F65.2 19_02

Gangguan Eksibisionistik

Exhibitionistic Disorder

DSM-5-TR 2x dibaca

Kriteria Diagnostik

Selama periode sekurang-kurangnya 6 bulan, individu mengalami gairah seksual yang berulang dan intens akibat memperlihatkan alat kelaminnya kepada seseorang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan, sebagaimana dimanifestasikan melalui fantasi, dorongan, atau perilaku.
Individu telah bertindak berdasarkan dorongan seksual tersebut terhadap seseorang yang tidak memberikan persetujuan, atau dorongan maupun fantasi seksual tersebut menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan fungsi dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

Tentukan apakah:

Mengalami gairah seksual dengan memperlihatkan alat kelamin kepada anak-anak prapubertas.

Mengalami gairah seksual dengan memperlihatkan alat kelamin kepada individu yang telah matang secara fisik.

Mengalami gairah seksual dengan memperlihatkan alat kelamin kepada anak-anak prapubertas maupun individu yang telah matang secara fisik.

Tentukan apakah:

Dalam Lingkungan Terkendali: Penentu ini terutama berlaku bagi individu yang tinggal di institusi atau lingkungan lainnya yang membatasi kesempatan untuk memperlihatkan alat kelaminnya.

Dalam Remisi Penuh: Individu tidak bertindak berdasarkan dorongan tersebut terhadap seseorang yang tidak memberikan persetujuan, serta tidak mengalami penderitaan atau gangguan fungsi dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya selama sekurang-kurangnya 5 tahun ketika berada dalam lingkungan yang tidak terkendali.

Subtipe

Subtipe gangguan eksibisionistik didasarkan pada usia atau tingkat kematangan fisik orang-orang yang tidak memberikan persetujuan, kepada siapa individu lebih memilih untuk memperlihatkan alat kelaminnya. Orang-orang yang tidak memberikan persetujuan tersebut dapat berupa anak-anak prapubertas, orang dewasa, atau keduanya. Penentu ini diharapkan dapat membantu mengarahkan perhatian yang memadai terhadap karakteristik korban dari individu dengan gangguan eksibisionistik, sehingga gangguan pedofilik yang terjadi secara bersamaan tidak terabaikan. Namun, adanya indikasi bahwa individu dengan gangguan eksibisionistik mengalami ketertarikan seksual untuk memperlihatkan alat kelaminnya kepada anak-anak tidak boleh menghalangi penegakan diagnosis gangguan pedofilik.

Penentu

Penentu “dalam remisi penuh” tidak menunjukkan apakah eksibisionisme itu sendiri masih ada atau sudah tidak ada, karena ketertarikan eksibisionistik mungkin tetap berlangsung meskipun perilaku dan penderitaan yang berkaitan dengannya telah mengalami remisi.

Karakteristik Diagnostik

Kriteria diagnostik gangguan eksibisionistik dapat diterapkan baik kepada individu yang relatif terbuka dalam mengungkapkan parafilia tersebut maupun kepada individu yang secara tegas menyangkal adanya gairah seksual akibat memperlihatkan alat kelaminnya kepada orang-orang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan, meskipun terdapat bukti objektif yang kuat yang menunjukkan sebaliknya. Apabila individu yang mengungkapkan ketertarikan tersebut juga melaporkan kesulitan psikososial akibat ketertarikan atau preferensi seksual mereka untuk memperlihatkan alat kelamin, mereka dapat didiagnosis mengalami gangguan eksibisionistik. Sebaliknya, apabila mereka menyatakan tidak mengalami penderitaan (sebagaimana ditunjukkan oleh tidak adanya kecemasan, obsesi, rasa bersalah, atau rasa malu terkait dorongan parafilik tersebut), tidak mengalami gangguan fungsi dalam bidang penting lainnya akibat ketertarikan seksual tersebut, serta riwayat yang mereka laporkan sendiri, riwayat psikiatri, atau riwayat hukum mereka menunjukkan bahwa mereka tidak bertindak berdasarkan dorongan tersebut, mereka dapat dinilai memiliki ketertarikan seksual eksibisionistik, tetapi tidak boleh didiagnosis mengalami gangguan eksibisionistik.

