oleh tiga (atau lebih) karakteristik berikut:

Kegagalan untuk mematuhi norma sosial yang berkaitan dengan perilaku yang sesuai hukum, sebagaimana ditunjukkan oleh tindakan berulang yang dapat menjadi alasan untuk penangkapan.

Perilaku menipu, sebagaimana ditunjukkan oleh kebohongan yang berulang, penggunaan identitas palsu, atau penipuan terhadap orang lain untuk memperoleh keuntungan atau kesenangan pribadi.

Impulsivitas atau kegagalan untuk merencanakan sesuatu terlebih dahulu.

Iritabilitas dan agresivitas, sebagaimana ditunjukkan oleh keterlibatan berulang dalam perkelahian fisik atau tindakan penyerangan.

Pengabaian secara sembrono terhadap keselamatan diri sendiri atau orang lain.

Sikap tidak bertanggung jawab yang menetap, sebagaimana ditunjukkan oleh kegagalan berulang untuk mempertahankan perilaku kerja yang konsisten atau memenuhi kewajiban finansial.

Tidak adanya penyesalan, sebagaimana ditunjukkan oleh sikap tidak peduli atau memberikan pembenaran atas tindakan menyakiti, memperlakukan secara buruk, atau mencuri dari orang lain.

B. Individu berusia setidaknya 18 tahun.

C. Terdapat bukti gangguan tingkah laku dengan onset sebelum usia 15 tahun.

D. Perilaku antisosial tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan skizofrenia atau gangguan bipolar.

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama gangguan kepribadian antisosial adalah pola yang meluas berupa pengabaian dan pelanggaran terhadap hak-hak orang lain, yang dimulai pada masa kanak-kanak atau awal masa remaja dan berlanjut hingga masa dewasa. Pola ini juga disebut sebagai psikopati, sosiopati, atau gangguan kepribadian dissosial. Karena perilaku menipu dan manipulasi merupakan karakteristik utama gangguan kepribadian antisosial, pengintegrasian informasi yang diperoleh melalui asesmen klinis sistematis dengan informasi yang dikumpulkan dari sumber tambahan dapat sangat membantu.

Agar diagnosis ini dapat ditegakkan, individu harus berusia setidaknya 18 tahun (Kriteria B) dan harus memiliki bukti gangguan tingkah laku dengan onset sebelum usia 15 tahun (Kriteria C). Gangguan tingkah laku melibatkan pola perilaku yang berulang dan menetap, yang melanggar hak-hak dasar orang lain atau norma maupun aturan sosial utama yang sesuai dengan usia individu. Perilaku spesifik yang menjadi karakteristik gangguan tingkah laku termasuk dalam salah satu dari empat kategori: agresi terhadap manusia dan hewan, perusakan properti, perilaku menipu atau pencurian, serta pelanggaran aturan yang serius.

Pola perilaku antisosial berlanjut hingga masa dewasa. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial gagal mematuhi norma sosial yang berkaitan dengan perilaku yang sesuai hukum (Kriteria A1). Mereka mungkin berulang kali melakukan tindakan yang dapat menjadi alasan penangkapan (baik mereka benar-benar ditangkap maupun tidak), seperti merusak properti, mengganggu atau melecehkan orang lain, mencuri, atau menjalankan pekerjaan ilegal. Individu dengan gangguan ini mengabaikan keinginan, hak, atau perasaan orang lain. Mereka sering melakukan penipuan dan manipulasi untuk memperoleh keuntungan atau kesenangan pribadi (misalnya, mendapatkan uang, hubungan seksual, atau kekuasaan) (Kriteria A2). Mereka mungkin berulang kali berbohong, menggunakan identitas palsu, menipu orang lain, atau berpura-pura sakit. Pola impulsivitas dapat dimanifestasikan melalui kegagalan untuk merencanakan sesuatu terlebih dahulu (Kriteria A3). Keputusan dibuat secara spontan, tanpa pertimbangan sebelumnya dan tanpa mempertimbangkan konsekuensinya bagi diri sendiri maupun orang lain; hal ini dapat menyebabkan perubahan pekerjaan, tempat tinggal, atau hubungan secara tiba-tiba. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial cenderung mudah tersinggung dan agresif serta mungkin berulang kali terlibat dalam perkelahian fisik atau melakukan tindakan penyerangan fisik (termasuk kekerasan terhadap pasangan atau anak) (Kriteria A4). (Tindakan agresif yang diperlukan untuk membela diri sendiri atau orang lain tidak dianggap sebagai bukti untuk karakteristik ini.) Individu-individu ini juga menunjukkan pengabaian secara sembrono terhadap keselamatan diri sendiri atau orang lain (Kriteria A5). Hal ini dapat terlihat dari perilaku mereka saat mengemudi (yaitu, berulang kali mengemudi dengan kecepatan berlebihan, mengemudi dalam keadaan mabuk, atau mengalami banyak kecelakaan). Mereka mungkin terlibat dalam perilaku seksual atau penggunaan zat yang memiliki risiko tinggi menimbulkan konsekuensi berbahaya. Mereka juga mungkin mengabaikan atau gagal merawat anak sehingga membahayakan keselamatan anak tersebut.

