F17.200 F17.201 Z72.0 16_36

Gangguan Penggunaan Tembakau

Tobacco Use Disorder

Substance-Related Disorders Tobacco-Related Disorders DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

A. Pola penggunaan tembakau yang bermasalah dan menyebabkan gangguan keberfungsian atau distres yang bermakna secara klinis, sebagaimana dimanifestasikan oleh setidaknya dua dari gejala berikut yang terjadi dalam periode 12 bulan:

Tembakau sering digunakan dalam jumlah yang lebih besar atau selama periode yang lebih lama daripada yang dimaksudkan.

Terdapat keinginan yang menetap atau upaya yang tidak berhasil untuk mengurangi atau mengendalikan penggunaan tembakau.

Sebagian besar waktu dihabiskan untuk melakukan aktivitas yang diperlukan guna memperoleh atau menggunakan tembakau.

Adanya craving, yaitu keinginan atau dorongan yang kuat untuk menggunakan tembakau.

Penggunaan tembakau secara berulang yang mengakibatkan kegagalan dalam memenuhi kewajiban peran utama di tempat kerja, sekolah, atau rumah (misalnya, gangguan terhadap pekerjaan).

Penggunaan tembakau terus berlanjut meskipun terdapat masalah sosial atau interpersonal yang menetap atau berulang, yang disebabkan atau diperburuk oleh efek tembakau (misalnya, pertengkaran dengan orang lain mengenai penggunaan tembakau).

Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi yang penting ditinggalkan atau dikurangi akibat penggunaan tembakau.

Penggunaan tembakau secara berulang dalam situasi yang membahayakan keselamatan fisik (misalnya, merokok di tempat tidur).

Penggunaan tembakau terus berlanjut meskipun individu mengetahui bahwa dirinya memiliki masalah fisik atau psikologis yang menetap atau berulang, yang kemungkinan disebabkan atau diperburuk oleh tembakau.

Toleransi, sebagaimana didefinisikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Kebutuhan untuk menggunakan tembakau dalam jumlah yang meningkat secara nyata guna mencapai efek yang diinginkan. (b) Penurunan efek yang nyata ketika jumlah tembakau yang sama terus digunakan.

Putus zat, sebagaimana dimanifestasikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Sindrom putus zat yang khas akibat tembakau (lihat Kriteria A dan B dalam rangkaian kriteria diagnostik putus tembakau). (b) Tembakau (atau zat yang memiliki hubungan erat dengannya, seperti nikotin) digunakan untuk meredakan atau menghindari gejala putus zat.

Tentukan Jika:

Dalam Remisi Awal: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan tembakau sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan tembakau yang terpenuhi selama setidaknya 3 bulan tetapi kurang dari 12 bulan (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk menggunakan tembakau”, masih mungkin terpenuhi).

Dalam Remisi Berkelanjutan: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan tembakau sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan tembakau yang terpenuhi kapan pun selama periode 12 bulan atau lebih (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk menggunakan tembakau”, masih mungkin terpenuhi).

Tentukan Jika:

Dalam Terapi Pemeliharaan: Individu menggunakan obat pemeliharaan jangka panjang, seperti obat terapi pengganti nikotin, dan tidak ada kriteria gangguan penggunaan tembakau yang terpenuhi untuk golongan obat tersebut (kecuali toleransi atau putus zat akibat obat pengganti nikotin).

Dalam Lingkungan Terkendali: Penanda tambahan ini digunakan apabila individu berada dalam lingkungan yang membatasi akses terhadap tembakau.

Pengodean Berdasarkan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini:

Apabila putus tembakau atau gangguan tidur akibat tembakau juga ditemukan, jangan menggunakan kode gangguan penggunaan tembakau di bawah ini. Sebagai gantinya, gangguan penggunaan tembakau yang menjadi komorbiditas ditunjukkan melalui karakter keempat pada kode gangguan akibat tembakau (lihat catatan pengodean untuk putus tembakau atau gangguan tidur akibat tembakau). Sebagai contoh, apabila terdapat gangguan tidur akibat tembakau dan gangguan penggunaan tembakau sebagai komorbiditas, hanya kode gangguan tidur akibat tembakau yang diberikan, dengan karakter keempat menunjukkan apakah gangguan penggunaan tembakau yang menjadi komorbiditas bersifat sedang atau berat: F17.208 untuk gangguan penggunaan tembakau sedang atau berat dengan gangguan tidur akibat tembakau. Pengodean gangguan penggunaan tembakau ringan sebagai komorbiditas dengan gangguan tidur akibat tembakau tidak diperbolehkan.

