F13.130 F13.132 F13.230 F13.232 F13.930 F13.932 16_30

Putus Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik

Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Withdrawal

Substance-Related Disorders Sedative, Hypnotic or Anxiolytic Related Disorders DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Penghentian (atau pengurangan) penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik yang telah berlangsung dalam jangka waktu lama.
Dua (atau lebih) dari gejala berikut yang berkembang dalam beberapa jam hingga beberapa hari setelah penghentian (atau pengurangan) penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik sebagaimana dijelaskan dalam Kriteria A: (1) Hiperaktivitas otonom (misalnya, berkeringat atau frekuensi denyut nadi lebih dari 100 denyut per menit). (2) Tremor pada tangan. (3) Insomnia. (4) Mual atau muntah. (5) Halusinasi atau ilusi visual, taktil, atau auditorik yang bersifat sementara. (6) Agitasi psikomotor. (7) Kecemasan. (8) Kejang grand mal.
Tanda atau gejala pada Kriteria B menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.
Tanda atau gejala tersebut tidak disebabkan oleh kondisi medis lainnya dan tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental lainnya, termasuk intoksikasi atau putus zat akibat zat lain.

Tentukan Jika:

Dengan Gangguan Persepsi: Penanda ini dapat digunakan ketika halusinasi dengan kemampuan pengujian realitas yang tetap utuh atau ilusi auditorik, visual, maupun taktil muncul tanpa disertai delirium.

Catatan Pengodean: Kode ICD-10-CM bergantung pada ada atau tidaknya gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik sebagai komorbiditas serta ada atau tidaknya gangguan persepsi.

Untuk Putus Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik Tanpa Gangguan Persepsi: Apabila terdapat gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik ringan sebagai komorbiditas, kode ICD-10-CM adalah F13.130, sedangkan apabila terdapat gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik sedang atau berat sebagai komorbiditas, kode ICD-10-CM adalah F13.230. Apabila tidak terdapat gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik sebagai komorbiditas (misalnya, pada pasien yang menggunakan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik semata-mata di bawah pengawasan medis yang sesuai), kode ICD-10-CM adalah F13.930.

Untuk Putus Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik dengan Gangguan Persepsi: Apabila terdapat gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik ringan sebagai komorbiditas, kode ICD-10-CM adalah F13.132, sedangkan apabila terdapat gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik sedang atau berat sebagai komorbiditas, kode ICD-10-CM adalah F13.232. Apabila tidak terdapat gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik sebagai komorbiditas (misalnya, pada pasien yang menggunakan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik semata-mata di bawah pengawasan medis yang sesuai), kode ICD-10-CM adalah F13.932.

Catatan: Untuk informasi mengenai Perkembangan dan Perjalanan Gangguan; Faktor Risiko dan Prognostik; Isu Diagnostik Terkait Budaya; Konsekuensi Fungsional Putus Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik; serta Komorbiditas, lihat bagian yang berkaitan dalam Gangguan Penggunaan Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik.

Karakteristik Diagnostik

Karakteristik utama putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik adalah adanya sindrom khas yang berkembang setelah penurunan penggunaan secara nyata atau penghentian penggunaan setelah beberapa minggu atau lebih penggunaan secara teratur (Kriteria A dan B). Sindrom putus zat ini ditandai dengan dua atau lebih gejala (serupa dengan putus alkohol) yang mencakup hiperaktivitas otonom (misalnya, peningkatan frekuensi denyut jantung, frekuensi pernapasan, tekanan darah, atau suhu tubuh, disertai berkeringat); tremor pada tangan; insomnia; mual yang terkadang disertai muntah; kecemasan; dan agitasi psikomotor. Kejang grand mal mungkin terjadi pada sebanyak 20%–30% individu yang mengalami putus zat tersebut tanpa penanganan. Pada kondisi putus zat yang berat, halusinasi atau ilusi visual, taktil, maupun auditorik dapat terjadi, tetapi biasanya muncul dalam konteks delirium putus zat. Apabila kemampuan pengujian realitas individu tetap utuh (yaitu, individu mengetahui bahwa zat tersebut menyebabkan halusinasi) dan ilusi terjadi dalam keadaan kesadaran sensoris yang jernih, penanda “dengan gangguan persepsi” dapat digunakan. Ketika halusinasi terjadi tanpa kemampuan pengujian realitas yang utuh, diagnosis gangguan psikotik akibat zat/obat harus dipertimbangkan. Gejala-gejala tersebut menyebabkan distres yang bermakna secara klinis atau gangguan keberfungsian dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya (Kriteria C). Gejala-gejala tersebut tidak boleh disebabkan oleh kondisi medis lainnya dan tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental lainnya (misalnya, putus alkohol atau gangguan kecemasan menyeluruh) (Kriteria D). Berkurangnya gejala putus zat setelah pemberian obat sedatif-hipnotik apa pun dapat mendukung diagnosis putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik.