Individu dengan gangguan kepribadian antisosial juga cenderung menunjukkan sikap yang sangat tidak bertanggung jawab secara konsisten (Kriteria A6). Perilaku kerja yang tidak bertanggung jawab dapat ditunjukkan melalui periode pengangguran yang cukup lama meskipun tersedia kesempatan kerja, atau dengan meninggalkan beberapa pekerjaan tanpa rencana yang realistis untuk memperoleh pekerjaan lainnya. Mungkin juga terdapat pola ketidakhadiran kerja yang berulang dan tidak dapat dijelaskan oleh penyakit pada diri sendiri maupun anggota keluarga. Ketidakbertanggungjawaban finansial ditunjukkan melalui tindakan seperti gagal melunasi utang, tidak memberikan nafkah kepada anak, atau tidak memenuhi kebutuhan finansial tanggungan lainnya secara teratur. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial menunjukkan sedikit penyesalan atas konsekuensi tindakan mereka (Kriteria A7). Mereka mungkin bersikap tidak peduli atau memberikan pembenaran yang dangkal atas tindakan menyakiti, memperlakukan secara buruk, atau mencuri dari orang lain (misalnya, “hidup memang tidak adil”, “orang yang kalah memang pantas kalah”). Individu-individu ini mungkin menyalahkan korban karena dianggap bodoh, tidak berdaya, atau pantas menerima nasibnya (misalnya, “dia memang pantas mendapatkannya”); mereka mungkin meremehkan konsekuensi berbahaya dari tindakan mereka; atau sekadar menunjukkan ketidakpedulian sepenuhnya. Mereka umumnya gagal memberikan ganti rugi atau memperbaiki kesalahan atas perilaku mereka. Mereka mungkin meyakini bahwa setiap orang hanya berusaha mengutamakan kepentingan dirinya sendiri dan bahwa seseorang harus melakukan apa pun yang diperlukan agar tidak diperlakukan semena-mena oleh orang lain.

Perilaku antisosial tidak boleh terjadi secara eksklusif selama perjalanan skizofrenia atau gangguan bipolar (Kriteria D).