Tentukan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini:

Z72.0 Ringan: Terdapat 2–3 gejala.

F17.200 Sedang: Terdapat 4–5 gejala.

F17.201 Sedang, Dalam Remisi Awal

F17.201 Sedang, Dalam Remisi Berkelanjutan

F17.200 Berat: Terdapat 6 gejala atau lebih.

F17.201 Berat, Dalam Remisi Awal

F17.201 Berat, Dalam Remisi Berkelanjutan

Penanda

“Dalam terapi pemeliharaan” berlaku sebagai penanda yang ditambahkan pada “dalam remisi” apabila individu berada dalam kondisi remisi sekaligus menjalani terapi pemeliharaan. “Dalam lingkungan terkendali” berlaku sebagai penanda tambahan untuk remisi apabila individu berada dalam kondisi remisi sekaligus dalam lingkungan terkendali (yaitu, dalam remisi awal di lingkungan terkendali atau dalam remisi berkelanjutan di lingkungan terkendali). Contoh lingkungan tersebut mencakup lembaga pemasyarakatan dengan pengawasan ketat dan bebas zat, komunitas terapeutik, serta unit rumah sakit yang terkunci.

Karakteristik Diagnostik

Gangguan penggunaan tembakau dapat berkembang akibat penggunaan segala bentuk tembakau (misalnya, rokok, tembakau kunyah, tembakau sedot, pipa tembakau, cerutu, perangkat penghantar nikotin elektronik seperti rokok elektronik) serta obat-obatan resep yang mengandung nikotin (permen karet dan plester nikotin). Kemampuan relatif produk-produk tersebut untuk menyebabkan gangguan penggunaan tembakau atau memicu gejala putus zat berkaitan dengan kecepatan cara pemberiannya (penggunaan dengan cara dihisap lebih cepat daripada penggunaan oral, yang lebih cepat daripada penggunaan transdermal) serta kandungan nikotin dalam produk. Nama kategori zat ini diubah dari “nikotin” pada edisi DSM sebelumnya menjadi “tembakau” dalam DSM-5 karena dampak merugikan akibat adiksi sebagian besar berkaitan dengan tembakau dan jauh lebih sedikit berkaitan dengan nikotin.

