F11.10 F11.11 F11.11 F11.20 F11.20 F11.21 F11.21 F11.21 F11.21 16_24

Gangguan Penggunaan Opioid

Opioid Use Disorder

Substance-Related Disorders Opioid-Related Disorders DSM-5-TR 2x dibaca

Kriteria Diagnostik

A. Pola penggunaan opioid yang bermasalah yang menyebabkan gangguan keberfungsian atau distres yang bermakna secara klinis, sebagaimana dimanifestasikan oleh setidaknya dua dari gejala berikut yang terjadi dalam periode 12 bulan:

Opioid sering digunakan dalam jumlah yang lebih besar atau selama periode yang lebih lama daripada yang dimaksudkan.

Terdapat keinginan yang menetap atau upaya yang tidak berhasil untuk mengurangi atau mengendalikan penggunaan opioid.

Sebagian besar waktu dihabiskan untuk melakukan aktivitas yang diperlukan guna memperoleh opioid, menggunakan opioid, atau memulihkan diri dari efeknya.

Adanya craving, yaitu keinginan atau dorongan yang kuat untuk menggunakan opioid.

Penggunaan opioid secara berulang yang mengakibatkan kegagalan dalam memenuhi kewajiban peran utama di tempat kerja, sekolah, atau rumah.

Penggunaan opioid terus berlanjut meskipun terdapat masalah sosial atau interpersonal yang menetap atau berulang, yang disebabkan atau diperburuk oleh efek opioid.

Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi yang penting ditinggalkan atau dikurangi akibat penggunaan opioid.

Penggunaan opioid secara berulang dalam situasi yang membahayakan keselamatan fisik.

Penggunaan opioid terus berlanjut meskipun individu mengetahui bahwa dirinya memiliki masalah fisik atau psikologis yang menetap atau berulang, yang kemungkinan disebabkan atau diperburuk oleh zat tersebut.

Toleransi, sebagaimana didefinisikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Kebutuhan untuk menggunakan opioid dalam jumlah yang meningkat secara nyata guna mencapai intoksikasi atau efek yang diinginkan. (b) Penurunan efek yang nyata ketika jumlah opioid yang sama terus digunakan. Catatan: Kriteria ini tidak dianggap terpenuhi pada individu yang menggunakan opioid semata-mata di bawah pengawasan medis yang sesuai.

Putus zat, sebagaimana dimanifestasikan oleh salah satu dari hal berikut: (a) Sindrom putus opioid yang khas (lihat Kriteria A dan B dalam rangkaian kriteria diagnostik putus opioid). (b) Opioid (atau zat yang memiliki hubungan erat dengannya) digunakan untuk meredakan atau menghindari gejala putus zat. Catatan: Kriteria ini tidak dianggap terpenuhi pada individu yang menggunakan opioid semata-mata di bawah pengawasan medis yang sesuai.

Tentukan Jika:

Dalam Remisi Awal: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan opioid sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan opioid yang terpenuhi selama setidaknya 3 bulan tetapi kurang dari 12 bulan (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk menggunakan opioid”, masih mungkin terpenuhi).

Dalam Remisi Berkelanjutan: Setelah seluruh kriteria gangguan penggunaan opioid sebelumnya terpenuhi, tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan opioid yang terpenuhi kapan pun selama periode 12 bulan atau lebih (dengan pengecualian bahwa Kriteria A4, yaitu “Craving, atau keinginan maupun dorongan yang kuat untuk menggunakan opioid”, masih mungkin terpenuhi).

Tentukan Jika:

Dalam Terapi Pemeliharaan: Penanda tambahan ini digunakan apabila individu sedang menggunakan obat agonis yang diresepkan, seperti metadon atau buprenorfin, dan tidak ada satu pun kriteria gangguan penggunaan opioid yang terpenuhi untuk golongan obat tersebut (kecuali toleransi terhadap agonis atau putus zat akibat agonis). Kategori ini juga berlaku bagi individu yang menjalani terapi pemeliharaan menggunakan agonis parsial, agonis/antagonis, atau antagonis penuh seperti naltrekson oral atau naltrekson depot.

Dalam Lingkungan Terkendali: Penanda tambahan ini digunakan apabila individu berada dalam lingkungan yang membatasi akses terhadap opioid.

Pengodean Berdasarkan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini: Apabila intoksikasi opioid, putus opioid, atau gangguan mental lainnya akibat opioid juga ditemukan, jangan menggunakan kode gangguan penggunaan opioid di bawah ini. Sebagai gantinya, gangguan penggunaan opioid yang menjadi komorbiditas ditunjukkan melalui karakter keempat pada kode gangguan akibat opioid (lihat catatan pengodean untuk intoksikasi opioid, putus opioid, atau gangguan mental tertentu akibat opioid). Sebagai contoh, apabila terdapat gangguan depresif akibat opioid dan gangguan penggunaan opioid sebagai komorbiditas, hanya kode gangguan depresif akibat opioid yang diberikan, dengan karakter keempat menunjukkan apakah gangguan penggunaan opioid yang menjadi komorbiditas bersifat ringan, sedang, atau berat: F11.14 untuk gangguan penggunaan opioid ringan dengan gangguan depresif akibat opioid atau F11.24 untuk gangguan penggunaan opioid sedang atau berat dengan gangguan depresif akibat opioid.

Tentukan Tingkat Keparahan/Remisi Saat Ini:

F11.10 Ringan: Terdapat 2–3 gejala.

F11.11 Ringan, Dalam Remisi Awal

F11.11 Ringan, Dalam Remisi Berkelanjutan

F11.20 Sedang: Terdapat 4–5 gejala.

F11.21 Sedang, Dalam Remisi Awal

F11.21 Sedang, Dalam Remisi Berkelanjutan

F11.20 Berat: Terdapat 6 gejala atau lebih.

F11.21 Berat, Dalam Remisi Awal

F11.21 Berat, Dalam Remisi Berkelanjutan

Penanda

Penanda “dalam terapi pemeliharaan” berlaku sebagai penanda tambahan untuk remisi apabila individu berada dalam kondisi remisi sekaligus sedang menerima terapi pemeliharaan. Penanda “dalam lingkungan terkendali” berlaku sebagai penanda tambahan untuk remisi apabila individu berada dalam kondisi remisi sekaligus dalam lingkungan terkendali (yaitu, dalam remisi awal di lingkungan terkendali atau dalam remisi berkelanjutan di lingkungan terkendali). Contoh lingkungan tersebut mencakup lembaga pemasyarakatan dengan pengawasan ketat dan bebas zat, komunitas terapeutik, serta unit rumah sakit yang terkunci.