Karakteristik Penyerta

Individu dengan gangguan kepribadian antisosial sering kali kurang memiliki empati dan cenderung tidak berperasaan, sinis, serta merendahkan perasaan, hak, dan penderitaan orang lain. Mereka mungkin memiliki penilaian diri yang berlebihan dan arogan (misalnya, merasa bahwa pekerjaan biasa terlalu rendah bagi mereka atau tidak memiliki kepedulian yang realistis terhadap masalah yang sedang dihadapi maupun masa depan mereka) serta mungkin terlalu berpegang teguh pada pendapat sendiri, terlalu percaya diri, atau bersikap sombong. Sebagian individu antisosial dapat menunjukkan pesona yang dangkal dan kemampuan berbicara yang lancar tetapi tidak mendalam, serta dapat sangat banyak berbicara dan terampil menggunakan kata-kata (misalnya, menggunakan istilah teknis atau jargon yang mungkin mengesankan seseorang yang tidak memahami topik tersebut). Kurangnya empati, penilaian diri yang berlebihan, dan pesona yang dangkal merupakan karakteristik yang secara umum tercakup dalam konsepsi tradisional mengenai psikopati. Karakteristik tersebut mungkin sangat berguna untuk membedakan gangguan ini dan lebih mampu memprediksi pengulangan tindak pidana dalam lingkungan penjara atau forensik, ketika tindakan kriminal, kenakalan, atau agresi cenderung tidak bersifat spesifik. Individu-individu ini juga mungkin tidak bertanggung jawab dan bersifat eksploitatif dalam hubungan seksual mereka. Mereka mungkin memiliki riwayat banyak pasangan seksual dan tidak pernah mempertahankan hubungan monogami. Mereka mungkin tidak bertanggung jawab sebagai orang tua, sebagaimana ditunjukkan oleh kekurangan gizi pada anak, penyakit anak akibat kurangnya kebersihan dasar, ketergantungan anak pada tetangga atau kerabat yang tidak tinggal serumah untuk mendapatkan makanan atau tempat tinggal, kegagalan mengatur pengasuhan anak kecil ketika individu meninggalkan rumah, atau berulang kali menghamburkan uang yang diperlukan untuk kebutuhan rumah tangga. Individu-individu ini mungkin diberhentikan secara tidak hormat dari dinas militer, gagal memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri, mengalami kemiskinan atau bahkan menjadi tunawisma, atau menghabiskan waktu bertahun-tahun dalam lembaga pemasyarakatan. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk meninggal secara prematur akibat penyebab alami maupun bunuh diri dibandingkan dengan individu dalam populasi umum.

Prevalensi

Estimasi prevalensi gangguan kepribadian antisosial berdasarkan subsampel probabilitas dari Bagian II National Comorbidity Survey Replication adalah sebesar 0,6%. Prevalensi gangguan kepribadian antisosial berdasarkan data National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions adalah sebesar 3,6%. Suatu tinjauan terhadap tujuh penelitian epidemiologis (enam di antaranya dilakukan di Amerika Serikat) menemukan median prevalensi sebesar 3,6%. Prevalensi gangguan kepribadian antisosial tertinggi (lebih dari 70%) ditemukan pada sampel laki-laki dengan gangguan penggunaan alkohol yang paling berat serta pada sampel dari klinik penyalahgunaan zat, penjara, atau lingkungan forensik lainnya. Prevalensi sepanjang hidup tampaknya serupa antara individu kulit putih non-Latinx dan individu kulit hitam, serta lebih rendah pada individu Latinx dan warga Amerika keturunan Asia. Prevalensi mungkin lebih tinggi pada sampel yang terdampak oleh faktor sosial ekonomi yang merugikan (yaitu, kemiskinan) atau faktor sosial budaya (yaitu, migrasi).

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Gangguan kepribadian antisosial memiliki perjalanan yang kronis, tetapi dapat menjadi kurang terlihat atau mengalami remisi seiring bertambahnya usia individu, sering kali sekitar usia 40 tahun. Meskipun remisi ini cenderung sangat terlihat dalam hal keterlibatan dalam perilaku kriminal, kemungkinan juga terjadi penurunan pada keseluruhan spektrum perilaku antisosial dan penggunaan zat. Berdasarkan definisinya, gangguan kepribadian antisosial tidak dapat didiagnosis sebelum usia 18 tahun.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Lingkungan