Gangguan penggunaan tembakau umum ditemukan pada individu yang menggunakan rokok dan tembakau tanpa asap setiap hari, lebih jarang ditemukan pada individu yang menggunakan rokok elektronik, dan tidak umum ditemukan pada individu yang tidak menggunakan tembakau setiap hari atau menggunakan obat-obatan nikotin. Toleransi terhadap tembakau dicontohkan oleh hilangnya rasa mual dan pusing setelah penggunaan, serta efek tembakau yang lebih kuat ketika pertama kali digunakan pada hari tersebut. Penghentian penggunaan tembakau dapat menghasilkan sindrom putus zat yang jelas. Banyak individu dengan gangguan penggunaan tembakau menggunakan tembakau untuk meredakan atau menghindari gejala putus zat (misalnya, setelah berada dalam situasi yang membatasi penggunaan tembakau). Banyak individu dengan gangguan penggunaan tembakau mengalami gejala fisik atau penyakit terkait tembakau tetapi tetap melanjutkan kebiasaan merokok. Sebagian besar melaporkan adanya craving ketika tidak merokok selama beberapa jam. Penggunaan waktu yang berlebihan untuk mengonsumsi tembakau dapat dicontohkan oleh kebiasaan merokok secara berantai (chain-smoking), yaitu mengisap satu batang rokok segera setelah batang sebelumnya tanpa jeda di antara keduanya. Karena sumber tembakau mudah diperoleh secara legal dan intoksikasi tembakau sangat jarang terjadi, penggunaan banyak waktu untuk berusaha memperoleh tembakau atau memulihkan diri dari efeknya tidak umum ditemukan. Penghentian aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi yang penting dapat terjadi ketika individu menghindari suatu aktivitas karena aktivitas tersebut berlangsung di area yang membatasi penggunaan tembakau. Penggunaan tembakau jarang mengakibatkan kegagalan dalam memenuhi kewajiban peran utama (misalnya, gangguan terhadap tanggung jawab pekerjaan atau rumah tangga), tetapi masalah sosial atau interpersonal yang menetap (misalnya, pertengkaran dengan orang lain mengenai penggunaan tembakau atau menghindari situasi sosial karena ketidaksetujuan orang lain terhadap penggunaan tembakau) maupun penggunaan yang membahayakan keselamatan fisik (misalnya, merokok di tempat tidur atau merokok di sekitar bahan kimia yang mudah terbakar) ditemukan dengan prevalensi sedang. Meskipun kriteria-kriteria tersebut lebih jarang dilaporkan oleh pengguna tembakau, apabila terpenuhi, kriteria tersebut dapat menunjukkan gangguan yang lebih berat.

Karakteristik Penyerta

Merokok dalam waktu 30 menit setelah bangun tidur, merokok setiap hari, mengisap lebih banyak batang rokok per hari, dan terbangun pada malam hari untuk merokok berkaitan dengan gangguan penggunaan tembakau. Petunjuk dari lingkungan dapat memicu craving dan gejala putus zat. Kondisi medis serius sering terjadi, termasuk kanker paru-paru dan kanker lainnya, penyakit jantung dan paru-paru, masalah perinatal, batuk, sesak napas, serta percepatan penuaan kulit.

Prevalensi

Meskipun rokok merupakan produk tembakau yang paling umum digunakan, penggunaan produk tembakau lainnya (terutama rokok elektronik) menjadi semakin umum. Di Amerika Serikat, sebanyak 19% orang dewasa menggunakan produk tembakau dalam satu tahun terakhir, 19% menggunakan lebih dari satu produk, 14% menggunakan rokok, 4% menggunakan cerutu, 3% menggunakan rokok elektronik, dan 2% menggunakan tembakau tanpa asap. Sekitar seperempat (24%) dari perokok aktif di Amerika Serikat merupakan perokok yang tidak merokok setiap hari.

Prevalensi gangguan penggunaan tembakau berdasarkan DSM-5 selama 12 bulan di Amerika Serikat pada tahun 2012–2013 adalah 20% pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih, serta 29,6% pada penduduk asli Amerika, 22,3% pada individu kulit putih non-Latinx, 20,1% pada individu Afrika-Amerika, 12,2% pada individu Latinx, dan 11,2% pada individu Asia-Amerika dan Kepulauan Pasifik. Prevalensi lebih tinggi pada laki-laki; individu yang berusia muda, belum menikah, memiliki tingkat pendidikan lebih rendah, hidup dalam kemiskinan, atau tinggal di wilayah selatan Amerika Serikat; serta individu dengan hampir semua jenis gangguan psikiatris. Prevalensi pada perokok aktif yang merokok setiap hari adalah sekitar 50%.

Perbandingan global menunjukkan bahwa di seluruh wilayah geografis dunia, prevalensi merokok tembakau setiap hari yang telah distandardisasi berdasarkan usia lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, tetapi rasio gender sangat bervariasi, mulai dari 16,9:1 di Asia Timur hingga 1,2:1 di Australasia.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Sekitar 20% siswa kelas akhir sekolah menengah atas di Amerika Serikat melaporkan pernah merokok, dan sekitar 5% menggunakan rokok dalam 30 hari terakhir. Di antara remaja yang merokok setidaknya setiap bulan, sebagian besar akan menjadi pengguna tembakau setiap hari pada masa mendatang. Memulai kebiasaan merokok setelah usia 21 tahun jarang terjadi. Beberapa gejala dalam kriteria gangguan penggunaan tembakau (misalnya, craving) muncul segera setelah individu mulai menggunakan tembakau, yang menunjukkan bahwa proses adiksi dimulai sejak penggunaan awal; namun, pemenuhan kriteria DSM biasanya terjadi selama beberapa tahun.