Contoh individu yang tidak mengungkapkan ketertarikan tersebut mencakup mereka yang telah berulang kali memperlihatkan alat kelaminnya kepada orang-orang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan pada kesempatan yang berbeda, tetapi menyangkal adanya dorongan atau fantasi mengenai perilaku seksual tersebut dan melaporkan bahwa seluruh kejadian memperlihatkan alat kelamin yang diketahui merupakan kejadian yang tidak disengaja dan tidak bersifat seksual. Individu lainnya mungkin mengakui pernah melakukan perilaku seksual yang melibatkan tindakan memperlihatkan alat kelamin, tetapi menyangkal adanya ketertarikan seksual yang signifikan atau menetap terhadap perilaku tersebut. Karena individu-individu ini menyangkal memiliki dorongan atau fantasi yang melibatkan tindakan memperlihatkan alat kelamin, mereka juga akan menyangkal mengalami penderitaan subjektif atau gangguan fungsi sosial akibat dorongan tersebut. Individu-individu ini tetap dapat didiagnosis mengalami gangguan eksibisionistik meskipun laporan subjektif mereka menyatakan sebaliknya. Perilaku eksibisionistik yang berulang merupakan bukti yang cukup untuk mendukung adanya eksibisionisme (Kriteria A) dan sekaligus menunjukkan bahwa perilaku yang dimotivasi oleh ketertarikan parafilik tersebut menyebabkan kerugian bagi orang lain (Kriteria B).

Tindakan memperlihatkan alat kelamin secara “berulang” kepada orang-orang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan dapat ditafsirkan sebagai perilaku yang melibatkan beberapa korban, masing-masing pada kesempatan yang berbeda. Persyaratan mengenai beberapa korban pada kesempatan yang berbeda ini relevan karena meningkatkan keyakinan terhadap kesimpulan klinis bahwa individu tersebut dimotivasi oleh gangguan eksibisionistik. Jumlah korban yang lebih sedikit dapat ditafsirkan memenuhi kriteria ini apabila terdapat beberapa kejadian memperlihatkan alat kelamin kepada korban yang sama atau apabila terdapat bukti pendukung mengenai ketertarikan yang kuat atau preferensi khusus untuk memperlihatkan alat kelamin kepada orang-orang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan. Perlu diperhatikan bahwa keterlibatan beberapa korban, sebagaimana dijelaskan sebelumnya, merupakan kondisi yang cukup tetapi bukan persyaratan mutlak untuk menegakkan diagnosis, karena kriteria juga dapat terpenuhi apabila individu mengakui adanya ketertarikan seksual eksibisionistik yang intens dan disertai penderitaan atau gangguan fungsi.

Prevalensi

Prevalensi dalam populasi untuk individu yang memiliki gambaran klinis yang memenuhi seluruh kriteria gangguan eksibisionistik belum diketahui, meskipun gangguan ini sangat jarang ditemukan pada perempuan. Namun, tindakan eksibisionistik bukan merupakan hal yang jarang terjadi, dan tindakan eksibisionistik tunggal yang menimbulkan gairah seksual terjadi pada perempuan dengan frekuensi hingga sekitar setengah dari frekuensinya pada laki-laki. Dalam suatu sampel survei melalui internet dan telepon di Quebec, prevalensi perilaku eksibisionistik sepanjang hidup dilaporkan sebesar 30,9% (32,6% pada laki-laki dan 29,4% pada perempuan). Karena penelitian yang sama menemukan bahwa “keinginan yang intens” dan “perilaku yang menetap” terjadi dengan frekuensi yang jauh lebih rendah (masing-masing 4,8% dan 0,8%), prevalensi gangguan eksibisionistik kemungkinan jauh lebih rendah. Sebagai contoh, suatu penelitian di Swedia menunjukkan bahwa prevalensi gangguan eksibisionistik sepanjang hidup dalam populasi umum adalah sebesar 4,1% pada laki-laki dan 2,1% pada perempuan.