Karakteristik Penyerta

Waktu kemunculan dan tingkat keparahan sindrom putus zat akan berbeda-beda bergantung pada zat tertentu serta karakteristik farmakokinetik dan farmakodinamiknya. Sebagai contoh, putus zat akibat obat dengan durasi kerja lebih pendek, yang diserap secara cepat dan tidak memiliki metabolit aktif (misalnya, triazolam), dapat dimulai dalam beberapa jam setelah penggunaan zat dihentikan; sedangkan putus zat akibat obat yang memiliki metabolit dengan durasi kerja panjang (misalnya, diazepam) mungkin baru dimulai setelah 1–2 hari atau lebih. Sindrom putus zat yang disebabkan oleh zat-zat dalam golongan ini dapat ditandai dengan berkembangnya delirium yang berpotensi mengancam jiwa. Bukti adanya toleransi dan gejala putus zat dapat ditemukan tanpa adanya diagnosis gangguan penggunaan benzodiazepin pada individu yang secara tiba-tiba menghentikan penggunaan benzodiazepin yang sebelumnya dikonsumsi dalam jangka waktu lama dengan dosis sesuai resep dan dosis terapeutik.

Perjalanan waktu sindrom putus zat secara umum dapat diperkirakan berdasarkan waktu paruh zat tersebut. Obat-obatan yang efeknya biasanya berlangsung sekitar 10 jam atau kurang (misalnya, lorazepam, oksazepam, dan temazepam) menimbulkan gejala putus zat dalam waktu 6–8 jam setelah kadar zat dalam darah menurun, dengan intensitas gejala mencapai puncaknya pada hari kedua dan membaik secara nyata pada hari keempat atau kelima. Pada zat dengan waktu paruh lebih panjang (misalnya, diazepam), gejala mungkin baru berkembang setelah lebih dari 1 minggu, mencapai intensitas puncak selama minggu kedua, dan menurun secara nyata selama minggu ketiga atau keempat. Gejala tambahan yang berlangsung lebih lama dengan tingkat intensitas yang jauh lebih rendah mungkin menetap selama beberapa bulan.

Semakin lama zat digunakan dan semakin tinggi dosis yang dikonsumsi, semakin besar kemungkinan terjadinya putus zat yang berat. Namun, putus zat telah dilaporkan pada penggunaan diazepam dengan dosis serendah 15 mg (atau dosis yang setara dari benzodiazepin lainnya) ketika dikonsumsi setiap hari selama beberapa bulan. Dosis sekitar 40 mg diazepam (atau dosis yang setara) setiap hari lebih mungkin menimbulkan gejala putus zat yang bermakna secara klinis, sedangkan dosis yang lebih tinggi lagi (misalnya, 100 mg diazepam) lebih mungkin diikuti oleh kejang akibat putus zat atau delirium. Delirium putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik ditandai dengan gangguan kesadaran dan kognisi yang disertai halusinasi visual, taktil, atau auditorik. Apabila kondisi tersebut ditemukan, diagnosis delirium putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik harus ditegakkan sebagai pengganti diagnosis putus zat.

Prevalensi

Prevalensi putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik belum diketahui.

Penanda Diagnostik

Kejang dan ketidakstabilan fungsi otonom pada individu dengan riwayat paparan obat sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dalam jangka waktu lama menunjukkan kemungkinan yang tinggi terjadinya putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik.

Diagnosis Banding

Kondisi Medis Lainnya

Gejala putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dapat menyerupai gejala kondisi medis lainnya (misalnya, hipoglikemia dan ketoasidosis diabetik). Apabila kejang merupakan salah satu karakteristik putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, diagnosis banding mencakup berbagai penyebab kejang (misalnya, infeksi, cedera kepala, dan keracunan).

Tremor Esensial

Tremor esensial, yaitu kondisi neurologis yang sering ditemukan dalam keluarga, dapat secara keliru dianggap sebagai tremor yang berkaitan dengan putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik.

Putus Alkohol

Putus alkohol menghasilkan sindrom yang sangat mirip dengan putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik. Diagnosis banding terutama ditentukan melalui riwayat klinis, meskipun kerusakan hati dan tanda-tanda potensial lainnya dari toksisitas alkohol kronis (misalnya, kardiomiopati) juga dapat lebih mengarah pada putus alkohol dibandingkan dengan putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik.