Merokok tidak setiap hari menjadi semakin umum sejak akhir tahun 1990-an di Amerika Serikat, terutama pada individu berusia 18–34 tahun, individu kulit hitam, individu Hispanik, dan individu dengan pendidikan setidaknya setingkat perguruan tinggi.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Individu dengan ciri kepribadian eksternalisasi lebih mungkin mulai menggunakan tembakau. Anak-anak dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas atau gangguan perilaku, serta orang dewasa dengan gangguan depresif, bipolar, kecemasan, kepribadian, psikotik, atau gangguan penggunaan zat lainnya, memiliki risiko lebih tinggi untuk mulai menggunakan tembakau, melanjutkan penggunaannya, dan mengalami gangguan penggunaan tembakau.

Faktor Lingkungan

Individu dengan pendapatan rendah dan tingkat pendidikan rendah lebih mungkin mulai menggunakan tembakau dan lebih kecil kemungkinannya untuk berhenti.

Faktor Genetik dan Fisiologis

Faktor genetik berkontribusi terhadap awal penggunaan tembakau, keberlanjutan penggunaan tembakau, dan perkembangan gangguan penggunaan tembakau, dengan tingkat heritabilitas yang setara dengan yang ditemukan pada gangguan penggunaan zat lainnya (yaitu, sekitar 50%). Sebagian risiko tersebut bersifat spesifik terhadap tembakau, sedangkan sebagian lainnya berkaitan dengan kerentanan umum untuk mengalami gangguan penggunaan zat apa pun.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Penerimaan terhadap penggunaan tembakau bervariasi dalam berbagai konteks budaya. Prevalensi merokok tembakau setiap hari yang telah distandardisasi berdasarkan usia sangat bervariasi menurut wilayah geografis, mulai dari 4,7% di Afrika Sub-Sahara bagian barat hingga 24,2% di Eropa Timur. Sejauh mana perbedaan geografis tersebut disebabkan oleh pendapatan, pendidikan, dan kegiatan pengendalian tembakau di suatu negara masih belum jelas.

Prevalensi penggunaan tembakau di Amerika Serikat bervariasi berdasarkan usia, gender, dan latar belakang etnorasial, dengan angka awal merokok dan perkembangan menjadi perokok harian yang lebih rendah pada remaja kulit hitam, terutama perempuan muda. Polimorfisme enzim hati yang bervariasi antarkelompok etnorasial dapat memengaruhi metabolisme nikotin sehingga berkontribusi terhadap variasi perilaku merokok. Prevalensi gangguan penggunaan tembakau yang lebih tinggi juga berkaitan dengan paparan terhadap rasisme dan diskriminasi etnis. Prevalensi ketergantungan nikotin berdasarkan DSM-IV lebih tinggi pada individu dewasa lesbian, gay, dan biseksual dibandingkan dengan individu heteroseksual, yang mungkin juga disebabkan oleh keterkaitannya dengan paparan diskriminasi berdasarkan orientasi seksual. Di antara individu dengan ketergantungan nikotin berdasarkan DSM-IV, pendapatan dan pendidikan yang lebih rendah berkaitan dengan menetapnya gangguan.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Rasio laki-laki terhadap perempuan di antara perokok di Amerika Serikat adalah sekitar 1,4:1 dan tetap stabil antara tahun 2004 dan 2014. Rasio ini secara umum konsisten pada berbagai tingkat pendapatan dan pendidikan. Rasio tersebut menurun pada kelompok usia yang lebih tua karena semakin sedikit laki-laki yang merokok seiring bertambahnya usia. Literatur dari beberapa konteks penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa penguatan negatif (yaitu, merokok meredakan afek negatif) merupakan motivator yang lebih kuat pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Pengaruh siklus menstruasi terhadap perilaku merokok ditemukan secara tidak konsisten, tetapi gejala putus tembakau tampaknya lebih berat pada fase luteal dibandingkan dengan fase folikular dalam siklus menstruasi. Perempuan hamil merokok dengan angka yang lebih rendah dibandingkan dengan perempuan yang tidak hamil, tetapi kembali merokok dengan cepat setelah melahirkan.