Perkembangan dan Perjalanan Gangguan

Laki-laki dewasa dengan gangguan eksibisionistik sering melaporkan bahwa mereka pertama kali menyadari adanya ketertarikan seksual untuk memperlihatkan alat kelaminnya kepada orang-orang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan pada masa remaja, yaitu pada waktu yang sedikit lebih lambat dibandingkan dengan perkembangan ketertarikan seksual normatif terhadap perempuan atau laki-laki pada umumnya. Meskipun tidak terdapat persyaratan usia minimum untuk diagnosis gangguan eksibisionistik, perilaku eksibisionistik mungkin sulit dibedakan dari rasa ingin tahu seksual yang sesuai dengan perkembangan usia pada remaja. Meskipun dorongan eksibisionistik tampaknya mulai muncul pada masa remaja atau awal masa dewasa, masih sangat sedikit yang diketahui mengenai keberlanjutannya dari waktu ke waktu. Dengan atau tanpa pengobatan terhadap gangguan eksibisionistik, penderitaan subjektif (misalnya, rasa bersalah, rasa malu, frustrasi seksual yang intens, dan kesepian) atau gangguan fungsi akibat gangguan tersebut dapat berubah seiring waktu. Demikian pula, sejumlah faktor yang berpotensi memengaruhi perjalanan gangguan, seperti morbiditas psikiatri, hiperseksualitas, dan impulsivitas seksual, juga dapat mengalami perubahan. Oleh karena itu, tingkat keparahan dan perjalanan gangguan dapat bervariasi dari waktu ke waktu. Sebagaimana preferensi seksual lainnya, pertambahan usia mungkin berkaitan dengan penurunan preferensi dan perilaku seksual eksibisionistik.

Faktor Risiko dan Prognostik

Faktor Temperamental

Karena eksibisionisme merupakan prasyarat yang diperlukan untuk terjadinya gangguan eksibisionistik, faktor-faktor risiko eksibisionisme juga seharusnya meningkatkan risiko terjadinya gangguan eksibisionistik. Riwayat perilaku antisosial, gangguan kepribadian antisosial, penyalahgunaan alkohol, dan preferensi seksual pedofilik mungkin meningkatkan risiko pengulangan pelanggaran seksual pada pelaku eksibisionistik. Oleh karena itu, gangguan kepribadian antisosial, gangguan penggunaan alkohol, dan ketertarikan pedofilik dapat dianggap sebagai faktor risiko gangguan eksibisionistik pada laki-laki dengan preferensi seksual eksibisionistik.

Faktor Lingkungan

Pengalaman kekerasan seksual dan emosional pada masa kanak-kanak serta perhatian berlebihan terhadap aktivitas seksual atau hiperseksualitas telah dikemukakan sebagai faktor risiko eksibisionisme, meskipun hubungan kausalnya dengan eksibisionisme masih belum pasti dan kekhususan faktor-faktor tersebut juga belum jelas.

Diagnosis Banding

Eksibisionisme

Individu dengan eksibisionisme mengalami gairah seksual yang berulang dan intens akibat tindakan memperlihatkan alat kelaminnya kepada seseorang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan. Kecuali apabila individu bertindak berdasarkan dorongan tersebut terhadap seseorang yang tidak menyadari bahwa tindakan tersebut akan dilakukan (misalnya, memperlihatkan alat kelaminnya kepada para penumpang kereta api) atau apabila terdapat penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan fungsi dalam bidang sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya yang menyertainya, diagnosis gangguan eksibisionistik tidak dapat dibenarkan.

Episode Manik, Gangguan Neurokognitif Mayor, Gangguan Perkembangan Intelektual, Perubahan Kepribadian Akibat Kondisi Medis Lainnya, Intoksikasi Zat, dan Skizofrenia

Individu dengan gangguan neurokognitif mayor, gangguan perkembangan intelektual, perubahan kepribadian akibat kondisi medis lainnya, atau skizofrenia, maupun individu yang sedang mengalami episode manik atau intoksikasi zat, mungkin mengalami disinhibisi seksual atau gangguan kemampuan dalam membuat penilaian maupun mengendalikan impuls sehingga terlibat dalam perilaku eksibisionistik. Kecuali apabila perilaku tersebut juga terjadi di luar konteks salah satu gangguan tersebut, diagnosis gangguan eksibisionistik tidak boleh ditegakkan.

Gangguan Tingkah Laku dan Gangguan Kepribadian Antisosial

Gangguan tingkah laku pada remaja dan gangguan kepribadian antisosial ditandai oleh adanya perilaku tambahan yang melanggar norma dan bersifat antisosial. Ketertarikan seksual yang spesifik terhadap tindakan memperlihatkan alat kelamin biasanya tidak ditemukan pada gangguan-gangguan tersebut.

