F02.80 F02.81 G31.84 17_07

Gangguan Neurokognitif Mayor atau Ringan dengan Badan Lewy

Major or Mild Neurocognitive Disorder With Lewy Bodies

Major and Mild Neurocognitive Disorders DSM-5-TR 2x dibaca

Kriteria Diagnostik

A. Kriteria untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan telah terpenuhi.

B. Gangguan tersebut memiliki onset yang tidak disadari dan berkembang secara bertahap.

C. Gangguan tersebut memenuhi kombinasi karakteristik diagnostik inti dan karakteristik diagnostik yang mengarah pada diagnosis gangguan neurokognitif dengan badan Lewy, baik yang bersifat kemungkinan besar maupun kemungkinan.

Untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan dengan badan Lewy yang bersifat kemungkinan besar, individu memiliki dua karakteristik inti, atau satu karakteristik yang mengarah pada diagnosis disertai satu atau lebih karakteristik inti. Untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan dengan badan Lewy yang bersifat kemungkinan, individu hanya memiliki satu karakteristik inti, atau satu atau lebih karakteristik yang mengarah pada diagnosis.

Karakteristik Diagnostik Inti: (a) Fluktuasi fungsi kognitif dengan variasi yang nyata dalam perhatian dan kesiagaan. (b) Halusinasi visual berulang yang terbentuk dengan jelas dan terperinci. (c) Karakteristik parkinsonisme spontan, dengan onset yang terjadi setelah berkembangnya penurunan fungsi kognitif.

Karakteristik Diagnostik yang Mengarah pada Diagnosis: (a) Memenuhi kriteria gangguan perilaku tidur gerakan mata cepat (rapid eye movement atau REM). (b) Sensitivitas berat terhadap obat neuroleptik.

D. Gangguan tersebut tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh penyakit serebrovaskular, penyakit neurodegeneratif lainnya, efek suatu zat, atau gangguan mental, neurologis, maupun sistemik lainnya.

Catatan Pengodean (lihat tabel pengodean pada halaman 682–683):

Untuk gangguan neurokognitif mayor dengan kemungkinan besar atau kemungkinan badan Lewy, dengan gangguan perilaku, gunakan terlebih dahulu kode G31.83 penyakit badan Lewy, diikuti dengan F02.81. Untuk gangguan neurokognitif mayor dengan kemungkinan besar atau kemungkinan badan Lewy, tanpa gangguan perilaku, gunakan terlebih dahulu kode G31.83 penyakit badan Lewy, diikuti dengan F02.80.

Catatan: Penanda tingkat keparahan “ringan”, “sedang”, dan “berat” tidak dapat dikodekan untuk gangguan neurokognitif mayor, tetapi tetap harus dicatat.

Untuk gangguan neurokognitif ringan dengan badan Lewy, gunakan kode G31.84. (Catatan: Jangan menggunakan kode tambahan untuk penyakit badan Lewy. Penanda “dengan gangguan perilaku” dan “tanpa gangguan perilaku” tidak dapat dikodekan, tetapi tetap harus dicatat.)

Untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan dengan badan Lewy: Gunakan kode tambahan untuk menunjukkan gejala psikiatris yang bermakna secara klinis akibat penyakit badan Lewy (misalnya, F06.0 gangguan psikotik akibat penyakit badan Lewy, dengan halusinasi; F06.31 gangguan depresif akibat penyakit badan Lewy, dengan karakteristik depresif).

