F02.80 F02.81 G31.84 17_14

Gangguan Neurokognitif Mayor atau Ringan Akibat Penyakit Huntington

Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Huntington’s Disease

Major and Mild Neurocognitive Disorders DSM-5-TR 1x dibaca

Kriteria Diagnostik

Kriteria untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan telah terpenuhi.
Terdapat onset yang tidak disadari dan perkembangan gangguan secara bertahap.
Terdapat penyakit Huntington yang telah ditegakkan secara klinis, atau risiko mengalami penyakit Huntington berdasarkan riwayat keluarga atau pemeriksaan genetik.
Gangguan neurokognitif tidak disebabkan oleh kondisi medis lainnya dan tidak dapat dijelaskan secara lebih baik oleh gangguan mental lainnya.

Catatan Pengodean:

Untuk gangguan neurokognitif mayor akibat penyakit Huntington, dengan gangguan perilaku, gunakan terlebih dahulu kode G10 penyakit Huntington, diikuti dengan F02.81 gangguan neurokognitif mayor akibat penyakit Huntington, dengan gangguan perilaku.

Untuk gangguan neurokognitif mayor akibat penyakit Huntington, tanpa gangguan perilaku, gunakan terlebih dahulu kode G10 penyakit Huntington, diikuti dengan F02.80 gangguan neurokognitif mayor akibat penyakit Huntington, tanpa gangguan perilaku.

Catatan: Penanda tingkat keparahan “ringan”, “sedang”, dan “berat” tidak dapat dikodekan untuk gangguan neurokognitif mayor, tetapi tetap harus dicatat.

Untuk gangguan neurokognitif ringan akibat penyakit Huntington, gunakan kode G31.84. (Catatan: Jangan menggunakan kode tambahan untuk penyakit Huntington. Penanda “dengan gangguan perilaku” dan “tanpa gangguan perilaku” tidak dapat dikodekan, tetapi tetap harus dicatat.)

Untuk gangguan neurokognitif mayor atau ringan akibat penyakit Huntington: Gunakan kode tambahan untuk menunjukkan gejala psikiatris yang bermakna secara klinis akibat penyakit Huntington (misalnya, F06.31 gangguan depresif akibat penyakit Huntington, dengan karakteristik depresif; F06.4 gangguan kecemasan akibat penyakit Huntington).

Karakteristik Diagnostik

Gangguan kognitif progresif merupakan karakteristik utama penyakit Huntington, dengan perubahan awal pada fungsi eksekutif (yaitu, kecepatan pemrosesan informasi, pengorganisasian, dan perencanaan) yang biasanya lebih menonjol dibandingkan dengan penurunan kemampuan pembelajaran dan memori. Perubahan kognitif dan perilaku yang menyertainya sering mendahului munculnya kelainan motorik khas berupa bradikinesia (yaitu, perlambatan gerakan volunter) dan korea (yaitu, gerakan menyentak yang tidak disengaja). Diagnosis pasti penyakit Huntington ditegakkan apabila terdapat kelainan motorik ekstrapiramidal yang jelas pada individu yang memiliki riwayat keluarga dengan penyakit Huntington atau hasil pemeriksaan genetik yang menunjukkan ekspansi pengulangan trinukleotida CAG pada gen HTT yang terletak di kromosom 4.

Karakteristik Penyerta

Iritabilitas, apati, kecemasan, gejala obsesif-kompulsif, depresi, dan, dalam kasus yang lebih jarang, psikosis, semuanya dapat berkaitan dengan penyakit Huntington dan sering kali mendahului onset gejala motorik.