Kekerasan atau penelantaran terhadap anak, pola pengasuhan yang tidak stabil atau tidak menentu, maupun penerapan disiplin orang tua yang tidak konsisten dapat meningkatkan kemungkinan berkembangnya gangguan tingkah laku menjadi gangguan kepribadian antisosial.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Gangguan kepribadian antisosial lebih umum ditemukan pada kerabat biologis tingkat pertama dari individu dengan gangguan tersebut dibandingkan dengan populasi umum. Kerabat biologis individu dengan gangguan ini juga memiliki peningkatan risiko mengalami gangguan somatisasi (diagnosis yang telah digantikan dalam DSM-5 dengan gangguan gejala somatik) dan gangguan penggunaan zat. Dalam keluarga yang memiliki anggota dengan gangguan kepribadian antisosial, laki-laki lebih sering mengalami gangguan kepribadian antisosial dan gangguan penggunaan zat, sedangkan perempuan lebih sering mengalami gangguan somatisasi.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Gangguan kepribadian antisosial telah dikaitkan dengan status sosial ekonomi yang rendah dan lingkungan perkotaan. Diagnosis ini terkadang dapat diterapkan secara keliru pada individu yang berada dalam lingkungan ketika perilaku yang tampak antisosial sebenarnya merupakan bagian dari strategi bertahan hidup untuk melindungi diri (misalnya, pembentukan kelompok geng remaja di wilayah perkotaan dengan tingkat kekerasan dan diskriminasi yang tinggi). Konteks sosial budaya dengan tingkat perlakuan buruk terhadap anak atau paparan kekerasan yang tinggi juga cenderung memiliki prevalensi perilaku antisosial yang lebih tinggi. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya faktor risiko bagi perkembangan gangguan kepribadian antisosial atau lingkungan yang merugikan dan memicu perilaku antisosial yang bersifat reaktif serta bergantung pada konteks, yang tidak mencerminkan ciri-ciri kepribadian yang meluas dan menetap sebagaimana karakteristik gangguan kepribadian. Dalam menilai ciri-ciri antisosial, klinisi perlu mempertimbangkan konteks sosial dan ekonomi tempat perilaku tersebut terjadi. Dalam National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, prevalensi tampaknya bervariasi di antara kelompok etnis dan ras di Amerika Serikat, kemungkinan akibat kombinasi perbedaan prevalensi yang sebenarnya, artefak pengukuran, dan pengaruh lingkungan yang merugikan yang menghasilkan perilaku menyerupai gangguan kepribadian antisosial, tetapi sebenarnya bersifat reaktif dan kontekstual. Individu dari beberapa kelompok yang mengalami penindasan sosial mungkin memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kesalahan diagnosis atau diagnosis berlebihan gangguan kepribadian antisosial karena mereka lebih mungkin secara keliru didiagnosis mengalami gangguan tingkah laku pada masa remaja, yang merupakan salah satu persyaratan untuk diagnosis gangguan kepribadian antisosial.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Gangguan kepribadian antisosial tiga kali lebih umum terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Perempuan dengan gangguan kepribadian antisosial lebih mungkin memiliki riwayat pengalaman buruk pada masa kanak-kanak dan dewasa, seperti kekerasan seksual, dibandingkan dengan laki-laki. Gambaran klinis dapat bervariasi, dengan laki-laki lebih sering menunjukkan iritabilitas atau agresivitas serta pengabaian secara sembrono terhadap keselamatan orang lain dibandingkan dengan perempuan. Gangguan penggunaan zat sebagai komorbiditas lebih umum ditemukan pada laki-laki, sedangkan gangguan suasana hati dan gangguan kecemasan sebagai komorbiditas lebih umum ditemukan pada perempuan. Terdapat kekhawatiran bahwa gangguan kepribadian antisosial mungkin kurang terdiagnosis pada perempuan, terutama karena penekanan pada karakteristik agresif dalam definisi gangguan tingkah laku.

Diagnosis Banding

Diagnosis gangguan kepribadian antisosial tidak diberikan kepada individu yang berusia kurang dari 18 tahun dan hanya dapat ditegakkan apabila terdapat bukti gangguan tingkah laku sebelum usia 15 tahun. Pada individu yang berusia lebih dari 18 tahun, diagnosis gangguan tingkah laku hanya diberikan apabila kriteria untuk gangguan kepribadian antisosial tidak terpenuhi.

Gangguan Penggunaan Zat

Apabila perilaku antisosial pada orang dewasa berkaitan dengan gangguan penggunaan zat, diagnosis gangguan kepribadian antisosial tidak ditegakkan kecuali tanda-tanda gangguan kepribadian antisosial juga telah muncul pada masa kanak-kanak dan berlanjut hingga masa dewasa. Apabila penggunaan zat dan perilaku antisosial sama-sama dimulai pada masa kanak-kanak dan berlanjut hingga masa dewasa, gangguan penggunaan zat dan gangguan kepribadian antisosial harus didiagnosis apabila kriteria untuk keduanya terpenuhi, meskipun beberapa tindakan antisosial mungkin merupakan konsekuensi dari gangguan penggunaan zat (misalnya, penjualan obat-obatan terlarang secara ilegal atau pencurian untuk memperoleh uang guna membeli obat-obatan terlarang).