Karakteristik Diagnostik

Gangguan neurokognitif mayor dengan badan Lewy sepadan dengan kondisi yang dikenal sebagai demensia dengan badan Lewy (dementia with Lewy bodies atau DLB). Kategori gangguan neurokognitif mayor atau ringan dengan badan Lewy (NCDLB) secara keseluruhan tidak hanya mencakup gangguan kognitif progresif (dengan perubahan awal pada perhatian, fungsi eksekutif, dan kemampuan visuoperseptual, bukan pada pembelajaran dan memori), tetapi juga halusinasi visual yang kompleks dan berulang; gejala gangguan perilaku tidur gerakan mata cepat (REM) yang terjadi bersamaan (yang dapat menjadi manifestasi sangat awal); serta halusinasi pada modalitas sensorik lainnya, apati, kecemasan, depresi, dan waham. Gejala kognitif dapat berfluktuasi dengan pola yang menyerupai delirium, yang faktor pencetusnya mungkin dapat ditemukan atau mungkin tidak. Gambaran gejala NCDLB yang bervariasi mengurangi kemungkinan seluruh gejala dapat diamati dalam satu kunjungan klinis singkat sehingga diperlukan asesmen yang menyeluruh, termasuk observasi dari pengasuh. Penggunaan skala asesmen yang dirancang khusus untuk menilai fluktuasi dapat membantu diagnosis. Karakteristik inti lainnya adalah parkinsonisme spontan; kondisi ini sering kali relatif ringan, dan tingkat respons terhadap terapi levodopa bervariasi. Hingga 25% individu dengan kemungkinan besar NCDLB mungkin tidak pernah mengalami tanda-tanda ekstrapiramidal, dan tanda-tanda tersebut tidak menjadi persyaratan mutlak untuk diagnosis. Parkinsonisme harus dibedakan dari tanda-tanda ekstrapiramidal akibat neuroleptik. Diagnosis yang akurat sangat penting untuk perencanaan penanganan yang aman karena hingga 50% individu dengan NCDLB memiliki sensitivitas berat terhadap obat neuroleptik, sehingga obat-obatan tersebut harus digunakan dengan sangat hati-hati pada individu yang diduga mengalami NCDLB.

Diagnosis NCDLB ringan sesuai untuk individu yang menunjukkan karakteristik klinis inti pada tahap ketika gangguan kognitif atau fungsional belum cukup berat untuk memenuhi kriteria GNK mayor, terutama apabila defisit kognitif nonamnestik menonjol. Namun, sebagaimana pada seluruh GNK ringan, sering kali tidak terdapat bukti yang memadai untuk menetapkan satu etiologi tertentu, sehingga penggunaan diagnosis yang tidak ditentukan mungkin lebih tepat.

Karakteristik Penyerta

Individu dengan NCDLB sering mengalami jatuh berulang, sinkop, atau episode sementara lainnya yang ditandai dengan tidak adanya respons. Disfungsi otonom dapat ditemukan, termasuk hipotensi ortostatik, konstipasi, dan inkontinensia urine; hipersomnia dan hiposmia juga dapat ditemukan.

Prevalensi

Data terbatas dari beberapa negara berpendapatan tinggi serta negara berpendapatan rendah dan menengah menunjukkan bahwa perkiraan prevalensi NCDLB berdasarkan populasi berkisar antara 0% hingga 1,2% pada populasi umum lanjut usia, dan antara 0% hingga 9,7% dari seluruh kasus demensia. Rata-rata prevalensi NCDLB mayor adalah 4,2% dari seluruh kasus demensia di masyarakat, sedangkan dalam penelitian berbasis klinik angka tersebut meningkat menjadi 7,5% dari seluruh kasus demensia. Prevalensi klinis NCDLB mayor pada individu dengan demensia tampaknya tidak dipengaruhi secara bermakna oleh usia maupun jenis kelamin. Dalam penelitian dari Amerika Serikat dan Inggris, lesi patologis yang dikenal sebagai badan Lewy ditemukan pada 20%–35% kasus demensia. Dalam sebuah penelitian berbasis populasi di Minnesota yang menggunakan rekam medis, insidensi NCDLB sekitar tiga kali lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan berusia 65 tahun atau lebih.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

NCDLB merupakan gangguan yang berkembang secara bertahap dan progresif dengan onset yang tidak disadari. Namun, sering kali terdapat riwayat prodromal berupa episode kebingungan (delirium) dengan onset akut, yang mungkin dipicu oleh penyakit atau pembedahan. Perbedaan antara NCDLB, ketika badan Lewy terutama berada di wilayah limbik (dengan atau tanpa keterlibatan neokorteks), dan GNK mayor atau ringan akibat penyakit Parkinson, yang bermula di batang otak, terletak pada urutan munculnya gejala kognitif dan motorik. Pada NCDLB, penurunan fungsi kognitif dimanifestasikan pada tahap awal perjalanan penyakit (lihat bagian “Diagnosis Banding” untuk gangguan ini).