Prevalensi

Defisit neurokognitif merupakan konsekuensi yang pada akhirnya terjadi akibat penyakit Huntington; prevalensinya di seluruh dunia diperkirakan sebesar 2,7 per 100.000 penduduk. Prevalensi penyakit Huntington di Amerika Utara, Eropa, dan Australia adalah 5,7 per 100.000 penduduk, sedangkan di Asia prevalensinya jauh lebih rendah, yaitu 0,40 per 100.000 penduduk.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Usia saat diagnosis penyakit Huntington sangat bervariasi, tetapi gejalanya paling sering diamati pada usia antara 35 dan 45 tahun. Usia saat onset memiliki korelasi terbalik dengan panjang ekspansi CAG. Penyakit Huntington juvenil (onset sebelum usia 20 tahun) lebih sering menunjukkan bradikinesia, distonia, dan rigiditas dibandingkan dengan gerakan korea yang menjadi karakteristik gangguan dengan onset pada usia dewasa. Penyakit ini berkembang secara bertahap, dengan rata-rata lama kelangsungan hidup setelah diagnosis klinis diperkirakan sekitar 10–20 tahun, meskipun individu yang terdampak dapat menunjukkan variasi yang signifikan dalam perkembangan penyakit.

Ekspresi fenotipik penyakit Huntington bervariasi berdasarkan keberadaan gejala motorik, kognitif, dan psikiatris. Kelainan psikiatris dan kognitif dapat mendahului kelainan motorik selama satu dekade atau lebih. Gejala awal yang memerlukan penanganan sering mencakup iritabilitas, kecemasan, atau suasana hati depresif. Gangguan perilaku lainnya dapat mencakup apati yang menonjol, disinhibisi, impulsivitas, dan gangguan tilikan, dengan apati yang sering menjadi semakin progresif seiring waktu. Gejala gangguan gerakan pada tahap awal dapat berupa kegelisahan motorik pada anggota gerak serta apraksia ringan (yaitu, kesulitan melakukan gerakan yang bertujuan), terutama pada tugas-tugas motorik halus. Seiring perkembangan gangguan, masalah motorik lainnya mencakup gangguan pola berjalan (ataksia) dan ketidakstabilan postural. Gangguan motorik pada akhirnya memengaruhi produksi bicara (disartria) sehingga ucapan menjadi sangat sulit dipahami, yang dapat mengakibatkan tekanan psikologis yang signifikan akibat hambatan komunikasi dalam kondisi fungsi kognitif yang relatif masih terjaga. Penyakit motorik stadium lanjut sangat memengaruhi kemampuan berjalan akibat ataksia yang progresif. Pada akhirnya, individu menjadi tidak mampu berjalan. Pada stadium akhir penyakit, gangguan motorik menghambat pengendalian gerakan saat makan dan menelan, yang biasanya menjadi faktor utama penyebab kematian akibat pneumonia aspirasi.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Genetik dan Fisiologis

Dasar genetik penyakit Huntington adalah ekspansi trinukleotida CAG yang diwariskan secara autosomal dominan dengan penetransi penuh, yang sering disebut sebagai pengulangan CAG pada gen huntingtin. Jumlah pengulangan sebanyak 40 kali atau lebih selalu berkaitan dengan penyakit Huntington, dengan jumlah pengulangan yang lebih banyak berkaitan dengan usia onset yang lebih dini. Jumlah pengulangan CAG dalam rentang 36–39 dianggap memiliki penetransi parsial, yang berarti bahwa jumlah pengulangan tersebut dapat menyebabkan atau tidak menyebabkan penyakit Huntington. Apabila penyakit Huntington terjadi pada individu dengan jumlah pengulangan dalam rentang tersebut, onsetnya lebih sering terjadi pada usia lanjut (diagnosis setelah usia 70 tahun).

Penanda Diagnostik

Pemeriksaan genetik merupakan pemeriksaan laboratorium utama untuk menentukan keberadaan penyakit Huntington, yang merupakan gangguan autosomal dominan dengan penetransi penuh. Trinukleotida CAG menunjukkan ekspansi pengulangan pada gen yang mengode protein huntingtin di kromosom 4. Diagnosis penyakit Huntington tidak ditegakkan hanya berdasarkan keberadaan ekspansi gen tersebut, tetapi baru ditegakkan setelah gejala motorik mulai bermanifestasi. Sebagian individu dengan riwayat keluarga positif meminta pemeriksaan genetik pada tahap prasimtomatik. Karakteristik penyerta juga dapat mencakup perubahan pada pencitraan saraf; kehilangan volume pada ganglia basalis, terutama nukleus kaudatus dan putamen, diketahui dapat terjadi dan berkembang seiring perjalanan penyakit. Perubahan struktural dan fungsional lainnya juga telah diamati melalui pencitraan otak, tetapi masih digunakan sebagai ukuran dalam penelitian.