Perubahan tingkat keparahan dari waktu ke waktu pada seorang individu juga tercermin melalui penurunan frekuensi (misalnya, jumlah hari penggunaan per bulan) dan/atau dosis opioid (misalnya, jumlah suntikan atau pil), sebagaimana dinilai berdasarkan laporan diri individu, laporan dari orang lain yang mengetahui kondisinya, observasi klinisi, dan pemeriksaan biologis.

Karakteristik Diagnostik

Opioid mencakup opioid alami (misalnya, morfin dan kodein), opioid semisintetis (misalnya, heroin, oksikodon, hidrokodon, hidromorfon, dan oksimorfon), serta opioid sintetis yang bekerja menyerupai morfin (misalnya, metadon, meperidin, tramadol, fentanil, dan karfentanil). Obat-obatan seperti pentazosin dan buprenorfin yang memiliki efek agonis sekaligus antagonis opiat juga termasuk dalam golongan ini karena, terutama pada dosis yang lebih rendah, sifat agonisnya menghasilkan efek fisiologis dan perilaku yang serupa dengan agonis opioid klasik. Opioid diresepkan sebagai analgesik, anestetik, obat antidiare, atau penekan batuk. Heroin merupakan salah satu zat dalam golongan ini yang paling sering disalahgunakan dan biasanya digunakan melalui suntikan, meskipun juga dapat dihisap atau dihirup melalui hidung, terutama ketika heroin dengan tingkat kemurnian sangat tinggi tersedia. Fentanil biasanya diberikan melalui suntikan, baik untuk tujuan medis maupun nonmedis, dan digunakan secara medis dalam formulasi transdermal dan transmukosal, sedangkan obat penekan batuk dan antidiare dikonsumsi secara oral. Opioid lainnya umumnya digunakan melalui suntikan maupun secara oral.

Gangguan penggunaan opioid dapat timbul akibat penggunaan opioid yang diresepkan atau opioid ilegal (misalnya, heroin dan, terutama dalam beberapa tahun terakhir, opioid sintetis yang berkaitan dengan fentanil). Gangguan penggunaan opioid terdiri atas tanda dan gejala yang mencerminkan penggunaan zat opioid secara mandiri, kompulsif, dan berkepanjangan, baik untuk tujuan selain kepentingan medis yang sah maupun melalui cara penggunaan “nonmedis” (yaitu, menggunakan dalam jumlah yang jauh melebihi dosis yang diresepkan untuk suatu kondisi medis). Sebagai contoh, individu yang telah menerima dosis obat analgesik opioid yang memadai untuk meredakan nyeri tetapi menggunakan obat tersebut dalam jumlah yang jauh lebih besar daripada yang diresepkan, dan bukan semata-mata karena nyeri yang menetap, telah melakukan penggunaan opioid secara nonmedis dan mungkin mengalami gangguan penggunaan opioid. Sebagian besar individu dengan gangguan penggunaan opioid mengalami toleransi dan gejala putus zat ketika penggunaan opioid dihentikan atau dikurangi secara tiba-tiba. Serupa dengan proses yang terjadi pada zat psikoaktif lainnya, individu dengan gangguan penggunaan opioid sering mengembangkan respons terkondisi terhadap stimulus yang berkaitan dengan zat (misalnya, craving yang dipicu oleh petunjuk tertentu ketika melihat gambar zat atau perlengkapan penggunaannya). Respons tersebut kemungkinan berkontribusi terhadap kekambuhan, sulit dihilangkan, dan biasanya menetap lama setelah gejala putus zat berakhir.

Individu dengan gangguan penggunaan opioid cenderung mengembangkan pola penggunaan zat secara kompulsif dan teratur, sehingga aktivitas sehari-hari direncanakan berdasarkan upaya memperoleh dan menggunakan opioid. Opioid yang diresepkan tetapi digunakan secara nonmedis dapat diperoleh dari keluarga atau teman, dari dokter dengan cara memalsukan atau melebih-lebihkan masalah medis, dengan memperoleh resep secara bersamaan dari beberapa dokter, atau melalui pembelian di pasar ilegal. Tenaga kesehatan yang mengalami gangguan penggunaan opioid dapat memperoleh opioid dengan menuliskan resep untuk dirinya sendiri atau mengalihkan opioid yang telah diresepkan bagi orang lain maupun opioid dari persediaan farmasi.

Karakteristik Penyerta

Upaya untuk mencapai intoksikasi opioid dapat mengakibatkan overdosis opioid yang fatal maupun tidak fatal. Overdosis opioid ditandai dengan kehilangan kesadaran, depresi pernapasan, dan pupil yang sangat kecil. Namun, overdosis opioid juga dapat terjadi tanpa adanya penggunaan zat yang bertujuan untuk mencapai intoksikasi. Angka overdosis opioid telah meningkat secara eksponensial di Amerika Serikat sejak tahun 1999. Hingga tahun 2009, overdosis opioid terutama disebabkan oleh opioid yang diresepkan, tetapi sejak tahun 2010, overdosis akibat heroin mulai meningkat tajam. Selain itu, sejak tahun 2015, overdosis fatal akibat opioid sintetis selain metadon (umumnya fentanil) telah melampaui jumlah overdosis akibat opioid yang diresepkan.

Gangguan penggunaan opioid dapat berkaitan dengan riwayat tindak pidana terkait narkoba (misalnya, kepemilikan atau peredaran narkoba, pemalsuan, pembobolan, perampokan, pencurian, dan penerimaan barang curian). Pada tenaga kesehatan dan individu yang memiliki akses mudah terhadap zat yang dikendalikan, pola aktivitas ilegal yang berbeda mungkin melibatkan permasalahan dengan badan perizinan negara bagian, staf profesional rumah sakit, atau lembaga administratif lainnya. Kesulitan dalam pernikahan (termasuk perceraian), pengangguran, dan pekerjaan yang tidak tetap dapat berkaitan dengan gangguan penggunaan opioid pada seluruh tingkat sosial ekonomi.

Prevalensi

Prevalensi penggunaan opioid resep secara nonmedis pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih di Amerika Serikat adalah 4,1%–4,7%, dengan angka penggunaan lebih tinggi pada orang dewasa berusia 18–25 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia 26 tahun atau lebih (masing-masing 5,5% dibandingkan dengan 3,4%). Prevalensi penggunaan heroin di Amerika Serikat adalah 0,3%–0,4% dan lebih tinggi pada orang dewasa berusia 18–25 tahun (0,5%–0,7%) dibandingkan dengan kelompok usia lainnya. Pada remaja Amerika Serikat berusia 12–17 tahun, sebanyak 2,8%–3,9% menggunakan opioid resep secara nonmedis, dengan angka yang lebih tinggi pada remaja yang lebih tua dibandingkan dengan remaja yang lebih muda. Penggunaan heroin pada remaja tergolong sangat rendah (kurang dari 0,05%–0,1%).