Skizofrenia dan Gangguan Bipolar

Perilaku antisosial yang terjadi secara eksklusif selama perjalanan skizofrenia atau gangguan bipolar tidak boleh didiagnosis sebagai gangguan kepribadian antisosial.

Gangguan Kepribadian Lainnya

Gangguan kepribadian lainnya dapat tertukar dengan gangguan kepribadian antisosial karena memiliki karakteristik tertentu yang sama. Oleh karena itu, penting untuk membedakan gangguan-gangguan tersebut berdasarkan perbedaan karakteristik khas masing-masing. Namun, apabila individu memiliki karakteristik kepribadian yang memenuhi kriteria untuk satu atau lebih gangguan kepribadian selain gangguan kepribadian antisosial, seluruh gangguan tersebut dapat didiagnosis. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial dan gangguan kepribadian narsistik sama-sama memiliki kecenderungan untuk bersikap keras, pandai berbicara secara meyakinkan tetapi dangkal, tidak mendalam, eksploitatif, dan kurang memiliki empati. Namun, gangguan kepribadian narsistik tidak mencakup karakteristik impulsivitas, agresivitas, dan perilaku menipu. Selain itu, individu dengan gangguan kepribadian antisosial mungkin tidak terlalu membutuhkan kekaguman dan rasa iri dari orang lain, sedangkan individu dengan gangguan kepribadian narsistik biasanya tidak memiliki riwayat gangguan tingkah laku pada masa kanak-kanak atau perilaku kriminal pada masa dewasa. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial dan gangguan kepribadian histrionik sama-sama memiliki kecenderungan untuk bersikap impulsif, dangkal, mencari kegembiraan, sembrono, menggoda, dan manipulatif, tetapi individu dengan gangguan kepribadian histrionik cenderung menunjukkan emosi yang lebih berlebihan dan tidak secara khas terlibat dalam perilaku antisosial. Individu dengan gangguan kepribadian histrionik dan ambang melakukan manipulasi untuk memperoleh perhatian dan pengasuhan, sedangkan individu dengan gangguan kepribadian antisosial melakukan manipulasi untuk memperoleh keuntungan, kekuasaan, atau kepuasan material lainnya. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial cenderung memiliki ketidakstabilan emosi yang lebih rendah dan agresivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan individu dengan gangguan kepribadian ambang. Meskipun perilaku antisosial dapat ditemukan pada sebagian individu dengan gangguan kepribadian paranoid, perilaku tersebut biasanya tidak didorong oleh keinginan memperoleh keuntungan pribadi atau mengeksploitasi orang lain sebagaimana pada gangguan kepribadian antisosial, tetapi lebih sering disebabkan oleh keinginan untuk membalas dendam.

Perilaku Kriminal yang Tidak Berkaitan dengan Gangguan Mental

Gangguan kepribadian antisosial harus dibedakan dari perilaku antisosial yang tidak disebabkan oleh gangguan mental, misalnya perilaku kriminal yang dilakukan untuk memperoleh keuntungan tanpa disertai karakteristik kepribadian yang khas dari gangguan ini. Dalam kasus tersebut, kondisi perilaku antisosial pada orang dewasa dapat dikodekan (lihat bagian “Kondisi Lain yang Mungkin Menjadi Fokus Perhatian Klinis”).

Komorbiditas

Individu dengan gangguan kepribadian antisosial juga dapat mengalami disforia, termasuk keluhan berupa ketegangan, ketidakmampuan menoleransi kebosanan, dan suasana hati depresif. Mereka mungkin mengalami gangguan kecemasan, gangguan suasana hati, gangguan penggunaan zat, gangguan gejala somatik, dan gangguan perjudian yang menyertai. Individu dengan gangguan kepribadian antisosial juga sering memiliki karakteristik kepribadian yang memenuhi kriteria untuk gangguan kepribadian lainnya, terutama gangguan kepribadian ambang, histrionik, dan narsistik. Kemungkinan berkembangnya gangguan kepribadian antisosial pada masa dewasa meningkat apabila individu mengalami gangguan tingkah laku dengan onset pada masa kanak-kanak (sebelum usia 10 tahun) yang disertai dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas.