Komorbiditas

Komorbiditas yang diketahui pada gangguan eksibisionistik sebagian besar didasarkan pada penelitian terhadap individu (hampir seluruhnya laki-laki) yang telah dinyatakan bersalah melakukan tindakan kriminal yang melibatkan tindakan memperlihatkan alat kelamin kepada orang-orang yang tidak memberikan persetujuan. Oleh karena itu, kondisi komorbid tersebut mungkin tidak berlaku untuk seluruh individu yang memenuhi syarat untuk diagnosis gangguan eksibisionistik. Kondisi yang sering terjadi secara komorbid dengan gangguan eksibisionistik meliputi gangguan depresif, gangguan bipolar, gangguan kecemasan, dan gangguan penggunaan zat; hiperseksualitas; gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas; gangguan parafilik lainnya; serta gangguan kepribadian antisosial.

Diagnostic Criteria

Over a period of at least 6 months, recurrent and intense sexual arousal from the exposure of one’s genitals to an unsuspecting person, as manifested by fantasies, urges, or behaviors.
The individual has acted on these sexual urges with a nonconsenting person, or the sexual urges or fantasies cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

Specify whether:

Sexually aroused by exposing genitals to prepubertal children.

Sexually aroused by exposing genitals to physically mature individuals.

Sexually aroused by exposing genitals to prepubertal children and to physically mature individuals.

Specify if:

In a controlled environment: This specifier is primarily applicable to individuals living in institutional or other settings where opportunities to expose one’s genitals are restricted.

In full remission: The individual has not acted on the urges with a nonconsenting person, and there has been no distress or impairment in social, occupational, or other areas of functioning, for at least 5 years while in an uncontrolled environment.

Subtypes

The subtypes for exhibitionistic disorder are based on the age or physical maturity of the nonconsenting persons to whom the individual prefers to expose his or her genitals. The nonconsenting persons could be prepubescent children, adults, or both. This specifier should help draw adequate attention to characteristics of victims of individuals with exhibitionistic disorder to prevent co-occurring pedophilic disorder from being overlooked. However, indications that the individual with exhibitionistic disorder is sexually attracted to exposing his or her genitals to children should not preclude a diagnosis of pedophilic disorder.

Specifiers

The “in full remission” specifier does not address the continued presence or absence of exhibitionism per se, which may still be present after behaviors and distress have remitted.

Diagnostic Features

The diagnostic criteria for exhibitionistic disorder can apply both to individuals who more or less freely disclose this paraphilia and to those who categorically deny any sexual arousal from exposing their genitals to unsuspecting persons despite substantial objective evidence to the contrary. If disclosing individuals also report psychosocial difficulties because of their sexual attractions or preferences for exposing, they may be diagnosed with exhibitionistic disorder. In contrast, if they declare no distress (exemplified by absence of anxiety, obsessions, and guilt or shame about these paraphilic impulses) and are not impaired by this sexual interest in other important areas of functioning, and their self-reported, psychiatric, or legal histories indicate that they do not act on them, they could be ascertained as having exhibitionistic sexual interest but not be diagnosed with exhibitionistic disorder.

Examples of nondisclosing individuals include those who have exposed themselves repeatedly to unsuspecting persons on separate occasions but who deny any urges or fantasies about such sexual behavior and who report that known episodes of exposure were all accidental and nonsexual. Others may disclose past episodes of sexual behavior involving genital exposure but refute any significant or sustained sexual interest in such behavior. Since these individuals deny having urges or fantasies involving genital exposure, it follows that they would also deny feeling subjectively distressed or socially impaired by such impulses. Such individuals may be diagnosed with exhibitionistic disorder despite their negative self-report. Recurrent exhibitionistic behavior constitutes sufficient support for exhibitionism (Criterion A) and simultaneously demonstrates that this paraphilically motivated behavior is causing harm to others (Criterion B).

“Recurrent” genital exposure to unsuspecting others may be interpreted as requiring multiple victims, each on a separate occasion; this requirement for multiple victims on separate occasions is relevant because it increases the confidence in the clinical inference that the individual is motivated by exhibitionistic disorder. Fewer victims can be interpreted as satisfying this criterion if there were multiple occasions of exposure to the same victim, or if there is corroborating evidence of a strong or preferential interest in genital exposure to unsuspecting persons. Note that multiple victims, as suggested earlier, are a sufficient but not a necessary condition for diagnosis, as criteria may be met by an individual’s acknowledging intense exhibitionistic sexual interest with distress or impairment.