Gangguan Mental Akibat Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik

Putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dibedakan dari gangguan mental akibat sedatif, hipnotik, atau ansiolitik (misalnya, gangguan kecemasan akibat sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, dengan onset selama putus zat) karena gejala-gejala (misalnya, kecemasan) pada gangguan tersebut melebihi gejala yang biasanya berkaitan dengan putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; mendominasi gambaran klinis; dan cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis.

Gangguan Kecemasan

Kekambuhan atau perburukan gangguan kecemasan yang mendasari dapat menghasilkan sindrom yang menyerupai putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, meskipun manifestasi putus zat yang paling ekstrem, seperti delirium tremens atau kejang yang sebenarnya, bukan merupakan gejala dari gangguan kecemasan apa pun. Putus zat dapat dicurigai apabila terjadi penurunan dosis obat sedatif, hipnotik, atau ansiolitik secara tiba-tiba. Ketika pengurangan dosis secara bertahap sedang dilakukan, membedakan sindrom putus zat dari gangguan kecemasan yang mendasarinya dapat menjadi sulit. Seperti halnya alkohol, gejala putus zat yang menetap (misalnya, kecemasan, perubahan suasana hati, dan kesulitan tidur) dapat disalahartikan sebagai gangguan kecemasan atau gangguan depresif independen (misalnya, gangguan kecemasan menyeluruh).

Komorbiditas

Mengingat adanya keterkaitan yang umum antara putus sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dan gangguan penggunaan sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, lihat bagian “Komorbiditas” pada Gangguan Penggunaan Sedatif, Hipnotik, atau Ansiolitik untuk memperoleh informasi lebih lanjut mengenai kondisi-kondisi penyerta yang kemungkinan ditemukan.

Diagnostic Criteria

Cessation of (or reduction in) sedative, hypnotic, or anxiolytic use that has been prolonged.
Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days after the cessation of (or reduction in) sedative, hypnotic, or anxiolytic use described in Criterion A: (1) Autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100 bpm). (2) Hand tremor. (3) Insomnia. (4) Nausea or vomiting. (5) Transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions. (6) Psychomotor agitation. (7) Anxiety. (8) Grand mal seizures.
The signs or symptoms in Criterion B cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
The signs or symptoms are not attributable to another medical condition and are not better explained by another mental disorder, including intoxication or withdrawal from another substance.

Specify if:

With perceptual disturbances: This specifier may be noted when hallucinations with intact reality testing or auditory, visual, or tactile illusions occur in the absence of a delirium.

Coding note:

The ICD-10-CM code depends on whether or not there is a comorbid sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder and whether or not there are perceptual disturbances.

For sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal, without perceptual disturbances: If a mild sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder is comorbid, the ICD-10-CM code is F13.130, and if a moderate or severe sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder is comorbid, the ICD-10-CM code is F13.230. If there is no comorbid sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder (e.g., in a patient taking sedatives, hypnotics, or anxiolytics solely under appropriate medical supervision), then the ICD-10-CM code is F13.930.

For sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal, with perceptual disturbances: If a mild sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder is comorbid, the ICD-10-CM code is F13.132, and if a moderate or severe sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder is comorbid, the ICD-10-CM code is F13.232. If there is no comorbid sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder (e.g., in a patient taking sedatives, hypnotics, or anxiolytics solely under appropriate medical supervision), then the ICD-10-CM code is F13.932.

Note: For information on Development and Course; Risk and Prognostic Factors; Culture-Related Diagnostic Issues; Functional Consequences of Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Withdrawal; and Comorbidity, see the corresponding sections in Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Use Disorder.

Diagnostic Features

The essential feature of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal is the presence of a characteristic syndrome that develops after a marked decrease in or cessation of intake after several weeks or more of regular use (Criteria A and B). This withdrawal syndrome is characterized by two or more symptoms (similar to alcohol withdrawal) that include autonomic hyperactivity (e.g., increases in heart rate, respiratory rate, blood pressure, or body temperature, along with sweating); a tremor of the hands; insomnia; nausea, sometimes accompanied by vomiting; anxiety; and psychomotor agitation. A grand mal seizure may occur in perhaps as many as 20%–30% of individuals undergoing untreated withdrawal from these substances. In severe withdrawal, visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions can occur but are usually in the context of a withdrawal delirium. If the individual’s reality testing is intact (i.e., knows the substance is causing the hallucinations) and the illusions occur in a clear sensorium, the specifier “with perceptual disturbances” can be noted. When hallucinations occur in the absence of intact reality testing, a diagnosis of substance/medication-induced psychotic disorder should be considered. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning (Criterion C). The symptoms must not be attributable to another medical condition and are not better explained by another mental disorder (e.g., alcohol withdrawal, generalized anxiety disorder) (Criterion D). Relief of withdrawal symptoms with administration of any sedative-hypnotic agent would support a diagnosis of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal.