Diagnostic Criteria

A. A pervasive pattern of disregard for and violation of the rights of others, occurring since age 15 years, as indicated by three (or more) of the following:

Failure to conform to social norms with respect to lawful behaviors, as indicated by repeatedly performing acts that are grounds for arrest.

Deceitfulness, as indicated by repeated lying, use of aliases, or conning others for personal profit or pleasure.

Impulsivity or failure to plan ahead.

Irritability and aggressiveness, as indicated by repeated physical fights or assaults.

Reckless disregard for safety of self or others.

Consistent irresponsibility, as indicated by repeated failure to sustain consistent work behavior or honor financial obligations.

Lack of remorse, as indicated by being indifferent to or rationalizing having hurt, mistreated, or stolen from another.

B. The individual is at least age 18 years.

C. There is evidence of conduct disorder with onset before age 15 years.

D. The occurrence of antisocial behavior is not exclusively during the course of schizophrenia or bipolar disorder.

Diagnostic Features

The essential feature of antisocial personality disorder is a pervasive pattern of disregard for, and violation of, the rights of others that begins in childhood or early adolescence and continues into adulthood. This pattern has also been referred to as psychopathy, sociopathy, or dyssocial personality disorder. Because deceit and manipulation are central features of antisocial personality disorder, it may be especially helpful to integrate information acquired from systematic clinical assessment with information collected from collateral sources.

For this diagnosis to be given, the individual must be at least age 18 years (Criterion B) and must have had evidence of conduct disorder with onset before age 15 years (Criterion C). Conduct disorder involves a repetitive and persistent pattern of behavior in which the basic rights of others or major age-appropriate societal norms or rules are violated. The specific behaviors characteristic of conduct disorder fall into one of four categories: aggression to people and animals, destruction of property, deceitfulness or theft, or serious violation of rules.

The pattern of antisocial behavior continues into adulthood. Individuals with antisocial personality disorder fail to conform to social norms with respect to lawful behavior (Criterion A1). They may repeatedly perform acts that are grounds for arrest (whether they are arrested or not), such as destroying property, harassing others, stealing, or pursuing illegal occupations. Persons with this disorder disregard the wishes, rights, or feelings of others. They are frequently deceitful and manipulative in order to gain personal profit or pleasure (e.g., to obtain money, sex, or power) (Criterion A2). They may repeatedly lie, use an alias, con others, or malinger. A pattern of impulsivity may be manifested by a failure to plan ahead (Criterion A3). Decisions are made on the spur of the moment, without forethought and without consideration for the consequences to self or others; this may lead to sudden changes of jobs, residences, or relationships. Individuals with antisocial personality disorder tend to be irritable and aggressive and may repeatedly get into physical fights or commit acts of physical assault (including spouse beating or child beating) (Criterion A4). (Aggressive acts that are required to defend oneself or someone else are not considered to be evidence for this item.) These individuals also display a reckless disregard for the safety of themselves or others (Criterion A5). This may be evidenced in their driving behavior (i.e., recurrent speeding, driving while intoxicated, multiple accidents). They may engage in sexual behavior or substance use that has a high risk for harmful consequences. They may neglect or fail to care for a child in a way that puts the child in danger.

Individuals with antisocial personality disorder also tend to be consistently and extremely irresponsible (Criterion A6). Irresponsible work behavior may be indicated by significant periods of unemployment despite available job opportunities, or by abandonment of several jobs without a realistic plan for getting another job. There may also be a pattern of repeated absences from work that are not explained by illness either in themselves or in their family. Financial irresponsibility is indicated by acts such as defaulting on debts, failing to provide child support, or failing to support other dependents on a regular basis. Individuals with antisocial personality disorder show little remorse for the consequences of their acts (Criterion A7). They may be indifferent to, or provide a superficial rationalization for, having hurt, mistreated, or stolen from someone (e.g., “life’s unfair,” “losers deserve to lose”). These individuals may blame the victims for being foolish, helpless, or deserving their fate (e.g., “he had it coming anyway”); they may minimize the harmful consequences of their actions; or they may simply indicate complete indifference. They generally fail to compensate or make amends for their behavior. They may believe that everyone is out to “help number one” and that one should stop at nothing to avoid being pushed around.