Prevalence

The population prevalence of individuals whose presentations meet the full criteria for exhibitionistic disorder is unknown, although the disorder is highly unusual in women. Exhibitionistic acts, however, are not uncommon, and single sexually arousing exhibitionistic acts occur up to half as often among women compared with men. In a Quebec Internet and phone survey sample, lifetime prevalence of exhibitionistic behaviors was reported to be 30.9% (32.6% in men, 29.4% in women). Because this same study found that an “intense desire” and “persistent behavior” occur with much less frequency (4.8% and 0.8%, respectively), the prevalence of exhibitionistic disorder is likely much lower. For example, a Swedish study suggested that the lifetime prevalence of exhibitionistic disorder in the general population was 4.1% in men and 2.1% in women.

Development and Course

Adult men with exhibitionistic disorder often report that they first became aware of sexual interest in exposing their genitals to unsuspecting persons during adolescence, at a somewhat later time than the typical development of normative sexual interest in women or men. Although there is no minimum age requirement for the diagnosis of exhibitionistic disorder, it may be difficult to differentiate exhibitionistic behaviors from age-appropriate sexual curiosity in adolescents. Whereas exhibitionistic impulses appear to emerge in adolescence or early adulthood, very little is known about persistence over time. With or without treatment of exhibitionistic disorder, the subjective distress (e.g., guilt, shame, intense sexual frustration, loneliness) or impairment from the disorder may change over time, as may a number of factors that may potentially affect the course of the disorder, such as psychiatric morbidity, hypersexuality, and sexual impulsivity. Thus, the severity and course may vary over time. As with other sexual preferences, advancing age may be associated with decreasing exhibitionistic sexual preferences and behavior.

Risk and Prognostic Factors

Temperamental

Because exhibitionism is a necessary precondition for exhibitionistic disorder, risk factors for exhibitionism should also increase the risk of exhibitionistic disorder. Antisocial history, antisocial personality disorder, alcohol misuse, and pedophilic sexual preference might increase risk of sexual recidivism in exhibitionistic offenders. Hence, antisocial personality disorder, alcohol use disorder, and pedophilic interest may be considered risk factors for exhibitionistic disorder in men with exhibitionistic sexual preferences.

Environmental

Childhood sexual and emotional abuse and sexual preoccupation/hypersexuality have been suggested as risk factors for exhibitionism, although the causal relationship to exhibitionism is uncertain and the specificity unclear.

Differential Diagnosis

Exhibitionism

Individuals with exhibitionism experience recurrent, intense sexual arousal from the act of exposing their genitals to an unsuspecting person. Unless the individual acts on these urges with an unsuspecting person (e.g., exposing his genitals to riders on a train) or unless there is accompanying clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning, a diagnosis of exhibitionistic disorder is not warranted.

Manic episode, major neurocognitive disorder, intellectual developmental disorder, personality change due to another medical condition, substance intoxication, and schizophrenia

Individuals with a major neurocognitive disorder, intellectual developmental disorder, personality change due to another medical condition, or schizophrenia, or who are in a manic episode or experiencing substance intoxication, may become sexually disinhibited or have impaired judgment or impulse control and engage in exhibitionistic behavior. Unless that behavior occurs at times other than in the context of one of these disorders, a diagnosis of exhibitionistic disorder should not be made.

Conduct disorder and antisocial personality disorder

Conduct disorder in adolescents and antisocial personality disorder would be characterized by additional norm-breaking and antisocial behaviors, and the specific sexual interest in exposing the genitals will usually be lacking.

Comorbidity

Known comorbidities in exhibitionistic disorder are largely based on research with individuals (almost all men) convicted for criminal acts involving genital exposure to nonconsenting persons. Hence, these comorbidities might not apply to all individuals who qualify for a diagnosis of exhibitionistic disorder. Conditions that occur comorbidly with exhibitionistic disorder at high rates include depressive, bipolar, anxiety, and substance use disorders; hypersexuality; attention-deficit/hyperactivity disorder; other paraphilic disorders; and antisocial personality disorder.