Onset gejala biasanya ditemukan pada individu berusia 50–89 tahun, dengan sebagian besar kasus memiliki onset pada usia pertengahan 70-an tahun. Perjalanan penyakit dapat ditandai dengan periode stabil yang sesekali terjadi, tetapi pada akhirnya berkembang menjadi demensia berat hingga menyebabkan kematian. Rata-rata lama kelangsungan hidup adalah 5,5–7,7 tahun sejak onset penurunan fungsi kognitif.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Genetik dan Fisiologis

Pengelompokan kasus dalam keluarga dapat terjadi, dan beberapa gen risiko telah diidentifikasi; tetapi pada sebagian besar kasus NCDLB, tidak terdapat riwayat keluarga. Penelitian yang tersedia menunjukkan bahwa faktor risiko genetik memiliki peran yang sama pentingnya pada NCDLB seperti pada penyakit Alzheimer atau penyakit Parkinson.

Penanda Diagnostik

Biomarker yang menunjukkan adanya NCDLB dapat dianggap memiliki bobot diagnostik yang setara dengan karakteristik klinis inti. Biomarker tersebut mencakup rendahnya penyerapan penanda transporter dopamin striatal pada pemeriksaan tomografi terkomputasi emisi foton tunggal (SPECT) atau tomografi emisi positron (PET), hasil abnormal berupa penyerapan yang rendah pada skintigrafi miokard menggunakan MIBG yang menunjukkan adanya denervasi simpatis jantung, serta konfirmasi melalui polisomnografi mengenai tidur REM tanpa atonia. Gangguan perilaku tidur REM sebagai kondisi penyerta dapat didiagnosis melalui pemeriksaan tidur formal atau diidentifikasi dengan menanyakan gejala yang relevan kepada individu maupun informan. Penyakit neurodegeneratif yang mendasarinya terutama berkaitan dengan kesalahan pelipatan dan agregasi protein α-sinuklein, yang dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan histopatologis setelah kematian. Pemeriksaan neuropsikologis yang lebih mendalam daripada penggunaan instrumen skrining singkat mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi defisit kognitif secara jelas. Skala asesmen yang dikembangkan untuk mengukur fluktuasi juga dapat bermanfaat.

Biomarker yang mendukung diagnosis NCDLB, tetapi memiliki bukti nilai diagnostik yang lebih terbatas, mencakup hal-hal berikut: relatif terjaganya volume temporal medial dibandingkan dengan penyakit Alzheimer pada pencitraan resonansi magnetik (MRI), penyerapan penanda yang rendah secara menyeluruh pada pemeriksaan perfusi SPECT/PET dengan penurunan aktivitas oksipital, dengan atau tanpa tanda cingulate island (relatif terjaganya korteks singulat posterior dibandingkan dengan prekuneus dan kuneus pada pencitraan PET fluorodeoksiglukosa), serta aktivitas gelombang lambat yang menonjol pada elektroensefalogram dengan fluktuasi periodik dalam rentang frekuensi pra-alfa/teta.

Konsekuensi Fungsional Gangguan Neurokognitif Mayor atau Ringan dengan Badan Lewy

Individu dengan NCDLB mengalami gangguan keberfungsian yang lebih berat daripada yang diperkirakan berdasarkan tingkat defisit kognitif mereka apabila dibandingkan dengan individu yang mengalami penyakit neurodegeneratif lainnya, seperti penyakit Alzheimer. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh gangguan motorik dan otonom yang menimbulkan kesulitan dalam penggunaan toilet, berpindah posisi atau tempat, dan makan. Gangguan tidur serta gejala psikiatris yang menonjol juga dapat menambah kesulitan fungsional. Akibatnya, kualitas hidup individu dengan NCDLB sering kali secara bermakna lebih buruk dibandingkan dengan individu yang mengalami penyakit Alzheimer.