Prevalensi gangguan penggunaan opioid resep pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih di Amerika Serikat (berdasarkan kriteria DSM-IV atau DSM-5) adalah 0,6%–0,9%, sedangkan prevalensi gangguan penggunaan heroin (berdasarkan kriteria DSM-IV atau DSM-5) adalah 0,1%–0,3%. Pada individu berusia 12–17 tahun, prevalensi gangguan penggunaan opioid resep adalah 0,4%, sedangkan gangguan penggunaan heroin jarang terjadi (pada dasarnya 0%). Di Amerika Serikat, angka gangguan penggunaan opioid (opioid resep dan heroin) lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, pada dewasa muda dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih tua, serta pada individu dengan pendapatan atau tingkat pendidikan yang lebih rendah. Di antara orang dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2012–2013, prevalensi gangguan penggunaan opioid resep secara nonmedis bervariasi menurut kelompok etnorasial: 1,42% pada penduduk asli Amerika, 1,04% pada individu Afrika-Amerika, 0,96% pada individu kulit putih non-Latinx, 0,70% pada individu Latinx, dan 0,16% pada individu Asia-Amerika atau penduduk Kepulauan Pasifik. Angka berdasarkan survei rumah tangga mungkin lebih rendah daripada prevalensi nasional yang sebenarnya karena tidak mencakup individu yang berada di institusi serta rumah tahanan atau lembaga pemasyarakatan, yang kemungkinan memiliki angka jauh lebih tinggi.

Secara global, pada tahun 2016 terdapat 26,8 juta kasus ketergantungan opioid berdasarkan DSM-IV, dengan prevalensi yang distandardisasi menurut usia sebesar 353,0 kasus per 100.000 penduduk; prevalensi ketergantungan opioid di berbagai wilayah geografis berkisar antara 0,14% hingga 0,46%.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Gangguan penggunaan opioid dapat dimulai pada usia berapa pun. Di Amerika Serikat, masalah yang berkaitan dengan penggunaan opioid paling sering pertama kali diamati pada akhir masa remaja atau awal usia 20-an, dengan interval antara penggunaan opioid pertama kali dan onset gangguan yang lebih panjang pada opioid resep dibandingkan dengan heroin. Penggunaan pada usia dini dapat mencerminkan keinginan untuk memperoleh kelegaan dari stresor kehidupan atau penderitaan psikologis. Penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa setelah gangguan penggunaan opioid yang memerlukan penanganan berkembang, gangguan tersebut dapat berlangsung selama bertahun-tahun, dengan periode abstinensi yang singkat pada sebagian individu, tetapi abstinensi jangka panjang hanya terjadi pada sebagian kecil individu. Pengecualian ditemukan pada tentara Amerika Serikat yang mengalami ketergantungan opioid ketika bertugas dalam Perang Vietnam; lebih dari 90% mencapai abstinensi opioid jangka panjang setelah kembali ke Amerika Serikat, meskipun banyak di antara mereka kemudian mengalami masalah terkait alkohol, amfetamin, atau pikiran maupun perilaku bunuh diri.

Faktor Risiko dan Prognostik

Selain berkaitan dengan penggunaan opioid resep secara nonmedis yang lebih sering, gangguan penggunaan opioid resep pada orang dewasa juga berkaitan dengan sebagian besar gangguan penggunaan zat lainnya. Gangguan penggunaan opioid memiliki hubungan yang kuat dengan karakteristik eksternalisasi, seperti kecenderungan mencari pengalaman baru, impulsivitas, dan disinhibisi. Faktor keluarga, teman sebaya, dan lingkungan sosial semuanya meningkatkan risiko gangguan penggunaan opioid. Penelitian keluarga dan anak kembar juga menunjukkan kontribusi genetik yang kuat terhadap risiko gangguan penggunaan opioid, meskipun identifikasi varian genetik tertentu yang berkontribusi terhadap risiko genetik tersebut berlangsung lambat. Faktor teman sebaya mungkin berkaitan dengan predisposisi genetik dalam hal bagaimana individu memilih lingkungannya, termasuk teman sebayanya.

Isu Diagnostik Terkait Budaya

Secara historis, individu dari kelompok etnorasial yang mengalami penindasan sosial memiliki proporsi yang lebih tinggi di antara individu dengan gangguan penggunaan opioid. Namun, seiring waktu, gangguan penggunaan opioid menjadi lebih umum pada individu kulit putih, yang menunjukkan bahwa ketersediaan opioid secara luas dan faktor sosial lainnya (misalnya, perubahan angka kemiskinan dan pengangguran) memengaruhi prevalensi. Sejalan dengan faktor-faktor tersebut, meskipun terdapat sedikit variasi antarkelompok etnorasial dalam karakteristik psikometrik butir kriteria gangguan penggunaan opioid, kriteria gangguan penggunaan opioid menunjukkan kinerja yang sama baiknya pada berbagai kelompok etnorasial.

Isu Diagnostik Terkait Jenis Kelamin dan Gender

Perempuan dengan gangguan penggunaan opioid tampaknya lebih mungkin dibandingkan dengan laki-laki untuk mulai menggunakan opioid sebagai respons terhadap pelecehan seksual dan kekerasan, serta lebih mungkin diperkenalkan pada zat tersebut oleh pasangan. Terdapat bukti yang cukup kuat mengenai fenomena telescoping pada perempuan, yaitu perkembangan menuju gangguan penggunaan yang lebih cepat dibandingkan dengan laki-laki setelah penggunaan pertama kali; perempuan juga tampaknya berada dalam kondisi yang lebih buruk ketika memasuki fasilitas penanganan dibandingkan dengan laki-laki, sebagaimana ditemukan dalam sampel besar pengguna heroin di Italia.

Penanda Diagnostik

Hasil pemeriksaan toksikologi urine rutin sering menunjukkan hasil positif terhadap zat opioid pada individu dengan gangguan penggunaan opioid. Hasil pemeriksaan urine tetap positif untuk sebagian besar opioid (misalnya, heroin, morfin, kodein, oksikodon, dan propoksifen) selama 12–36 jam setelah pemberian. Beberapa opioid, seperti fentanil dan oksikodon, tidak terdeteksi melalui pemeriksaan urine standar (yang memeriksa keberadaan morfin), tetapi dapat diidentifikasi melalui prosedur yang lebih khusus selama beberapa hari setelah penggunaan. Demikian pula, metadon dan buprenorfin (atau kombinasi buprenorfin/nalokson) tidak akan menghasilkan hasil positif pada pemeriksaan rutin untuk opiat; zat-zat tersebut memerlukan pemeriksaan khusus yang dapat mendeteksi keberadaannya selama beberapa hari hingga lebih dari 1 minggu.