Hubungan dengan Pikiran atau Perilaku Bunuh Diri

Pada penyakit Huntington, peningkatan risiko bunuh diri dibandingkan dengan populasi umum telah terdokumentasi dengan baik. Suatu tinjauan literatur dan laporan data dari penelitian observasional berskala besar menemukan bahwa bunuh diri merupakan salah satu penyebab utama kematian pada penyakit Huntington. Peningkatan risiko pikiran bunuh diri pada penyakit Huntington telah ditunjukkan pada individu yang terdiagnosis, baik sebelum maupun setelah gejala motorik penyakit Huntington bermanifestasi. Faktor risiko pikiran bunuh diri mencakup gejala depresif, kecemasan, iritabilitas, psikosis, dan apati. Hal ini menekankan pentingnya penanganan gejala depresif dan penilaian pikiran bunuh diri selama pemantauan klinis. Suatu penelitian kohort besar di Eropa terhadap individu dengan penyakit Huntington juga menemukan bahwa penyebab kematian yang paling sering adalah pneumonia (19,5%), infeksi lainnya (6,9%), dan bunuh diri (6,6%).

Konsekuensi Fungsional Gangguan Neurokognitif Mayor atau Ringan Akibat Penyakit Huntington

Pada fase prodromal penyakit dan saat diagnosis awal, penurunan fungsi pekerjaan merupakan kondisi yang paling umum, dengan sebagian besar individu melaporkan adanya penurunan kemampuan untuk menjalankan pekerjaan yang biasa mereka lakukan. Aspek emosional, perilaku, dan kognitif dari penyakit Huntington, seperti disinhibisi dan perubahan kepribadian, memiliki hubungan yang kuat dengan penurunan fungsi. Defisit kognitif yang paling berkontribusi terhadap penurunan fungsi dapat mencakup kecepatan pemrosesan informasi, kemampuan menginisiasi tindakan, dan perhatian, dibandingkan dengan gangguan memori. Mengingat onset penyakit Huntington terjadi pada usia produktif, penyakit ini dapat menimbulkan gangguan yang sangat besar terhadap kinerja di lingkungan kerja, kehidupan sosial, kehidupan keluarga, serta aspek-aspek penting dalam fungsi sehari-hari, seperti mengemudi. Seiring perkembangan penyakit, disabilitas akibat masalah seperti gangguan pola berjalan, disartria, serta perilaku impulsif atau mudah tersinggung dapat secara substansial meningkatkan tingkat gangguan dan kebutuhan perawatan sehari-hari, di luar kebutuhan perawatan yang disebabkan oleh penurunan fungsi kognitif. Gerakan korea yang berat dapat secara substansial menghambat pemberian perawatan, seperti memandikan, mengenakan pakaian, dan membantu aktivitas buang air.

Diagnosis Banding

Gangguan Mental Lainnya

Gejala awal penyakit Huntington dapat mencakup ketidakstabilan suasana hati, iritabilitas, atau perilaku kompulsif yang dapat mengarah pada dugaan gangguan mental lainnya. Namun, pemeriksaan genetik atau berkembangnya gejala motorik akan membantu membedakan keberadaan penyakit Huntington. Dalam kasus tersebut, apabila gejala suasana hati menjadi fokus perhatian klinis, gejala tersebut dapat ditunjukkan melalui diagnosis tambahan berupa gangguan depresif akibat penyakit Huntington, dengan karakteristik depresif.

Gangguan Neurokognitif Lainnya

Gejala awal penyakit Huntington, terutama gejala disfungsi eksekutif dan gangguan kecepatan psikomotor, dapat menyerupai gangguan neurokognitif (GNK) lainnya, seperti GNK vaskular mayor atau ringan.

Gangguan Gerakan Lainnya

Penyakit Huntington juga harus dibedakan dari gangguan atau kondisi lainnya yang berkaitan dengan korea, seperti penyakit Wilson, diskinesia tardif akibat obat, korea Sydenham, lupus eritematosus sistemik, atau korea senilis. Dalam kasus yang jarang terjadi, individu dapat menunjukkan perjalanan penyakit yang menyerupai penyakit Huntington, tetapi tanpa hasil pemeriksaan genetik yang positif. Kondisi ini dianggap sebagai fenokopi penyakit Huntington, yang disebabkan oleh berbagai kemungkinan faktor genetik.