Diagnosis Banding

Gangguan Neurokognitif Mayor atau Ringan Akibat Penyakit Parkinson

Pembedaan antara NCDLB dan GNK akibat penyakit Parkinson didasarkan pada waktu serta urutan munculnya gejala motorik dan gejala kognitif. Kriteria konsensus untuk DLB membedakan NCDLB dari GNK akibat penyakit Parkinson dengan menetapkan bahwa, agar demensia dapat dikaitkan dengan penyakit Parkinson, diagnosis penyakit Parkinson harus telah ada selama setidaknya 1 tahun sebelum penurunan fungsi kognitif mencapai tingkat GNK mayor. Sebaliknya, pada NCDLB, gejala kognitif dapat dimulai sebelum, bersamaan dengan, atau tanpa adanya parkinsonisme. Berbeda dengan hal tersebut, kriteria konsensus para ahli untuk penyakit Parkinson menyatakan bahwa apabila penurunan fungsi kognitif terjadi sebelum diagnosis gangguan motorik, diagnosis penyakit Parkinson tetap dapat ditegakkan; oleh karena itu, klinisi dapat mengaitkan penurunan fungsi kognitif dengan penyakit Parkinson dan mendiagnosis GNK akibat penyakit Parkinson. Dengan demikian, klinisi dapat memilih untuk mendiagnosis GNK akibat penyakit Parkinson atau NCDLB pada individu dengan GNK mayor yang dimulai sebelum atau dalam waktu 12 bulan sejak munculnya penyakit Parkinson. Dalam keadaan tersebut, klinisi menentukan diagnosis mana yang lebih tepat. Apabila penyakit Parkinson telah didiagnosis setidaknya 1 tahun sebelum onset gejala kognitif, kedua kriteria ahli tersebut sepakat bahwa GNK akibat penyakit Parkinson biasanya merupakan diagnosis yang tepat. Waktu dan urutan munculnya parkinsonisme serta GNK ringan mungkin sangat sulit ditentukan, sehingga diagnosis GNK yang tidak ditentukan mungkin perlu ditegakkan sampai urutan perkembangan klinis menjadi jelas.

Komorbiditas

Patologi badan Lewy sering ditemukan bersamaan dengan penyakit Alzheimer, patologi yang berkaitan dengan protein pengikat DNA respons transaktif 43 (TDP-43), dan patologi penyakit serebrovaskular, terutama pada kelompok usia paling lanjut. TDP-43 merupakan protein yang telah diidentifikasi sebagai salah satu sumber proteinopati pada berbagai gangguan neurodegeneratif, termasuk sklerosis lateral amiotrofik dan degenerasi frontotemporal. Keberadaan berbagai lesi patologis memiliki implikasi terhadap prognosis penyakit dan dapat berkaitan dengan penurunan fungsi kognitif yang lebih cepat serta waktu kelangsungan hidup yang lebih singkat.

Diagnostic Criteria

A. The criteria are met for major or mild neurocognitive disorder.

B. The disorder has an insidious onset and gradual progression.

C. The disorder meets a combination of core diagnostic features and suggestive diagnostic features for either probable or possible neurocognitive disorder with Lewy bodies.

For probable major or mild neurocognitive disorder with Lewy bodies, the individual has two core features, or one suggestive feature with one or more core features. For possible major or mild neurocognitive disorder with Lewy bodies, the individual has only one core feature, or one or more suggestive features.

Core diagnostic features: (a) Fluctuating cognition with pronounced variations in attention and alertness. (b) Recurrent visual hallucinations that are well formed and detailed. (c) Spontaneous features of parkinsonism, with onset subsequent to the development of cognitive decline.

Suggestive diagnostic features: (a) Meets criteria for rapid eye movement sleep behavior disorder. (b) Severe neuroleptic sensitivity.

D. The disturbance is not better explained by cerebrovascular disease, another neurodegenerative disease, the effects of a substance, or another mental, neurological, or systemic disorder.

Coding note:

For major neurocognitive disorder with probable or possible Lewy bodies, with behavioral disturbance, code first G31.83 Lewy body disease, followed by F02.81. For major neurocognitive disorder with probable or possible Lewy bodies, without behavioral disturbance, code first G31.83 Lewy body disease, followed by F02.80.

Note: The severity specifiers “mild,” “moderate,” and “severe” cannot be coded for major neurocognitive disorder but should still be recorded.