Penanda Diagnostik

Biomarker berikut dapat digunakan untuk mengukur tingkat penggunaan tembakau atau nikotin: karbon monoksida dalam napas serta nikotin dan metabolitnya, yaitu kotinin, dalam darah, air liur, atau urine; namun, biomarker tersebut hanya memiliki hubungan yang lemah dengan gangguan penggunaan tembakau.

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Data survei nasional di Amerika Serikat menunjukkan bahwa penggunaan rokok dalam satu tahun terakhir berkaitan dengan peningkatan risiko pikiran dan perilaku bunuh diri sebesar dua hingga tiga kali lipat, dengan usia yang lebih muda saat pertama kali menggunakan tembakau meningkatkan risiko tersebut. Bukti dari Veterans Health Administration di Amerika Serikat menunjukkan bahwa bahkan setelah penyesuaian terhadap kovariat, gangguan penggunaan tembakau tetap berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Sebuah penelitian besar terhadap anak kembar di Finlandia menemukan bahwa hubungan antara penggunaan tembakau dan bunuh diri meningkat mengikuti pola respons-dosis, dan pada pasangan kembar identik yang berbeda dalam penggunaan tembakau, penggunaan tembakau berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri sebesar enam kali lipat.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Penggunaan Tembakau

Konsekuensi medis dari penggunaan tembakau sering mulai muncul ketika pengguna tembakau berusia 40-an tahun dan biasanya menyebabkan gangguan kemampuan yang semakin berat seiring waktu. Separuh dari perokok yang tidak berhenti menggunakan tembakau akan meninggal lebih awal akibat penyakit terkait tembakau, dan morbiditas terkait merokok terjadi pada lebih dari separuh pengguna tembakau. Sebagian besar kondisi medis disebabkan oleh paparan karbon monoksida, tar, dan komponen tembakau lainnya selain nikotin. Prediktor utama kemampuan pemulihan kondisi tersebut adalah lamanya kebiasaan merokok. Paparan asap rokok orang lain meningkatkan risiko penyakit jantung dan kanker sebesar 30%. Penggunaan obat-obatan nikotin dalam jangka panjang tampaknya tidak menyebabkan dampak medis yang merugikan.

Komorbiditas

Kondisi medis yang paling umum akibat merokok adalah penyakit kardiovaskular, penyakit paru obstruktif kronis, dan kanker. Merokok juga meningkatkan risiko masalah perinatal, seperti berat badan lahir rendah dan keguguran. Prevalensi merokok hampir dua kali lebih tinggi pada individu dengan gangguan depresif mayor; meskipun prevalensi merokok di Amerika Serikat lebih tinggi pada individu dengan status sosial ekonomi rendah, peningkatan prevalensi merokok pada individu dengan depresi tidak bergantung pada status sosial ekonomi. Komorbiditas psikiatris yang paling umum berkaitan dengan merokok adalah gangguan penggunaan alkohol dan zat lainnya, gangguan depresif, bipolar, kecemasan, kepribadian, serta gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas. Di Amerika Serikat, individu dengan gangguan psikiatris memiliki kemungkinan tiga kali lebih besar untuk mengalami gangguan penggunaan tembakau dibandingkan dengan individu lainnya. Orang dewasa dengan gangguan penggunaan tembakau berdasarkan DSM-5 secara bermakna lebih mungkin mengalami gangguan psikiatris sebagai komorbiditas dibandingkan dengan orang dewasa lainnya, termasuk gangguan penggunaan zat lainnya berdasarkan DSM-5, gangguan depresif mayor, gangguan bipolar tipe I, gangguan panik, gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan stres pascatrauma, serta gangguan kepribadian ambang dan antisosial.