Diagnostic Criteria

The criteria are met for major or mild neurocognitive disorder.
There is insidious onset and gradual progression.
There is clinically established Huntington’s disease, or risk for Huntington’s disease based on family history or genetic testing.
The neurocognitive disorder is not attributable to another medical condition and is not better explained by another mental disorder.

Coding note:

For major neurocognitive disorder due to Huntington’s disease, with behavioral disturbance, code first G10 Huntington’s disease, followed by F02.81 major neurocognitive disorder due to Huntington’s disease, with behavioral disturbance.

For major neurocognitive disorder due to Huntington’s disease, without behavioral disturbance, code first G10 Huntington’s disease, followed by F02.80 major neurocognitive disorder due to Huntington’s disease, without behavioral disturbance.

Note: The severity specifiers “mild,” “moderate,” and “severe” cannot be coded for major neurocognitive disorder but should still be recorded.

For mild neurocognitive disorder due to Huntington’s disease, code G31.84. (Note: Do not use the additional code for Huntington’s disease. “With behavioral disturbance” and “without behavioral disturbance” cannot be coded but should still be recorded.)

For major or mild neurocognitive disorder due to Huntington’s disease: Use additional code(s) to indicate clinically significant psychiatric symptoms due to Huntington’s disease (e.g., F06.31 depressive disorder due to Huntington’s disease with depressive features; F06.4 anxiety disorder due to Huntington’s disease).

Diagnostic Features

Progressive cognitive impairment is a core feature of Huntington’s disease, with early changes in executive function (i.e., processing speed, organization, and planning) typically being more prominent than decline in learning and memory. Cognitive and associated behavioral changes often precede the emergence of the typical motor abnormalities of bradykinesia (i.e., slowing of voluntary movement) and chorea (i.e., involuntary jerking movements). A diagnosis of definite Huntington’s disease is given in the presence of unequivocal, extrapyramidal motor abnormalities in an individual with either a family history of Huntington’s disease or genetic testing showing a CAG trinucleotide repeat expansion in the HTT gene, located on chromosome 4.

Associated Features

Irritability, apathy, anxiety, obsessive-compulsive symptoms, depression, and, more rarely, psychosis can all be associated with Huntington’s disease and often precede the onset of motor symptoms.

Prevalence

Neurocognitive deficits are an eventual outcome of Huntington’s disease; the worldwide prevalence is estimated to be 2.7 per 100,000. The prevalence of Huntington’s disease in North America, Europe, and Australia is 5.7 per 100,000, with a much lower prevalence of 0.40 per 100,000 in Asia.

Development and Course

The age at diagnosis of Huntington’s disease varies widely, but symptoms are most often observed between ages 35 and 45 years. Age at onset is inversely correlated with CAG expansion length. Juvenile Huntington’s disease (onset before age 20) may present more commonly with bradykinesia, dystonia, and rigidity than with the choreic movements characteristic of the adult-onset disorder. The disease is gradually progressive, with the average length of survival after clinical diagnosis estimated to be approximately 10–20 years, although affected individuals may demonstrate significant variability in disease progression.

Phenotypic expression of Huntington’s disease varies by presence of motor, cognitive, and psychiatric symptoms. Psychiatric and cognitive abnormalities can predate the motor abnormality by a decade or more. Initial symptoms requiring care often include irritability, anxiety, or depressed mood. Other behavioral disturbances may include pronounced apathy, disinhibition, impulsivity, and impaired insight, with apathy often becoming more progressive over time. Early movement symptoms may involve the appearance of fidgetiness of the extremities as well as mild apraxia (i.e., difficulty with purposeful movements), particularly with fine motor tasks. As the disorder progresses, other motor problems include impaired gait (ataxia) and postural instability. Motor impairment eventually affects speech production (dysarthria) such that the speech becomes very difficult to understand, which may result in significant distress resulting from the communication barrier in the context of comparatively intact cognition. Advanced motor disease severely affects gait with progressive ataxia. Eventually individuals become nonambulatory. End-stage motor disease impairs motor control of eating and swallowing, typically a major contributor to the death of the individual from aspiration pneumonia.