Associated Features

The timing and severity of the withdrawal syndrome will differ depending on the specific substance and its pharmacokinetics and pharmacodynamics. For example, withdrawal from shorter-acting substances that are rapidly absorbed and that have no active metabolites (e.g., triazolam) can begin within hours after the substance is stopped; withdrawal from substances with long-acting metabolites (e.g., diazepam) may not begin for 1–2 days or longer. The withdrawal syndrome produced by substances in this class may be characterized by the development of a delirium that can be life-threatening. There may be evidence of tolerance and withdrawal in the absence of a diagnosis of a benzodiazepine use disorder in an individual who has abruptly discontinued benzodiazepines that were taken for long periods of time at prescribed and therapeutic doses.

The time course of the withdrawal syndrome is generally predicted by the half-life of the substance. Medications whose actions typically last about 10 hours or less (e.g., lorazepam, oxazepam, temazepam) produce withdrawal symptoms within 6–8 hours of decreasing blood levels that peak in intensity on the second day and improve markedly by the fourth or fifth day. For substances with longer half-lives (e.g., diazepam), symptoms may not develop for more than 1 week, peak in intensity during the second week, and decrease markedly during the third or fourth week. There may be additional longer-term symptoms at a much lower level of intensity that persist for several months.

The longer the substance has been taken and the higher the dosages used, the more likely there will be severe withdrawal. However, withdrawal has been reported with as little as 15 mg of diazepam (or its equivalent in other benzodiazepines) when taken daily for several months. Doses of approximately 40 mg of diazepam (or its equivalent) daily are more likely to produce clinically relevant withdrawal symptoms, and even higher doses (e.g., 100 mg of diazepam) are more likely to be followed by withdrawal seizures or delirium. Sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal delirium is characterized by disturbances in consciousness and cognition, with visual, tactile, or auditory hallucinations. When present, sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal delirium should be diagnosed instead of withdrawal.

Prevalence

The prevalence of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal is unknown.

Diagnostic Markers

Seizures and autonomic instability in the setting of a history of prolonged exposure to sedative, hypnotic, or anxiolytic medications suggest a high likelihood of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal.

Differential Diagnosis

Other medical conditions

The symptoms of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal may be mimicked by other medical conditions (e.g., hypoglycemia, diabetic ketoacidosis). If seizures are a feature of the sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal, the differential diagnosis includes the various causes of seizures (e.g., infections, head injury, poisonings).

Essential tremor

Essential tremor, a neurological condition that frequently runs in families, may erroneously suggest the tremulousness associated with sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal.

Alcohol withdrawal

Alcohol withdrawal produces a syndrome very similar to that of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal. The differential diagnosis is determined mostly through clinical history, although liver damage and other potential signs of chronic alcohol toxicity (e.g., cardiomyopathy) can also be more suggestive of alcohol withdrawal than of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal.

Sedative-, hypnotic-, or anxiolytic-induced mental disorders

Sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal is distinguished from sedative-, hypnotic-, or anxiolytic-induced mental disorders (e.g., sedative-, hypnotic-, or anxiolytic-induced anxiety disorder, with onset during withdrawal) because the symptoms (e.g., anxiety) in the latter disorders are in excess of those usually associated with sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal; predominate in the clinical presentation; and are severe enough to warrant clinical attention.

Anxiety disorders

Recurrence or worsening of an underlying anxiety disorder produces a syndrome similar to sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal, although the most extreme manifestations of withdrawal, such as delirium tremens or true seizures, are not symptoms of any anxiety disorder. Withdrawal would be suspected with an abrupt reduction in the dosage of a sedative, hypnotic, or anxiolytic medication. When a taper is under way, distinguishing the withdrawal syndrome from the underlying anxiety disorder can be difficult. As with alcohol, lingering withdrawal symptoms (e.g., anxiety, moodiness, trouble sleeping) can be mistaken for independent anxiety or depressive disorders (e.g., generalized anxiety disorder).

Comorbidity

Given the typical overlap of sedative, hypnotic, or anxiolytic withdrawal with sedative, hypnotic, or anxiolytic use disorder, see “Comorbidity” under Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Use Disorder for more details about co-occurring conditions that are likely to be encountered.