The antisocial behavior must not occur exclusively during the course of schizophrenia or bipolar disorder (Criterion D).

Associated Features

Individuals with antisocial personality disorder frequently lack empathy and tend to be callous, cynical, and contemptuous of the feelings, rights, and sufferings of others. They may have an inflated and arrogant self-appraisal (e.g., feel that ordinary work is beneath them or lack a realistic concern about their current problems or their future) and may be excessively opinionated, self-assured, or cocky. Some antisocial individuals may display a glib, superficial charm and can be quite voluble and verbally facile (e.g., using technical terms or jargon that might impress someone who is unfamiliar with the topic). Lack of empathy, inflated self-appraisal, and superficial charm are features that have been commonly included in traditional conceptions of psychopathy that may be particularly distinguishing of the disorder and more predictive of recidivism in prison or forensic settings, where criminal, delinquent, or aggressive acts are likely to be nonspecific. These individuals may also be irresponsible and exploitative in their sexual relationships. They may have a history of many sexual partners and may never have sustained a monogamous relationship. They may be irresponsible as parents, as evidenced by malnutrition of a child, an illness in the child resulting from a lack of minimal hygiene, a child’s dependence on neighbors or nonresident relatives for food or shelter, a failure to arrange for a caretaker for a young child when the individual is away from home, or repeated squandering of money required for household necessities. These individuals may receive dishonorable discharges from the armed services, may fail to be self-supporting, may become impoverished or even homeless, or may spend many years in penal institutions. Individuals with antisocial personality disorder are more likely than individuals in the general population to die prematurely from natural causes and suicide.

Prevalence

The estimated prevalence of antisocial personality disorder based on a probability subsample from Part II of the National Comorbidity Survey Replication was 0.6%. The prevalence of antisocial personality disorder in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions data was 3.6%. A review of seven epidemiological studies (six in the United States) found a median prevalence of 3.6%. The highest prevalence of antisocial personality disorder (greater than 70%) is among samples of men with the most severe alcohol use disorders and from substance abuse clinics, prisons, or other forensic settings. Lifetime prevalence appears to be similar across non-Latinx White and Black individuals and lower in Latinx and Asian Americans. Prevalence may be higher in samples affected by adverse socioeconomic (i.e., poverty) or sociocultural (i.e., migration) factors.

Development and Course

Antisocial personality disorder has a chronic course but may become less evident or remit as the individual grows older, often by age 40. Although this remission tends to be particularly evident with respect to engaging in criminal behavior, there is likely to be a decrease in the full spectrum of antisocial behaviors and substance use. By definition, antisocial personality cannot be diagnosed before age 18 years.

Risk and Prognostic Factors

Environmental

Child abuse or neglect, unstable or erratic parenting, or inconsistent parental discipline may increase the likelihood that conduct disorder will evolve into antisocial personality disorder.

Genetic and physiological

Antisocial personality disorder is more common among the first-degree biological relatives of those with the disorder than in the general population. Biological relatives of individuals with this disorder are also at increased risk for somatization disorder (a diagnosis that was replaced in DSM-5 with somatic symptom disorder) and substance use disorders. Within a family that has a member with antisocial personality disorder, males more often have antisocial personality disorder and substance use disorders, whereas females more often have somatization disorder.

Culture-Related Diagnostic Issues

Antisocial personality disorder has been associated with low socioeconomic status and urban settings. The diagnosis may at times be misapplied to individuals in settings in which seemingly antisocial behavior may be part of a protective survival strategy (e.g., formation of youth gangs in urban areas with high rates of violence and discrimination). Sociocultural contexts with high rates of child maltreatment or exposure to violence also tend to have elevated prevalence of antisocial behaviors, suggesting either a potential risk factor for the development of antisocial personality disorder or an adverse environment that evokes reactive and contextual antisocial behaviors that do not represent pervasive and enduring traits consistent with a personality disorder. In assessing antisocial traits, it is helpful for the clinician to consider the social and economic context in which the behaviors occur. In the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, prevalence appears to vary across U.S. ethnic and racialized groups, possibly because of a combination of true prevalence differences, measurement artifacts, and the impact of adverse environments that generate behaviors that resemble those of antisocial personality disorder but are instead reactive and contextual. Individuals from some socially oppressed groups may be at higher risk for misdiagnosis or overdiagnosis of antisocial personality disorder because they are more likely to be misdiagnosed with conduct disorder in adolescence, which is a requirement for a diagnosis of antisocial personality disorder.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