Diagnostic Criteria

A. A problematic pattern of tobacco use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by at least two of the following, occurring within a 12-month period:

Tobacco is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended.

There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control tobacco use.

A great deal of time is spent in activities necessary to obtain or use tobacco.

Craving, or a strong desire or urge to use tobacco.

Recurrent tobacco use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home (e.g., interference with work).

Continued tobacco use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of tobacco (e.g., arguments with others about tobacco use).

Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of tobacco use.

Recurrent tobacco use in situations in which it is physically hazardous (e.g., smoking in bed).

Tobacco use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by tobacco.

Tolerance, as defined by either of the following: (a). A need for markedly increased amounts of tobacco to achieve the desired effect. (b) A markedly diminished effect with continued use of the same amount of tobacco.

Withdrawal, as manifested by either of the following: (a) The characteristic withdrawal syndrome for tobacco (refer to Criteria A and B of the criteria set for tobacco withdrawal). (b) Tobacco (or a closely related substance, such as nicotine) is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms.

Specify if:

In early remission: After full criteria for tobacco use disorder were previously met, none of the criteria for tobacco use disorder have been met for at least 3 months but for less than 12 months (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use tobacco,” may be met).

In sustained remission: After full criteria for tobacco use disorder were previously met, none of the criteria for tobacco use disorder have been met at any time during a period of 12 months or longer (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use tobacco,” may be met).

Specify if:

On maintenance therapy: The individual is taking a long-term maintenance medication, such as nicotine replacement medication, and no criteria for tobacco use disorder have been met for that class of medication (except tolerance to, or withdrawal from, the nicotine replacement medication).

In a controlled environment: This additional specifier is used if the individual is in an environment where access to tobacco is restricted.

Code based on current severity/remission:

If a tobacco withdrawal or tobacco-induced sleep disorder is also present, do not use the codes below for tobacco use disorder. Instead, the comorbid tobacco use disorder is indicated in the 4th character of the tobacco-induced disorder code (see the coding note for tobacco withdrawal or tobacco-induced sleep disorder). For example, if there is comorbid tobacco-induced sleep disorder and tobacco use disorder, only the tobacco-induced sleep disorder code is given, with the 4th character indicating whether the comorbid tobacco use disorder is moderate or severe: F17.208 for moderate or severe tobacco use disorder with tobacco-induced sleep disorder. It is not permissible to code a comorbid mild tobacco use disorder with a tobacco-induced sleep disorder.

Specify current severity/remission:

Z72.0 Mild: Presence of 2–3 symptoms.

F17.200 Moderate: Presence of 4–5 symptoms.

F17.201 Moderate, In early remission

F17.201 Moderate, In sustained remission

F17.200 Severe: Presence of 6 or more symptoms.

F17.201 Severe, In early remission

F17.201 Severe, In sustained remission

Specifiers

“On maintenance therapy” applies as a specifier to be added to “in remission” if the individual is both in remission and on maintenance therapy. “In a controlled environment” applies as a further specifier of remission if the individual is both in remission and in a controlled environment (i.e., in early remission in a controlled environment or in sustained remission in a controlled environment). Examples of these environments are closely supervised and substance-free jails, therapeutic communities, and locked hospital units.

Diagnostic Features

Tobacco use disorder can develop with use of all forms of tobacco (e.g., cigarettes, chewing tobacco, snuff, pipes, cigars, electronic nicotine delivery devices such as electronic cigarettes [e-cigarettes]) and with prescription nicotine-containing medications (nicotine gum and patch). The relative ability of these products to produce tobacco use disorder or to induce withdrawal is associated with the rapidity of the route of administration (smoked over oral over transdermal) and the nicotine content of the product. The name of this substance category was changed from “nicotine” in prior editions of DSM to “tobacco” in DSM-5 on the basis of harms from addiction being associated mostly with tobacco and much less with nicotine.