Meskipun bukan merupakan penanda spesifik gangguan penggunaan opioid, bukti laboratorium mengenai keberadaan zat lainnya (misalnya, kokain, ganja, alkohol, amfetamin, dan benzodiazepin) umum ditemukan pada pengguna heroin. Selain itu, hasil pemeriksaan skrining virus hepatitis A, B, dan C sering menunjukkan hasil positif pada pengguna opioid melalui suntikan, baik terhadap antigen hepatitis (yang menunjukkan infeksi aktif) maupun antibodi hepatitis (yang menunjukkan infeksi sebelumnya). Peningkatan ringan pada hasil pemeriksaan fungsi hati umum ditemukan, baik sebagai akibat dari hepatitis yang sedang mengalami pemulihan maupun cedera toksik pada hati akibat kontaminan yang telah dicampurkan ke dalam opioid yang disuntikkan. HIV juga umum ditemukan pada pengguna opioid melalui suntikan. Perubahan ringan dalam pola sekresi kortisol dan pengaturan suhu tubuh telah diamati hingga 6 bulan setelah putus opioid.

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Gangguan penggunaan opioid berkaitan dengan peningkatan risiko percobaan bunuh diri dan kematian akibat bunuh diri. Beberapa faktor risiko bunuh diri juga merupakan faktor risiko gangguan penggunaan opioid. Selain itu, intoksikasi atau putus opioid yang berulang mungkin berkaitan dengan depresi berat yang, meskipun bersifat sementara, dapat memiliki intensitas yang cukup tinggi hingga menyebabkan percobaan bunuh diri dan kematian akibat bunuh diri. Overdosis opioid tidak disengaja yang tidak berakibat fatal dan percobaan bunuh diri merupakan dua fenomena berbeda yang mungkin sulit dibedakan, tetapi keduanya tidak boleh disalahartikan sebagai kondisi yang sama apabila memungkinkan.

Temuan dari Global Burden of Disease Study tahun 2010 menunjukkan bahwa di antara berbagai zat yang disalahgunakan, bunuh diri merupakan penyebab kematian yang umum pada pengguna opioid secara teratur. Bukti menunjukkan bahwa kasus bunuh diri sering kali tidak terhitung seluruhnya atau salah diklasifikasikan dalam data keracunan opioid. Dalam sebuah penelitian terhadap rekam medis nasional Veterans Health Administration (VHA), setelah dilakukan penyesuaian terhadap komorbiditas psikiatris, gangguan penggunaan opioid meningkatkan risiko kematian akibat bunuh diri, dengan peningkatan risiko yang lebih besar pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Dalam penelitian lain yang juga menggunakan rekam medis nasional VHA, pada veteran yang menerima resep opioid untuk nyeri kronis, angka kematian akibat bunuh diri meningkat seiring dengan peningkatan dosis opioid, bahkan setelah faktor demografis dan klinis diperhitungkan. Sebuah penelitian tindak lanjut terhadap kohort nasional orang dewasa di Amerika Serikat yang memiliki riwayat overdosis opioid menemukan bahwa rasio mortalitas terstandarisasi (standardized mortality ratio atau SMR; rasio antara jumlah kematian yang diamati dalam suatu populasi penelitian dan jumlah kematian yang diperkirakan akan terjadi) adalah 25,9 untuk bunuh diri, dengan SMR yang lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Sebuah tinjauan mengemukakan bahwa alasan meningkatnya risiko bunuh diri pada pengguna opioid berkaitan dengan faktor risiko yang sama, yaitu gangguan mental yang menjadi komorbiditas dan nyeri.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Penggunaan Opioid

Secara fisiologis, penggunaan opioid berkaitan dengan berkurangnya sekresi membran mukosa, sehingga menyebabkan mulut dan hidung kering. Perlambatan aktivitas gastrointestinal dan penurunan motilitas usus dapat menyebabkan konstipasi berat. Ketajaman penglihatan dapat terganggu akibat penyempitan pupil setelah pemberian opioid secara akut. Pada individu yang menggunakan opioid melalui suntikan, pengerasan pembuluh darah vena (sclerosed veins atau “tracks”) dan bekas tusukan pada bagian bawah ekstremitas atas umum ditemukan. Pembuluh darah vena terkadang mengalami pengerasan yang sangat berat sehingga timbul edema perifer, dan individu beralih menyuntikkan zat ke pembuluh darah vena di kaki, leher, atau selangkangan. Ketika pembuluh darah tersebut tidak lagi dapat digunakan, individu sering menyuntikkan zat langsung ke jaringan subkutan (skin-popping), yang mengakibatkan selulitis, abses, dan jaringan parut berbentuk melingkar akibat lesi kulit yang telah sembuh. Infeksi tetanus dan Clostridium botulinum merupakan konsekuensi yang jarang tetapi serius dari penggunaan opioid melalui suntikan, terutama jika menggunakan jarum yang terkontaminasi. Infeksi juga dapat terjadi pada organ lain dan mencakup endokarditis bakterial, hepatitis, dan infeksi HIV. Sebagai contoh, infeksi hepatitis C dapat terjadi pada hingga 90% individu yang menggunakan opioid melalui suntikan. Selain itu, prevalensi infeksi HIV tinggi pada individu yang menggunakan zat melalui suntikan, dengan sebagian besar di antaranya merupakan individu dengan gangguan penggunaan opioid. Sebagai contoh, angka infeksi HIV mencapai 60% pada pengguna heroin di beberapa wilayah Amerika Serikat dan Federasi Rusia. Namun, insidensinya mungkin jauh lebih rendah di wilayah yang memfasilitasi akses terhadap bahan dan perlengkapan suntik yang bersih.

Tuberkulosis merupakan masalah yang sangat serius pada individu yang menggunakan zat secara intravena, terutama mereka yang mengalami ketergantungan heroin; infeksi biasanya tidak menunjukkan gejala dan hanya dapat diketahui melalui hasil positif pada uji kulit tuberkulin atau pemeriksaan darah tuberkulosis (interferon gamma release assay). Namun, banyak kasus tuberkulosis aktif telah ditemukan, terutama pada individu yang terinfeksi HIV. Individu-individu tersebut sering mengalami infeksi yang baru didapatkan, tetapi juga memiliki kemungkinan mengalami reaktivasi infeksi sebelumnya akibat gangguan fungsi kekebalan tubuh.

Individu yang menghirup heroin atau opioid lainnya melalui hidung (insufflation atau snorting) sering mengalami iritasi mukosa hidung, yang terkadang disertai perforasi septum hidung. Kesulitan dalam keberfungsian seksual umum ditemukan. Laki-laki sering mengalami disfungsi ereksi selama intoksikasi atau penggunaan kronis. Perempuan umumnya mengalami gangguan fungsi reproduksi dan menstruasi yang tidak teratur.