For mild neurocognitive disorder with Lewy bodies, code G31.84. (Note: Do not use the additional code for Lewy body disease. “With behavioral disturbance” and “without behavioral disturbance” cannot be coded but should still be recorded.)

For major or mild neurocognitive disorder with Lewy bodies: Use additional code(s) to indicate clinically significant psychiatric symptoms due to Lewy body disease (e.g., F06.0 psychotic disorder due to Lewy body disease, with hallucinations; F06.31 depressive disorder due to Lewy body disease, with depressive features).

Diagnostic Features

Major neurocognitive disorder with Lewy bodies corresponds to the condition known as dementia with Lewy bodies (DLB). The overall major or mild neurocognitive disorder with Lewy bodies (NCDLB) category includes not only progressive cognitive impairment (with early changes in attention, executive function, and visuoperceptual ability, rather than learning and memory) but also recurrent, complex, visual hallucinations; and concurrent symptoms of rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder (which can be a very early manifestation); as well as hallucinations in other sensory modalities, apathy, anxiety, depression, and delusions. The cognitive symptoms may fluctuate in a pattern that can resemble a delirium, for which an adequate precipitating factor may or may not be found. The variable presentation of NCDLB symptoms reduces the likelihood of all symptoms being observed in a brief clinic visit and necessitates a thorough assessment, including caregiver observations. The use of assessment scales specifically designed to assess fluctuation may aid in diagnosis. Another core feature is spontaneous parkinsonism; this can often be relatively mild, and the degree of response to levodopa therapy is variable. Up to 25% of individuals with probable NCDLB may never develop extrapyramidal signs, and they are not essential for diagnosis. The parkinsonism must be distinguished from neuroleptic-induced extrapyramidal signs. Accurate diagnosis is essential to safe treatment planning, as up to 50% of individuals with NCDLB have severe sensitivity to neuroleptic drugs, and these medications should be used with extreme caution in individuals suspected of having an NCDLB diagnosis.

The diagnosis of mild NCDLB is appropriate for individuals who present with the core clinical features at a stage when cognitive or functional impairments are not of sufficient severity to fulfill criteria for major NCD, particularly if nonamnestic cognitive deficits are prominent. However, as for all mild NCDs, there will often be insufficient evidence to justify any single etiology, and use of the unspecified diagnosis may be more appropriate.

Associated Features

Individuals with NCDLB frequently experience repeated falls, syncope, or other transient episodes of unresponsiveness. Autonomic dysfunction may be observed, including orthostatic hypotension, constipation, and urinary incontinence; hypersomnia and hyposmia may also be observed.

Prevalence

Limited data from several high-income and low- and middle-income countries show that the population-based prevalence estimates for NCDLB range from 0% to 1.2% of the general elderly population, and from 0% to 9.7% of all dementia cases. The mean prevalence of major NCDLB was 4.2% of all dementias in the community, and in clinic-based studies this increased to 7.5% of all dementias. The clinical prevalence of major NCDLB among individuals with dementia does not appear to be significantly affected by either age or sex. In studies from the United States and United Kingdom, the pathological lesions known as Lewy bodies are present in 20%–35% of cases of dementia. In a population-based study in Minnesota that relied on medical records, the incidence of NCDLB was approximately three times higher in men than in women age 65 or older.

Development and Course

NCDLB is a gradually progressive disorder with insidious onset. However, there is often a prodromal history of confusional episodes (delirium) of acute onset, which may be precipitated by illness or surgery. The distinction between NCDLB, in which Lewy bodies are primarily limbic in location (with or without neocortical involvement), and major or mild NCD due to Parkinson’s disease, which starts in the brain stem, is the order in which the cognitive and motor symptoms emerge. In NCDLB, the cognitive decline is manifested early in the course of illness (see the section “Differential Diagnosis” for this disorder).

Onset of symptoms is typically observed in individuals ages 50–89, with most cases having onset in individuals in the mid-70s. Disease course may be characterized by occasional plateaus but eventually progresses through severe dementia to death. Average duration of survival is 5.5–7.7 years from the onset of cognitive decline.