Tobacco use disorder is common among individuals who use cigarettes and smokeless tobacco daily, is less common among individuals who use e-cigarettes, and is uncommon among those who do not use tobacco daily or use nicotine medications. Tolerance to tobacco is exemplified by the disappearance of nausea and dizziness after intake and by a more intense effect of tobacco the first time it is used during the day. Cessation of tobacco use can produce a well-defined withdrawal syndrome. Many individuals with tobacco use disorder use tobacco to relieve or to avoid withdrawal symptoms (e.g., after being in a situation where use is restricted). Many individuals with tobacco use disorder have tobacco-related physical symptoms or diseases and continue to smoke. The large majority report craving when they do not smoke for several hours. Spending excessive time using tobacco can be exemplified by chain-smoking (i.e., smoking one cigarette after another with no time between cigarettes). Because tobacco sources are readily and legally available, and because tobacco intoxication is very rare, spending a great deal of time attempting to procure tobacco or recovering from its effects is uncommon. Giving up important social, occupational, or recreational activities can occur when an individual forgoes an activity because it occurs in tobacco use–restricted areas. Use of tobacco rarely results in failure to fulfill major role obligations (e.g., interference with work or home responsibilities), but persistent social or interpersonal problems (e.g., having arguments with others about tobacco use, avoiding social situations because of others’ disapproval of tobacco use) or use that is physically hazardous (e.g., smoking in bed, smoking around flammable chemicals) occur at an intermediate prevalence. Although these criteria are less often endorsed by tobacco users, if endorsed, they can indicate a more severe disorder.

Associated Features

Smoking within 30 minutes of waking, smoking daily, smoking more cigarettes per day, and waking at night to smoke are associated with tobacco use disorder. Environmental cues can evoke craving and withdrawal. Serious medical conditions often occur, including lung and other cancers, cardiac and pulmonary disease, perinatal problems, cough, shortness of breath, and accelerated skin aging.

Prevalence

Although cigarettes are the most commonly used tobacco product, use of other tobacco products (especially e-cigarettes) has become more common. In the United States, 19% of adults used a tobacco product in the last year, 19% used more than one product, 14% used cigarettes, 4% used cigars, 3% used e-cigarettes, and 2% used smokeless tobacco. One fourth (24%) of current U.S. smokers are nondaily smokers.

The 12-month prevalence of DSM-5 tobacco use disorder in the United States in 2012–2013 was 20% among adults age 18 years and older and 29.6% among Native Americans, 22.3% among non-Latinx Whites, 20.1% among African Americans, 12.2% among Latinx, and 11.2% among Asian Americans and Pacific Islanders. Prevalence was higher among men; those who were young, unmarried, less educated, poor, or residing in the southern United States; and those with almost any psychiatric disorder. The prevalence among current daily smokers is approximately 50%.

Global comparisons show that in all geographic regions of the world, the age-standardized prevalence of daily tobacco smoking is higher in men than in women, but the gender ratio varies greatly, from 16.9:1 in East Asia to 1.2:1 in Australasia.

Development and Course

About 20% of U.S. high school seniors report having ever smoked cigarettes, and about 5% have used in the past 30 days. Among adolescents who smoke cigarettes at least monthly, most of these individuals will become daily tobacco users in the future. Initiation of smoking after age 21 years is rare. Some of the tobacco use disorder criteria symptoms (e.g., craving) occur soon after beginning tobacco use, suggesting the addiction process begins with initial use; however, fulfilling DSM criteria usually occurs over several years.

Nondaily smoking has become more prevalent since the late 1990s in the United States, especially among individuals ages 18–34 years, Blacks, Hispanics, and individuals with at least a college education.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

Individuals with externalizing personality traits are more likely to initiate tobacco use. Children with attention-deficit/hyperactivity disorder or conduct disorder, and adults with depressive, bipolar, anxiety, personality, psychotic, or other substance use disorders, are at higher risk for starting and continuing tobacco use and of tobacco use disorder.

Environmental

Persons with low incomes and low educational levels are more likely to initiate tobacco use and are less likely to stop.