Meskipun penggunaan opioid secara akut menghasilkan analgesia, penggunaan kronis dapat menyebabkan hiperalgesia (hiperalgesia akibat opioid), yaitu kondisi yang ditandai dengan peningkatan sensitivitas terhadap nyeri. Ketergantungan fisiologis terhadap opioid dapat terjadi pada sekitar setengah dari bayi yang dilahirkan oleh perempuan dengan gangguan penggunaan opioid. Kondisi ini dapat menyebabkan sindrom putus zat yang berat pada bayi baru lahir sehingga memerlukan penanganan medis, dan prevalensinya telah meningkat secara nyata.

Angka kematian pada individu dengan gangguan penggunaan opioid adalah 6–20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum. Overdosis fatal akibat opioid resep meningkat secara dramatis di Amerika Serikat sejak tahun 1999, dengan hampir 400.000 kematian akibat kondisi tersebut terjadi sejak saat itu, dan angka overdosis tersebut kini lima kali lebih tinggi dibandingkan dengan tahun 1999. Overdosis fatal akibat heroin mulai meningkat tajam pada tahun 2010, dan sejak tahun 2013, overdosis fatal akibat opioid sintetis (misalnya, fentanil) meningkat begitu tajam sehingga pada tahun 2017 angkanya hampir dua kali lipat dibandingkan dengan angka overdosis opioid resep atau heroin. Overdosis opioid yang tidak berakibat fatal tetapi menyebabkan rawat inap dan kunjungan ke instalasi gawat darurat juga meningkat. Meskipun tidak semua faktor risiko gangguan penggunaan opioid dan overdosis opioid sama, terdapat tumpang tindih yang substansial, sehingga risiko overdosis menjadi salah satu konsekuensi potensial paling serius dari gangguan penggunaan opioid. Individu dengan gangguan penggunaan opioid juga memiliki peningkatan risiko kematian akibat berbagai kondisi medis (misalnya, hepatitis, infeksi HIV, tuberkulosis, dan penyakit kardiovaskular). Kematian juga dapat terjadi akibat kecelakaan, cedera, atau komplikasi medis umum lainnya.

Diagnosis Banding

Intoksikasi Opioid, Putus Opioid, dan Gangguan Mental Akibat Opioid

Gangguan penggunaan opioid dibedakan dari intoksikasi opioid, putus opioid, dan gangguan mental akibat opioid (misalnya, gangguan depresif akibat opioid) karena gangguan penggunaan opioid menggambarkan pola penggunaan opioid yang bermasalah, yang melibatkan gangguan pengendalian terhadap penggunaan opioid, gangguan keberfungsian sosial akibat penggunaan opioid, penggunaan opioid yang berisiko (misalnya, penggunaan opioid yang terus berlanjut meskipun terdapat komplikasi medis), serta gejala farmakologis (berkembangnya toleransi atau putus zat), sedangkan intoksikasi opioid, putus opioid, dan gangguan mental akibat opioid menggambarkan sindrom psikiatris yang terjadi dalam konteks penggunaan zat dalam jumlah besar. Intoksikasi opioid, putus opioid, dan gangguan mental akibat opioid sering terjadi pada individu dengan gangguan penggunaan opioid. Dalam kasus tersebut, diagnosis intoksikasi opioid, putus opioid, atau gangguan mental akibat opioid harus diberikan sebagai tambahan terhadap diagnosis gangguan penggunaan opioid, yang keberadaannya ditunjukkan dalam kode diagnostik.

Intoksikasi Akibat Zat Lain

Intoksikasi alkohol dan intoksikasi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dapat menyebabkan gambaran klinis yang menyerupai intoksikasi opioid. Diagnosis intoksikasi alkohol atau intoksikasi sedatif, hipnotik, atau ansiolitik biasanya dapat ditegakkan berdasarkan tidak adanya penyempitan pupil atau tidak adanya respons terhadap uji tantang nalokson. Dalam beberapa kasus, intoksikasi dapat disebabkan oleh opioid sekaligus alkohol atau sedatif lainnya. Dalam kasus tersebut, uji tantang nalokson tidak akan menghilangkan seluruh efek sedatif.

Gangguan Putus Zat Lainnya

Kecemasan dan kegelisahan yang berkaitan dengan putus opioid menyerupai gejala yang ditemukan pada putus sedatif-hipnotik. Namun, putus opioid juga disertai rinorea, lakrimasi, dan dilatasi pupil, yang tidak ditemukan pada putus zat jenis sedatif. Dilatasi pupil juga ditemukan pada intoksikasi halusinogen dan intoksikasi stimulan. Namun, tanda atau gejala putus opioid lainnya, seperti mual, muntah, diare, kram perut, rinorea, atau lakrimasi, tidak ditemukan.

Gangguan Mental Independen

Sebagian efek penggunaan opioid dapat menyerupai gejala (misalnya, suasana hati depresif) dari gangguan mental independen (misalnya, gangguan depresif persisten). Opioid memiliki kemungkinan lebih kecil untuk menimbulkan gejala gangguan mental dibandingkan dengan sebagian besar zat lain yang disalahgunakan.

Komorbiditas

Selain overdosis, komorbiditas medis yang paling umum berkaitan dengan gangguan penggunaan opioid adalah infeksi virus (misalnya, HIV dan virus hepatitis C) serta infeksi bakteri, terutama pada pengguna heroin melalui suntikan. Infeksi tersebut lebih jarang ditemukan pada gangguan penggunaan opioid resep. Penelitian dengan sampel yang mewakili populasi nasional Amerika Serikat menemukan bahwa gangguan penggunaan opioid sering berkaitan dengan gangguan penggunaan zat lainnya, terutama yang melibatkan tembakau, alkohol, ganja, stimulan, dan benzodiazepin. Individu dengan gangguan penggunaan opioid memiliki risiko mengalami gangguan depresif persisten atau gangguan depresif mayor. Gejala-gejala tersebut mungkin mencerminkan gangguan depresif akibat opioid atau perburukan gangguan depresif independen yang telah ada sebelumnya. Periode depresi sangat umum terjadi selama intoksikasi kronis atau berkaitan dengan stresor fisik maupun psikososial yang berhubungan dengan gangguan penggunaan opioid. Insomnia juga umum ditemukan, terutama selama putus zat. Gangguan penggunaan opioid juga berkaitan dengan gangguan bipolar tipe I, gangguan stres pascatrauma, serta gangguan kepribadian antisosial, ambang, dan skizotipal. Riwayat gangguan perilaku pada masa kanak-kanak atau remaja juga telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang bermakna terhadap gangguan terkait zat, terutama gangguan penggunaan opioid. Selain itu, gangguan penggunaan opioid resep dan gangguan penggunaan heroin secara umum berkaitan dengan gangguan mental serius, yang didefinisikan sebagai gangguan mental selain gangguan penggunaan zat yang menyebabkan gangguan keberfungsian berat sehingga secara substansial membatasi atau mengganggu aktivitas utama kehidupan.