Risk and Prognostic Factors

Genetic and physiological

The genetic basis of Huntington’s disease is a fully penetrant autosomal dominant expansion of the CAG trinucleotide, often called a CAG repeat in the huntingtin gene. A repeat length of 40 or more is invariably associated with Huntington’s disease, with longer repeat lengths associated with early age at onset. A CAG repeat length in the 36–39 range is considered to be partially penetrant, which means that this length could or could not lead to Huntington’s disease. If Huntington’s disease does occur with repeat lengths in this range, it is more often associated with onset late in life (diagnosis after age 70).

Diagnostic Markers

Genetic testing is the primary laboratory test for the determination of Huntington’s disease, which is an autosomal dominant disorder with complete penetrance. The trinucleotide CAG is observed to have a repeat expansion in the gene that encodes huntingtin protein on chromosome 4. A diagnosis of Huntington’s disease is not made in the presence of the gene expansion alone, but the diagnosis is made only after motor symptoms become manifest. Some individuals with a positive family history request genetic testing in a presymptomatic stage. Associated features may also include neuroimaging changes; volume loss in the basal ganglia, particularly the caudate nucleus and putamen, is well known to occur and progresses over the course of illness. Other structural and functional changes have been observed in brain imaging but remain research measures.

Association With Suicidal Thoughts or Behavior

In Huntington’s disease, an elevated suicide risk compared with the general population has been well documented. A literature review and report of data from a large observational study found that suicide is among the leading causes of death in Huntington’s disease. The elevated risk of suicidal thoughts in Huntington’s disease has been shown in diagnosed individuals both prior to and after manifesting the motor symptoms of Huntington’s disease. Risk factors for suicidal thoughts include depressive symptoms, anxiety, irritability, psychosis, and apathy—emphasizing the importance of treating depressive symptoms and assessing suicidal thoughts during clinical monitoring. A large European cohort study of Huntington’s disease similarly found that the most frequent causes of death were pneumonia (19.5%), other infections (6.9%), and suicide (6.6%).

Functional Consequences of Major or Mild Neurocognitive Disorder Due to Huntington’s Disease

In the prodromal phase of illness and at early diagnosis, occupational decline is most common, with most individuals reporting some loss of ability to engage in their typical work. The emotional, behavioral, and cognitive aspects of Huntington’s disease, such as disinhibition and personality changes, are highly associated with functional decline. Cognitive deficits that contribute most to functional decline may include speed of processing, initiation, and attention rather than memory impairment. Given that Huntington’s disease onset occurs in productive years of life, it may have a very disruptive effect on performance in the work setting as well as social life, family life, and important aspects of daily functioning such as driving. As the disease progresses, disability from problems such as impaired gait, dysarthria, and impulsive or irritable behaviors may substantially add to the level of impairment and daily care needs, over and above the care needs attributable to cognitive decline. Severe choreic movements may substantially interfere with provision of care such as bathing, dressing, and toileting.

Differential Diagnosis

Other mental disorders

Early symptoms of Huntington’s disease may include instability of mood, irritability, or compulsive behaviors that may suggest another mental disorder. However, genetic testing or the development of motor symptoms will distinguish the presence of Huntington’s disease. In such cases, if the mood symptoms are a focus of clinical attention, they may be indicated by an additional diagnosis of depressive disorder due to Huntington’s disease, with depressive features.

Other neurocognitive disorders

The early symptoms of Huntington’s disease, particularly symptoms of executive dysfunction and impaired psychomotor speed, may resemble other neurocognitive disorders (NCDs), such as major or mild vascular NCD.

Other movement disorders

Huntington’s disease must also be differentiated from other disorders or conditions associated with chorea, such as Wilson’s disease, drug-induced tardive dyskinesia, Sydenham’s chorea, systemic lupus erythematosus, or senile chorea. Rarely, individuals may present with a course similar to that of Huntington’s disease but without positive genetic testing; this is considered to be a Huntington’s disease phenocopy that results from a variety of potential genetic factors.