Genetic and physiological

Genetic factors contribute to the onset of tobacco use, the continuation of tobacco use, and the development of tobacco use disorder, with a degree of heritability equivalent to that observed with other substance use disorders (i.e., about 50%). Some of this risk is specific to tobacco, and some is common with the vulnerability to developing any substance use disorder.

Culture-Related Diagnostic Issues

Acceptance of tobacco use varies across cultural contexts. Age-standardized prevalence of daily tobacco smoking varies greatly by geographic region, ranging from 4.7% in Western Sub-Saharan Africa to 24.2% in Eastern Europe. The degree to which these geographic differences are the result of income, education, and tobacco control activities in a country is unclear.

Prevalence of tobacco use in the United States varies by age, gender, and ethnoracial background, with lower rates of smoking onset and progression to daily smoking among Black youth, especially young women. Liver enzyme polymorphisms that vary across ethnoracial groups can affect nicotine metabolism, contributing to variation in smoking behavior. Higher tobacco use disorder prevalence is also associated with exposure to racism and ethnic discrimination. Prevalence of DSM-IV nicotine dependence is higher among adult lesbian, gay, and bisexual individuals than among heterosexuals, possibly also due to an association with exposure to sexual orientation–related discrimination. Among individuals with DSM-IV nicotine dependence, lower income and education are associated with disorder persistence.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

The ratio of men to women among U.S. smokers is approximately 1.4:1 and has been stable between 2004 and 2014. This ratio is generally consistent across various income and educational levels. The ratio diminishes in older age groups as fewer men are smoking as age increases. The literature from several U.S. settings suggests that negative reinforcement (i.e., that smoking relieves negative affect) is a greater motivator in women than in men. Menstrual cycle effects on smoking are found inconsistently, but tobacco withdrawal appears worse in the luteal than the follicular phase of the cycle. Pregnant females smoke at a lower rate than nonpregnant females but relapse back to smoking rapidly after delivery.

Diagnostic Markers

The following biomarkers can be used to measure the extent of tobacco or nicotine use: carbon monoxide in the breath and nicotine and its metabolite cotinine in blood, saliva, or urine; however, these are only weakly associated with tobacco use disorder.

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

National U.S. survey data show that past-year cigarette use is associated with a two- to threefold increased risk of suicidal thoughts and behavior, with earlier age at first tobacco use increasing risk. Evidence from the U.S. Veterans Health Administration shows that even after adjustment for covariates, tobacco use disorder is associated with an increased risk of suicide. A large study of twins in Finland found that the relationship between tobacco use and suicide increased in a dose-response manner, and that for identical twins discordant for tobacco use, tobacco use was associated with a sixfold increased risk for suicide.

Functional Consequences of Tobacco Use Disorder

Medical consequences of tobacco use often begin when tobacco users are in their 40s and usually become progressively more debilitating over time. One-half of smokers who do not stop using tobacco will die early from a tobacco-related illness, and smoking-related morbidity occurs in more than one-half of tobacco users. Most medical conditions result from exposure to carbon monoxide, tars, and other non-nicotine components of tobacco. The major predictor of reversibility is duration of smoking. Secondhand smoke increases the risk of heart disease and cancer by 30%. Long-term use of nicotine medications does not appear to cause medical harm.

Comorbidity

The most common medical conditions from smoking are cardiovascular illnesses, chronic obstructive pulmonary disease, and cancers. Smoking also increases perinatal problems, such as low birth weight and miscarriage. Prevalence of smoking is almost twice as high in individuals with major depressive disorder; although the prevalence of smoking in the United States is higher among individuals with low socioeconomic status, the increased prevalence of smoking among those with depression is independent of socioeconomic status. The most common psychiatric comorbidities associated with smoking are alcohol and other substance, depressive, bipolar, anxiety, personality, and attention-deficit/hyperactivity disorders. In the United States, individuals with a psychiatric disorder are three times more likely than others to have tobacco use disorder. Adults with DSM-5 tobacco use disorder are significantly more likely than other adults to have comorbid psychiatric disorders, including other DSM-5 substance use disorders, major depressive disorder, bipolar I disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder, posttraumatic stress disorder, and borderline and antisocial personality disorders.