Diagnostic Criteria

A. A problematic pattern of opioid use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by at least two of the following, occurring within a 12-month period:

Opioids are often taken in larger amounts or over a longer period than was intended.

There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control opioid use.

A great deal of time is spent in activities necessary to obtain the opioid, use the opioid, or recover from its effects.

Craving, or a strong desire or urge to use opioids.

Recurrent opioid use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home.

Continued opioid use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of opioids.

Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of opioid use.

Recurrent opioid use in situations in which it is physically hazardous.

Continued opioid use despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance.

Tolerance, as defined by either of the following: (a) A need for markedly increased amounts of opioids to achieve intoxication or desired effect. (b) A markedly diminished effect with continued use of the same amount of an opioid. Note: This criterion is not considered to be met for those taking opioids solely under appropriate medical supervision.

Withdrawal, as manifested by either of the following: (a). The characteristic opioid withdrawal syndrome (refer to Criteria A and B of the criteria set for opioid withdrawal). (b) Opioids (or a closely related substance) are taken to relieve or avoid withdrawal symptoms. Note: This criterion is not considered to be met for those individuals taking opioids solely under appropriate medical supervision.

Specify if:

In early remission: After full criteria for opioid use disorder were previously met, none of the criteria for opioid use disorder have been met for at least 3 months but for less than 12 months (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use opioids,” may be met).

In sustained remission: After full criteria for opioid use disorder were previously met, none of the criteria for opioid use disorder have been met at any time during a period of 12 months or longer (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use opioids,” may be met).

Specify if:

On maintenance therapy: This additional specifier is used if the individual is taking a prescribed agonist medication such as methadone or buprenorphine and none of the criteria for opioid use disorder have been met for that class of medication (except tolerance to, or withdrawal from, the agonist). This category also applies to those individuals being maintained on a partial agonist, an agonist/antagonist, or a full antagonist such as oral naltrexone or depot naltrexone.

In a controlled environment: This additional specifier is used if the individual is in an environment where access to opioids is restricted.

Code based on current severity/remission: If an opioid intoxication, opioid withdrawal, or another opioid-induced mental disorder is also present, do not use the codes below for opioid use disorder. Instead, the comorbid opioid use disorder is indicated in the 4th character of the opioid-induced disorder code (see the coding note for opioid intoxication, opioid withdrawal, or a specific opioid-induced mental disorder). For example, if there is comorbid opioid-induced depressive disorder and opioid use disorder, only the opioid-induced depressive disorder code is given, with the 4th character indicating whether the comorbid opioid use disorder is mild, moderate, or severe: F11.14 for mild opioid use disorder with opioid-induced depressive disorder or F11.24 for a moderate or severe opioid use disorder with opioid-induced depressive disorder.

Specify current severity/remission:

F11.10 Mild: Presence of 2–3 symptoms.

F11.11 Mild, In early remission

F11.11 Mild, In sustained remission

F11.20 Moderate: Presence of 4–5 symptoms.

F11.21 Moderate, In early remission

F11.21 Moderate, In sustained remission

F11.20 Severe: Presence of 6 or more symptoms.

F11.21 Severe, In early remission

F11.21 Severe, In sustained remission

Specifiers

The “on maintenance therapy” specifier applies as a further specifier of remission if the individual is both in remission and receiving maintenance therapy. “In a controlled environment” applies as a further specifier of remission if the individual is both in remission and in a controlled environment (i.e., in early remission in a controlled environment or in sustained remission in a controlled environment). Examples of these environments are closely supervised and substance-free jails, therapeutic communities, and locked hospital units.

Changing severity across time in an individual is also reflected by reductions in the frequency (e.g., days of use per month) and/or dose (e.g., injections or number of pills) of an opioid, as assessed by the individual’s self-report, report of knowledgeable others, clinician’s observations, and biological testing.

Diagnostic Features

The opioids include natural opioids (e.g., morphine, codeine), semisynthetics (e.g., heroin, oxycodone, hydrocodone, hydromorphone, oxymorphone), and synthetics with morphine-like action (e.g., methadone, meperidine, tramadol, fentanyl, carfentanil). Medications such as pentazocine and buprenorphine that have both opiate agonist and antagonist effects are also included in this class because, especially at lower doses, their agonist properties produce similar physiological and behavioral effects as classic opioid agonists. Opioids are prescribed as analgesics, anesthetics, antidiarrheal agents, or cough suppressants. Heroin is one of the most commonly misused drugs of this class and is usually taken by injection, although it can be smoked or “snorted,” especially when very pure heroin is available. Fentanyl is typically injected, both medically and nonmedically, and is used medically in transdermal and transmucosal formulations, whereas cough suppressants and antidiarrheal agents are taken orally. The other opioids are generally taken both by injection and orally.

Opioid use disorder can arise from prescription opioids or illicit opioids (e.g., heroin and, especially in recent years, fentanyl-related synthetic opioids). Opioid use disorder consists of signs and symptoms reflecting compulsive, prolonged self-administration of opioid substances either for a purpose other than a legitimate medical one or for use in a “non-medical” manner (i.e., greatly exceeding the amount prescribed for a medical condition). For example, an individual with adequate doses of prescribed analgesic opioid medication for pain relief who uses significantly more of the medication than prescribed, and not only because of persistent pain, is engaging in nonmedical opioid use and may have an opioid use disorder. Most individuals with opioid use disorder have tolerance and experience withdrawal on abrupt cessation or reduction in opioid use. Similar to processes that occur with other psychoactive substances, individuals with opioid use disorder often develop conditioned responses to drug-related stimuli (e.g., cue-reactive craving on seeing drug images or paraphernalia). These responses probably contribute to relapse, are difficult to extinguish, and typically persist long after withdrawal is completed.

Individuals with opioid use disorder tend to develop such regular patterns of compulsive drug use that daily activities are planned around obtaining and administering opioids. Prescription opioids used nonmedically can be obtained from family or friends, from physicians by falsifying or exaggerating medical problems, by receiving simultaneous prescriptions from several physicians, or via purchase on the illegal market. Health care professionals with opioid use disorder can obtain opioids by writing prescriptions for themselves or by diverting opioids that have been prescribed for individuals or from pharmacy supplies.

Associated Features

An attempt to achieve opioid intoxication may result in fatal or nonfatal opioid overdose. Opioid overdose is characterized by unconsciousness, respiratory depression, and pinpoint pupils. However, opioid overdoses can also occur in the absence of intoxication-seeking drug use. Opioid overdoses have increased exponentially in the United States since 1999. Up to 2009, opioid overdoses were mainly due to prescribed opioids, but since 2010, overdoses due to heroin began a sharp rise, and additionally, since 2015, fatal overdoses due to synthetic opioids other than methadone (generally fentanyl) have outnumbered overdoses due to prescribed opioids.