Antisocial personality disorder is three times as common in men than in women. Women with antisocial personality disorder are more likely to have experienced childhood and adult adverse experiences such as sexual abuse compared with men. Clinical presentation may vary, with men more often presenting with irritability/aggression and reckless disregard for the safety of others compared with women. Comorbid substance use disorders are more common in men, while comorbid mood and anxiety disorders are more common in women. There has been some concern that antisocial personality disorder may be underdiagnosed in females, particularly because of the emphasis on aggressive items in the definition of conduct disorder.

Differential Diagnosis

The diagnosis of antisocial personality disorder is not given to individuals younger than 18 years and is given only if there is evidence of conduct disorder before age 15 years. For individuals older than 18 years, a diagnosis of conduct disorder is given only if the criteria for antisocial personality disorder are not met.

Substance use disorders

When antisocial behavior in an adult is associated with a substance use disorder, the diagnosis of antisocial personality disorder is not made unless the signs of antisocial personality disorder were also present in childhood and have continued into adulthood. When substance use and antisocial behavior both began in childhood and continued into adulthood, both a substance use disorder and antisocial personality disorder should be diagnosed if the criteria for both are met, even though some antisocial acts may be a consequence of the substance use disorder (e.g., illegal selling of drugs, thefts to obtain money for drugs).

Schizophrenia and bipolar disorders

Antisocial behavior that occurs exclusively during the course of schizophrenia or a bipolar disorder should not be diagnosed as antisocial personality disorder.

Other personality disorders

Other personality disorders may be confused with antisocial personality disorder because they have certain features in common. It is therefore important to distinguish among these disorders based on differences in their characteristic features. However, if an individual has personality features that meet criteria for one or more personality disorders in addition to antisocial personality disorder, all can be diagnosed. Individuals with antisocial personality disorder and narcissistic personality disorder share a tendency to be tough-minded, glib, superficial, exploitative, and lack empathy. However, narcissistic personality disorder does not include characteristics of impulsivity, aggression, and deceit. In addition, individuals with antisocial personality disorder may not be as needy of the admiration and envy of others, and persons with narcissistic personality disorder usually lack the history of conduct disorder in childhood or criminal behavior in adulthood. Individuals with antisocial personality disorder and histrionic personality disorder share a tendency to be impulsive, superficial, excitement seeking, reckless, seductive, and manipulative, but persons with histrionic personality disorder tend to be more exaggerated in their emotions and do not characteristically engage in antisocial behaviors. Individuals with histrionic and borderline personality disorders are manipulative to gain nurturance, whereas those with antisocial personality disorder are manipulative to gain profit, power, or some other material gratification. Individuals with antisocial personality disorder tend to be less emotionally unstable and more aggressive than those with borderline personality disorder. Although antisocial behavior may be present in some individuals with paranoid personality disorder, it is not usually motivated by a desire for personal gain or to exploit others as in antisocial personality disorder, but rather is more often attributable to a desire for revenge.

Criminal behavior not associated with a mental disorder

Antisocial personality disorder must be distinguished from antisocial behavior not due to a mental disorder, for example, criminal behavior undertaken for gain that is not accompanied by the personality features characteristic of this disorder. In these cases, the condition adult antisocial behavior may be coded (see “Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention”).

Comorbidity

Individuals with antisocial personality disorder may also experience dysphoria, including complaints of tension, inability to tolerate boredom, and depressed mood. They may have associated anxiety disorders, mood disorders, substance use disorders, somatic symptom disorder, and gambling disorder. Individuals with antisocial personality disorder also often have personality features that meet criteria for other personality disorders, particularly borderline, histrionic, and narcissistic personality disorders. The likelihood of developing antisocial personality disorder in adult life is increased if the individual experienced childhood onset of conduct disorder (before age 10 years) and accompanying attention-deficit/hyperactivity disorder.