Risk and Prognostic Factors

Genetic and physiological

Familial aggregation may occur, and several risk genes have been identified; but in most cases of NCDLB, there is no family history. The available studies suggest that genetic risk factors are as important in NCDLB as in Alzheimer’s disease or Parkinson’s disease.

Diagnostic Markers

Biomarkers indicative of NCDLB may be considered to carry diagnostic weight equivalent to core clinical features; these include low striatal dopamine transporter uptake on single photon emission computed tomography (SPECT) or positron emission tomography (PET) scan, abnormal (low uptake) (MIBG) myocardial scintigraphy suggesting cardiac sympathetic denervation, and polysomnographic confirmation of REM sleep without atonia. The associated condition REM sleep behavior disorder may be diagnosed through a formal sleep study or identified by questioning the individual or informant about relevant symptoms. The underlying neurodegenerative disease is primarily associated with misfolding and aggregation of α-synuclein, which may be confirmed via postmortem histopathological examination. Neuropsychological testing beyond the use of a brief screening instrument may be necessary to define cognitive deficits clearly. Assessment scales developed to measure fluctuation can be useful.

Biomarkers supportive of NCDLB but with more limited evidence of diagnostic value include the following: preservation of medial temporal volume relative to Alzheimer’s disease on magnetic resonance imaging (MRI), generalized low uptake on SPECT/PET perfusion scan with reduced occipital activity with or without the cingulate island sign (sparing of the posterior cingulate cortex relative to the precuneus plus cuneus on fluorodeoxyglucose-PET imaging), and prominent slow-wave activity on electroencephalogram with periodic fluctuations in the pre-alpha/theta range.

Functional Consequences of Major or Mild Neurocognitive Disorder With Lewy Bodies

Individuals with NCDLB are more functionally impaired than would be expected for their cognitive deficits when contrasted to individuals with other neurodegenerative diseases, such as Alzheimer’s disease. This is largely a result of motor and autonomic impairments, which cause problems with toileting, transferring, and eating. Sleep disorders and prominent psychiatric symptoms may also add to functional difficulties. Consequently, the quality of life of individuals with NCDLB is often significantly worse than that of individuals with Alzheimer’s disease.

Differential Diagnosis

Major or mild neurocognitive disorder due to Parkinson’s disease

The distinction between NCDLB and NCD due to Parkinson’s disease is based on the timing and sequence of motor symptoms and cognitive symptoms. Consensus criteria for DLB separate NCDLB from NCD due to Parkinson’s disease by specifying that for dementia to be attributed to Parkinson’s disease, the Parkinson’s disease diagnosis is present for at least 1 year before cognitive decline has reached the level of major NCD, whereas for NCDLB, the cognitive symptoms may begin before, with, or in the absence of parkinsonism. By contrast, expert consensus criteria for Parkinson’s disease propose that if cognitive decline occurs prior to a motor diagnosis, the diagnosis of Parkinson’s disease may still be made; therefore, a clinician may attribute the cognitive decline to the Parkinson’s disease and diagnose NCD due to Parkinson’s disease. Consequently, the clinician may choose to diagnose NCD due to Parkinson’s disease or NCDLB for individuals with major NCD that starts either before or within 12 months of Parkinson’s disease. In such circumstances, the clinician decides which diagnosis is more appropriate. If Parkinson’s disease has been diagnosed for at least 1 year prior to the onset of cognitive symptoms, then both expert criteria agree that NCD due to Parkinson’s disease would typically be the appropriate diagnosis. The timing and sequence of parkinsonism and mild NCD may be particularly difficult to determine, and unspecified NCD may need to be diagnosed until the order of clinical progression becomes evident.

Comorbidity

Lewy body pathology frequently coexists with Alzheimer’s disease, transactive response DNA-binding protein 43 (TDP-43)–related pathology, and cerebrovascular disease pathology, particularly in the oldest age groups. TDP-43 is a protein that has been identified as a source of the proteinopathies across a range of neurodegenerative disorders, including amyotrophic lateral sclerosis and frontotemporal degeneration. The presence of multiple pathological lesions has implications for disease prognosis and may be associated with a more rapid cognitive decline and shorter survival time.