Opioid use disorder can be associated with a history of drug-related crimes (e.g., possession or distribution of drugs, forgery, burglary, robbery, larceny, receiving stolen goods). Among health care professionals and individuals who have ready access to controlled substances, a different pattern of illegal activities may involve problems with state licensing boards, professional staffs of hospitals, or other administrative agencies. Marital difficulties (including divorce), unemployment, and irregular employment can be associated with opioid use disorder at all socioeconomic levels.

Prevalence

The prevalence of nonmedical prescription opioid use among U.S. adults age 18 and older is 4.1%–4.7%, with rates of use higher in adults ages 18–25 than in those age 26 and older (5.5% vs. 3.4%, respectively). The prevalence of heroin use in the United States is 0.3%–0.4% and is higher among adults ages 18–25 (0.5%–0.7%) than in other age groups. In U.S. adolescents ages 12–17, 2.8%–3.9% use prescription opioids nonmedically, with higher rates in older adolescents than in younger adolescents. Heroin use in adolescents is quite low (< 0.05%–0.1%).

The prevalence of prescription opioid use disorder among U.S. adults age 18 and older (DSM-IV or DSM-5 criteria) is 0.6%–0.9%, and the prevalence of heroin use disorder (DSM-IV or DSM-5 criteria) is 0.1%–0.3%. Among those ages 12–17, prevalence of prescription opioid use disorder is 0.4%, and heroin use disorder is rare (essentially 0%). In the United States, rates of opioid use disorder (prescription opioids and heroin) are higher among men than women, among young adults than older adults, and among those with lower income or education. Among U.S. adults in 2012–2013, the prevalence of nonmedical prescription opioid use disorder varied by ethnoracial group: 1.42% in Native Americans, 1.04% in African Americans, 0.96% in non-Latinx Whites, 0.70% in Latinx, and 0.16% in Asian Americans or Pacific Islanders. Rates based on household surveys may underestimate national prevalence by omitting individuals in institutions and jail or prison, whose rates are likely to be much higher.

Globally in 2016, there were 26.8 million cases of DSM-IV opioid dependence, with an age-standardized prevalence of 353.0 cases per 100,000 people; prevalence of opioid dependence across geographic regions ranged from 0.14% to 0.46%.

Development and Course

Opioid use disorder can begin at any age. In the United States, problems associated with opioid use are most commonly first observed in the late teens or early 20s, with a longer interval between first opioid use and onset of disorder for prescription opioids than for heroin. Early use can reflect a desire for relief from life stressors or psychological pain. Long-term studies show that once an opioid use disorder that requires treatment develops, it can continue over many years, with brief periods of abstinence in some individuals but long-term abstinence only in a minority. An exception occurred among U.S. soldiers who became dependent on opioids while serving in the Vietnam War; over 90% had long-term abstinence from opioids after returning to the United States, although many subsequently experienced problems with alcohol, amphetamines, or suicidal thoughts or behavior.

Risk and Prognostic Factors

In addition to an association with more frequent nonmedical prescription opioid use, adult prescription opioid use disorder is associated with most other substance use disorders. Opioid use disorder is highly associated with externalizing traits such as novelty-seeking, impulsivity, and disinhibition. Family, peer, and social environmental factors all increase the risk for opioid use disorder. Family and twin studies also indicate a strong genetic contribution to the risk for opioid use disorders, although identifying the specific genetic variants contributing to genetic risk has been slow. Peer factors may relate to genetic predisposition in terms of how individuals select their environments, including their peers.

Culture-Related Diagnostic Issues

Individuals from socially oppressed ethnoracial groups were historically overrepresented among individuals with opioid use disorder. However, over time, opioid use disorder has become more common among White individuals, suggesting that the widespread availability of opioids and other social factors (e.g., changes in rates of poverty and unemployment) have an impact on prevalence. Consistent with these factors, despite small variations between ethnoracial groups in the psychometric performance of opioid use disorder criterion items, the criteria for opioid use disorder perform equally well across ethnoracial groups.

Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues

Women with opioid use disorder appear more likely than men to have initiated opioid use in response to sexual abuse and violence, and they are more likely than men to be introduced to the drug by a partner. There is substantial evidence of telescoping among women in that they progress to a use disorder more quickly than men after first use; women also appear to be more ill when entering treatment facilities than are men, as noted in a large sample of heroin users in Italy.

Diagnostic Markers

Routine urine toxicology test results are often positive for opioid drugs in individuals with opioid use disorder. Urine test results remain positive for most opioids (e.g., heroin, morphine, codeine, oxycodone, propoxyphene) for 12–36 hours after administration. Some opioids, such as fentanyl and oxycodone, are not detected by standard urine tests (which test for morphine), but can be identified by more specialized procedures for several days after use. Similarly, methadone and buprenorphine (or buprenorphine/naloxone combinations) will not cause a positive result on routine tests for opiates; they require specific tests that can detect these substances for several days up to more than 1 week.

Although not specific markers of opioid use disorder, laboratory evidence of the presence of other substances (e.g., cocaine, marijuana, alcohol, amphetamines, benzodiazepines) is common in heroin users. In addition, screening test results for hepatitis A, B, and C virus are often positive in injection opioid users, either for hepatitis antigen (signifying active infection) or for hepatitis antibody (signifying past infection). Mildly elevated liver function test results are common, either as a result of resolving hepatitis or from toxic injury to the liver due to contaminants that have been mixed with the injected opioid. HIV is also prevalent in injection opioid users. Subtle changes in cortisol secretion patterns and body temperature regulation have been observed for up to 6 months following opioid withdrawal.

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

Opioid use disorder is associated with a heightened risk for suicide attempts and suicide. Some suicide risk factors overlap with risk factors for an opioid use disorder. In addition, repeated opioid intoxication or withdrawal may be associated with severe depressions that although temporary can be intense enough to lead to suicide attempts and suicide. Nonfatal accidental opioid overdose and attempted suicide are distinct phenomena that can be difficult to differentiate but should not be mistaken for each other, if possible.

Findings from the Global Burden of Disease Study 2010 showed that among drugs of abuse, suicide is a common cause of death among regular users of opioids. Evidence suggests that suicides are undercounted or often misclassified in opioid-poisoning data. In a study of the Veterans Health Administration (VHA) national medical records, after adjustment for psychiatric comorbidity, opioid use disorder elevated the risk for suicide mortality, with greater increase in risk among women than among men. In another study also using VHA national medical records, among veterans prescribed opioids for chronic pain, suicide mortality increased with higher opioid doses, even after demographic and clinical factors were taken into account. A follow-up of a U.S. national cohort of adults with a history of an opioid overdose found that the standardized mortality ratio (SMR; the ratio between the observed number of deaths in a study population and the number of deaths that would be expected) was 25.9 for suicide, with a higher SMR for women than for men. A review posited that the reasons for the increased risk for suicide among opioid users were related to shared risk factors, namely, comorbid mental disorders and pain.

Functional Consequences of Opioid Use Disorder

Physiologically, opioid use is associated with a lack of mucous membrane secretions, causing dry mouth and nose. Slowing of gastrointestinal activity and a decrease in gut motility can produce severe constipation. Visual acuity may be impaired as a result of pupillary constriction with acute administration. In individuals who inject opioids, sclerosed veins (“tracks”) and puncture marks on the lower portions of the upper extremities are common. Veins sometimes become so severely sclerosed that peripheral edema develops, and individuals switch to injecting in veins in the legs, neck, or groin. When these veins become unusable, individuals often inject directly into their subcutaneous tissue (“skin-popping”), resulting in cellulitis, abscesses, and circular-appearing scars from healed skin lesions. Tetanus and Clostridium botulinum infections are rare but serious consequences of injecting opioids, especially with contaminated needles. Infections may also occur in other organs and include bacterial endocarditis, hepatitis, and HIV infection. Hepatitis C infections, for example, may occur in up to 90% of individuals who inject opioids. In addition, the prevalence of HIV infection is high among individuals who inject drugs, a large proportion of whom are individuals with opioid use disorder. For example, HIV infection rates are as high as 60% among heroin users in some areas of the United States and the Russian Federation. However, the incidence may be much lower in areas where access to clean injection material and paraphernalia is facilitated.

Tuberculosis is a particularly serious problem among individuals who use drugs intravenously, especially those who are dependent on heroin; infection is usually asymptomatic and evident only by the presence of a positive tuberculin skin test or tuberculosis blood test (interferon gamma release assay). However, many cases of active tuberculosis have been found, especially among those who are infected with HIV. These individuals often have a newly acquired infection but also are likely to experience reactivation of a prior infection because of impaired immune function.

Individuals who sniff heroin or other opioids into the nose (insufflation, or “snorting”) often develop irritation of the nasal mucosa, sometimes accompanied by perforation of the nasal septum. Difficulties in sexual functioning are common. Males often experience erectile dysfunction during intoxication or chronic use. Females commonly have disturbances of reproductive function and irregular menses.

Although acute opioid use produces analgesia, chronic use can produce hyperalgesia (opioid-induced hyperalgesia), a condition characterized by increased sensitivity to pain. Physiological dependence on opioids may occur in about half of the infants born to females with opioid use disorder. This can produce a severe withdrawal syndrome in the neonate requiring medical treatment and has increased markedly in prevalence.

The mortality rate in individuals with opioid use disorder is 6–20 times greater than in the general population. Fatal overdoses due to prescription opioids increased dramatically in the United States since 1999, with almost 400,000 such deaths occurring since then, and the rate of such overdoses is now five times higher than in 1999. Fatal overdoses due to heroin began a sharp increase in 2010, and since 2013, fatal overdoses due to synthetic opioids (e.g., fentanyl) increased so sharply that these rates were almost double the rates for prescription opioid or heroin overdoses by 2017. Nonfatal opioid overdoses resulting in hospitalization and emergency department visits have increased as well. Although not all risk factors for opioid use disorder and opioid overdose are the same, substantial overlap exists, making the risk for overdose one of the most serious potential consequences of opioid use disorder. Individuals with opioid use disorder are also at increased risk for mortality from many medical conditions (e.g., hepatitis, HIV infection, tuberculosis, cardiovascular disease). Death can also result from accidents, injuries, or other general medical complications.

Differential Diagnosis

Opioid intoxication, opioid withdrawal, and opioid-induced mental disorders

Opioid use disorder is differentiated from opioid intoxication, opioid withdrawal, and opioid-induced mental disorders (e.g., opioid-induced depressive disorder) in that opioid use disorder describes a problematic pattern of opioid use that involves impaired control over opioid use, social impairment attributable to opioid use, risky opioid use (e.g., continued opioid use despite medical complications), and pharmacological symptoms (the development of tolerance or withdrawal), whereas opioid intoxication, opioid withdrawal, and opioid-induced mental disorders describe psychiatric syndromes that occur in the context of heavy use. Opioid intoxication, opioid withdrawal, and opioid-induced mental disorders occur frequently in individuals with opioid use disorder. In such cases, a diagnosis of opioid intoxication, opioid withdrawal, or opioid-induced mental disorder should be given in addition to a diagnosis of opioid use disorder, the presence of which is indicated in the diagnostic code.

Other substance intoxication

Alcohol intoxication and sedative, hypnotic, or anxiolytic intoxication can cause a clinical picture that resembles that of opioid intoxication. A diagnosis of alcohol or sedative, hypnotic, or anxiolytic intoxication can usually be made based on the absence of pupillary constriction or the lack of a response to naloxone challenge. In some cases, intoxication may be due both to opioids and to alcohol or other sedatives. In these cases, the naloxone challenge will not reverse all of the sedative effects.

Other withdrawal disorders

The anxiety and restlessness associated with opioid withdrawal resemble symptoms seen in sedative-hypnotic withdrawal. However, opioid withdrawal is also accompanied by rhinorrhea, lacrimation, and pupillary dilation, which are not seen in sedative-type withdrawal. Dilated pupils are also seen in hallucinogen intoxication and stimulant intoxication. However, other signs or symptoms of opioid withdrawal, such as nausea, vomiting, diarrhea, abdominal cramps, rhinorrhea, or lacrimation, are not present.

Independent mental disorders

Some of the effects of opioid use may resemble symptoms (e.g., depressed mood) of an independent mental disorder (e.g., persistent depressive disorder). Opioids are less likely to produce symptoms of mental disturbance than are most other drugs of abuse.

Comorbidity

Other than overdose, the most common medical comorbidities associated with opioid use disorder are viral (e.g., HIV, hepatitis C virus) and bacterial infections, particularly among injection heroin users. These infections are less common in prescription opioid use disorder. Research with nationally representative samples of the U.S. population has found that opioid use disorder is often associated with other substance use disorders, especially those involving tobacco, alcohol, cannabis, stimulants, and benzodiazepines. Individuals with opioid use disorder are at risk for the development of persistent depressive disorder or major depressive disorder. These symptoms may represent an opioid-induced depressive disorder or an exacerbation of a preexisting independent depressive disorder. Periods of depression are especially common during chronic intoxication or in association with physical or psychosocial stressors related to the opioid use disorder. Insomnia is also common, especially during withdrawal. Opioid use disorder is also associated with bipolar I disorder, posttraumatic stress disorder, and antisocial, borderline, and schizotypal personality disorders. A history of conduct disorder in childhood or adolescence has also been identified as a significant risk factor for substance-related disorders, especially opioid use disorder. Further, prescription opioid use disorder and heroin use disorder are generally associated with serious mental illness, defined as a mental disorder other than a substance use disorder that results in serious functional impairment substantially limiting or interfering with major life activities.